Daniel Jurich, Michelle Daniel, Karen E Hauer, Christine Seibert, Latha Chandran, Arnyce R. Pock, Sara B. Fazio, Amy Fleming & Sally A. Santen (2020) Does Delaying the United States Medical Licensing Examination Step 1 to after Clerkships Affect Student Performance on Clerkship Subject Examinations?, Teaching and Learning in Medicine, DOI: 10.1080/10401334.2020.1860063
現象
学校は米国医師免許試験（USMLE）のステップ 1 の最適な時期を検討している。コア・クラークシップの後にステップ1を移動させる２つの主な理由は、臨床の場でより深く、より統合的な基礎科学の学習を促進することと、ステップ1の臨床的な焦点がますます高まることに備えて学生をよりよく準備することである。コア・クラークシップの後にステップ1を配置することは、国家的な主要評価の機会を活用して学習を促進し、学生が臨床の場で基礎科学の知識を深めることを奨励することになる。これまでの研究では、臨床実習の後にステップ1を配置した場合、ステップ1のスコアがわずかに上昇し、不合格率が低下し、ステップ2の臨床知識のスコアも同様に上昇することが実証されている。ステップ1を移行したいくつかの学校では、臨床科目試験（CSE）の成績の低下が報告されている。これは、クラークシップ前のカリキュラムが短縮されたこと、知識統合のためのステップ1の学習期間がなかったこと、またはCSEを受ける前に国家試験タイプの問題に触れる機会が少なかったことなどが原因と考えられる。この多施設共同研究では、CSEの学生の成績が，コア・クラークシップ後にステップ1が移行したことによって影響を受けるかどうかを判断することを目的とした。
アプローチ
2012年から2016年の間にコア・クラークシップ後にステップ1に移行した8校の学生のCSEスコアをpre-postの形式で分析した。階層的線形モデルを用いて、カリキュラムがCSEの成績に及ぼす影響を定量化した。追加分析では、クラークシップの順番が臨床科目試験の成績に影響を与えたかどうか、カリキュラム変更の前後で、カリキュラム変更によって最低パーセンタイル（全国の5パーセンタイル以下と定義される）の得点を取る学生が増えたかどうかを調べた。
所見
ステップ 1 をクラークシップ後に移行した後、これらの 8 校は 4 つの CSE（内科、脳神経科、小児科、外科）の成績が統計的に有意に低下したが、産科・婦人科と精神科の成績は低下しなかった。ステップ 1 の変更前と変更後の 3 年間の成績を比較すると、すべてのクラーク シップで 0.3～-2.0 ポイントの差があり、平均差は-1.1 ポイントであった。クラークシップ中のCSE の成績は、早い時期に受験した場合にカリキュラム変更の影響をより強く受けており、その差はその後の試験で徐々に消えていった。内科と脳神経科では、臨床年度の早い時期に履修した場合、カリキュラムグループ間の平均差が最も大きかった。最後に、臨床科目試験のうち4つの試験（内科、脳神経科、小児科、精神科）において、クラークシップ後にステップ1を受けたコホートでは、全国の5パーセンタイル以下の得点を取る可能性がわずかに高かった。
洞察
コア・クラークシップ後にステップ1を移行することが、CSEのスコアに与えた影響は全体的に小さく、クラークシップの初期の試験ではスコアが低下し、5パーセンタイル以下の学生の数が増加した。成績の差がクラークシップの成績に与える影響は軽微であるが、全体としては教育的に意味のある影響の大きさではないと考えられる。学校は、クラークシップの段階でCSEのパフォーマンスとステップ1の準備に対処するために、様々な緩和戦略を使用することができる。
感想
試験をどのタイミングで受けるかが，研究テーマになること自体が自分にとって目新しかった．結局はUSMEL Step 1をいつ受けても，学校の成績はそこまで変わらない，ということか．
