62歳男性：無痛性黄疸、低ナトリウム血症(Mayo Residents' Clinic)

2013年６月のMayo Clinic Proceedingsより、Residents' Clinicです。


患者：62歳男性
主訴：１週間の進行性黄疸、倦怠感
　　　  腹痛、嘔気嘔吐、下痢便秘、発熱はなし。尿の色が濃い。

既往歴：糖尿病、脂質異常症
内服薬：プラバスタチン、インスリン、ナプロキセン頓用
　　　　　一週間前まで蜂窩織炎に対しＳＴ合剤２週間内服

診察：状態落ち着いている。黄疸あり。腹部圧痛や肝脾腫はない。肝硬変の徴候なし。

検査：T.Bil 25.8mg/dl, D.Bil 18.9mg/dl, ALP 1515U/l, ALT 425U/l, AST 211U/l
        plt, alb, PT, APTTは正常。
　　　 HAV, HBV, HCV, 抗平滑筋抗体、抗ミトコンドリア抗体は陰性

腹部エコー：肝実質エコー不整。胆管拡張、腹水、胆嚢壁肥厚、腫瘤はない。


ＳＴ合剤は肝障害を起こしうる。これが最も怪しい。
Drug-induced hepatic injury(DILI)が第一の鑑別疾患となる。


血液検査：Na 114, Osm 290, BUN 9, Cre 0.6, Glu 260
尿検査：Osm 564, Na 66, Cre 36
体液過剰・減少所見はない。

低ナトリウム血症の原因は何であろうか。
血清浸透圧が290と正常てある。いわゆる本当の低ナトリウム血症であればOsm↓のはず。
脂質の異常高値による偽性低ナトリウム血症を疑う。

測定してみると、T.Chol 1663, TG 584であった。これもDILI(胆道系障害パターン)によるものであろう。
慌てて治療をする必要はない。


DILIには肝細胞が障害されるパターンと、胆道系が障害されるパターンがある。
後者の方が慢性肝障害に進展する可能性が高い。

尿路閉塞について

膀胱がんや前立腺肥大による尿路閉塞によく出会うので、まとめてみました。

参照：UpToDate Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis


・疼痛、尿量変化、高血圧、血尿のうち１つ以上の症状がみられることが多い。

・疼痛は急性発症であっても見られないことが多い。
・疼痛があれば、膀胱拡張、感染、結石や腫瘍を考える。
・水腎症に疼痛が見られる場合、結石、乳頭壊死、感染が併発している可能性が高い。

・尿量減少は、片側の尿管閉塞ではおこらない。尿道閉塞では完全な無尿となることは少なく、大抵は乏尿となる。
・部分的な尿路閉塞により、尿細管障害が起こり、尿量増加が起こることがある。
・ゆえに尿量が正常であっても尿路閉塞を否定できない。

・急性発症の片側尿路閉塞では、病側の腎でレニン分泌が亢進することにより、レニン‐アンギオテンシン‐アルドステロン系を介して高血圧を招くことがある。また、両側尿路閉塞や残腎の閉塞では、体液量過剰による高血圧が起こりうる。

・血液検査では、腎後性腎不全による血清クレアチニン値上昇が重症例でみられることがある。
・尿路閉塞を除外できる尿検査結果はないが、肉眼的血尿は悪性腫瘍や結石の存在を示唆する。
・慢性閉塞例で、高カリウム性の遠位尿細管性アシドーシスを呈することがしばしばある。

・水腎症の存在が常に尿路閉塞を意味するわけではない。尿崩症などで多尿になると、時に大きな水腎症を呈することがある。妊娠も軽度～中程度の水腎症を起こす原因となりうる。

・尿路閉塞を解消した後の経過は、閉塞の程度と期間によって異なる。尿管の完全閉塞では、一週間以内だとGFRは完全に回復することが多いが、12週以上経過しているとGFRはほとんど回復しない。部分閉塞の場合、予後予測は困難である。

shock liverについて

shock liverに出会う機会があったので、UpToDateで調べてみました。
Ischemic hepatitis, hepatic infarction, and ischemic cholangiopathy


shock liverは虚血性肝炎とも言います。
名前に反して、shock liverの半数はショック状態ではありません。

肝臓への血流が急速に減少することで、AST・ALTが著明に高値になります(1000IU/lを超えることも)が、肝臓の症状は通常見られません。LDHも著明に上昇します。
原因は、低血圧(ショック状態)の他に、肝局所の血流低下、重症呼吸不全、低酸素血症、閉塞性睡眠時無呼吸、急性下肢虚血などでも起こります。

鑑別は、ウイルス性肝炎、薬剤性肝障害です。
鑑別のポイントは以下の通りです。

・ウイルス性肝炎ではLDKが早期に急激に上昇することはあまりない。
・発症早期でALT/LDHが1.5以下であれば、ウイルス性肝炎よりshock liverが疑わしい。
・AST・ALTが上昇後急激に下がれば、shock liverが疑わしい。
・腎障害の急激な進行があればshock liverが疑わしい。

予後は、結構状態が改善すれば良好です。
肝の基礎疾患がある患者さんでなりやすいみたいです。

ITPについて

ITPについて、Washington manualで勉強しました。

Washington Manualでは、Idiopathic thrombocytopeniaではなくて
Immune thrombocytopeniaとなっていました。


原因により、primary ITP, secondary ITP, Drug-dependent ITPと大別されます。
secondary ITPの原因としては、SLE、APA(抗リン脂質抗体症候群)、HIV、HCV、H.pylori、リンパ増殖性疾患があります。
Drug-dependent ITPの原因薬剤は、抗菌薬、抗てんかん薬、鎮痛薬、利尿薬など、多岐にわたります。

検査は、Secondaryの原因検索には有効ですが、ITP自体について有用な検査はありません。
抗血小板抗体は有用でないとのことです(Am J Hematol 2005;78:193)。


primary ITPを治療するかどうかは、血小板減少の程度と出血のリスクにより決定します。

まずはプレドニンから開始(1mg/kg/d p.o. ×21日)
反応が乏しい、または活動性出血があれば、IVIｇ(1g/kg)も併用します。
Rh-ならWinRho(抗D抗体)を使うこともあるみたいです。赤血球を凝集させて脾臓機能を落とすのだとか。びっくり。副作用多いみたいです。

プレドニンで全然よくならない、または減量しようと思ったらぶり返す場合(refractory ITP)は、
とりあえず血小板３万以上を保つようにして、治療による害を最小限にするようにします。
refractory ITPの2/3は脾摘により改善します。
脾摘をしない場合、または脾摘してもダメな場合は、いろいろ薬剤を組み合わせるみたいです。

血小板減少、特に偶発的に見つかった場合について

血小板減少はもちろん出血のリスクになりますが、
ときに血小板減少と血栓が併発することがあります。

UpToDateで調べてみました。
Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia

驚いたことに、血小板数と出血リスクの関係は判然としていないようです。
ITP患者での血小板数と出血イベントの関係を示したグラフがこちら。

これをみると、重篤な出血イベントは血小板数10万以下で多いですが

血小板数だけで出血イベントの予測はできないみたいです。

・同一の患者で、以前出血イベントが起こったときの血小板数

・粘膜などでの紫斑の存在

が出血を予測する因子となります。

たとえ原因疾患が同じでも、患者により出血を起こす血小板数は違うそうです。

むしろ、血小板の機能がどうかが大事です。

一方、血小板減少と血栓を同時に起こす疾患は以下の通りです。

・ヘパリン依存性血小板減少症

・抗リン脂質抗体症候群

・DIC

・TTP/HUS

・発作性夜間ヘモグロビン尿症(PNH)

血小板減少、特にisolatede thrombocytopeniaの原因ですが、
上記の他には
慢性肝障害／脾機能亢進、先天性血小板異常、感染(ウイルス、敗血症、マラリアなど)、薬剤、アルコール(栄養欠乏、骨髄抑制、肝臓障害などによる)、悪性腫瘍、栄養欠乏(ビタミンB、銅など)
などがあります。

骨髄で異常がなかったisolated thrombocytopeniaの半数に肝硬変があり、
そのうちNASH(非アルコール性肝硬変)によるものが最も多いそうです。


偶発的に発見された無症状の血小板減少(10万～15万)の原因疾患は
ITP、肝障害、HIV感染、骨髄異形成症候群、時に先天性疾患となります。
ITPが疑われる場合は、HIVとHCVの検査をしましょうとあります。
抗血小板抗体の検査は不要です。
６ヶ月の経過観察で11%は正常化し、88%は特に何もなく経過します。
５年の経過観察で、64%の患者が特に何もなく経過する(PLoS Med. 2006;3(3):e24)ので、
何か疑わしい徴候などがなければ、診断に躍起になる必要はないかもしれません。
発熱、肝脾腫、神経学的所見、リンパ節腫大、血栓があれば注意です。

69歳男性：繰り返す意識混濁と発熱(Mayo residents' Clinic)

Mayo Clinic ProceedingsのResidents' Clinicです。
2013年4月の記事を読みました。
69-Year-Old Man With Recurrent Episodes of Confusion and Diaphoresis


69歳男性　繰り返す意識混濁と発汗

２年前より、発汗、動悸、意識混濁、発語不明瞭のエピソードが時々出現した。
食事摂取により症状寛解するため、食事摂取量増え体重2.7kg増加した。
有症状時の血糖は47mg/dl。
既往歴：高血圧、前立腺肥大、甲状腺機能低下症
家族歴：兄弟が２型糖尿病
現症：発熱なし、呼吸苦なし、脈拍75bpm、血圧130/85mmHg、BMI 28

Whippleの三徴が見られていますね。
①低血糖症状、②有症状時の低血糖、③血糖上昇で症状改善

原因がインスリンによるものなのかどうかをまず鑑別します。
インスリン243uIU/ml、Cペプチド2.8ug/ml、プロインスリン690pmol/l
というわけで内因性のインスリン依存性低血糖となります。
この場合、インスリノーマが最多の原因なので、CTを撮ったところ、正常とのことでした。

この場合の鑑別は、インスリン自己免疫症候群となります。
インスリン自己抗体が0.93nmol/lと高値のため、確定です。
３～６か月で自然軽快することが多い疾患です。
頻回少量の食事とαGI阻害薬(食後高血糖を防ぐ、ただ下痢など副作用強くであまり使えない）が治療の選択肢となります。
治療抵抗性ではステロイド、血漿交換の適応となります。

非入院患者の低血糖発作では、薬剤性とインスリノーマが２大鑑別です。
インスリン自己免疫症候群は、日本で多い疾患です。
自己免疫疾患、血液疾患、薬剤(抗甲状腺薬、カプトプリル、ヒドララジン、ペニシラミン)と合併することが多いです。

31歳女性：脱毛症(Mayo Residents' Clinic)

毎週Mayo Clinic ProceedingsのResidents' Clinicを読んでいるのですが
なかなかブログにまとめる時間が取れていません。

というわけで久しぶりにまとめてみます。

31-Year-Old Woman With Alopecia


31歳女性
主訴：びまん性の脱毛

現病歴：３か月前に気付いた。それから、髪の1/3くらいが減ってきた。
新しいシャンプーは使っていない。部分的な脱毛ではない。
体重減少なし、ストレスなし、大きな既往歴なし。
頭部視診ではシラミ、疥癬なし、外傷なし、抜毛症なし
食欲低下、体重減少、軽度倦怠感はあり
フケ用シャンプーを使ったが効果なし

既往歴：肥満、リンパ浮腫、全般性不安障害、パニック発作、偏頭痛、喘息
薬剤歴：アルブテロール吸入　アミトリプチン　ガバペンチン　ナラトリプタン　オンダンセトロン　ベラパミル、ブプロピオン
家族歴：姉妹に甲状腺疾患に関連する脱毛症

身体診察：非瘢痕性びまん性脱毛。紅斑なし、落屑なし、髪の太さの異常なし。
膿瘍、創傷なし。眉毛、まつ毛、体毛は異常なし。リンパ節腫脹なし、甲状腺異常なし。多毛・痤瘡なし。


脱毛は瘢痕性か非瘢痕性かに分けられる。圧倒的に非瘢痕性が多い。
瘢痕性脱毛の原因は腫瘍、水疱、放射線、薬品、苔癬など。

非瘢痕性びまん性脱毛の原因は、薬剤・甲状腺・男性型・栄養障害and/or心理的ストレスである。
薬剤歴では、ガバペンチンは脱毛を引き起こしうる。
甲状腺は、可逆性な脱毛を引き起こすので有名。(眉毛が抜けるのは知ってたけど…)
頭髪が全般的に薄くなる。治療すると良くなる。
男性型脱毛は生涯にわたり女性の半数に影響を与えうる。
栄養障害による脱毛は、鉄、亜鉛、ビオチン、L-リシンの欠乏で起こる。


甲状腺の検査では異常なし。
追加の病歴聴取にて、月経がここ最近かなり重いことが判明。

鉄欠乏も脱毛を引き起こす。
検査をするとフェリチン低値。
ということで鉄欠乏によるTelogen effluvium（休止期脱毛症）と診断。

休止期脱毛症はびまん性脱毛症でもっともよくある原因。
何か大きなストレス(体重減少、妊娠、大きな病気、精神的なもの)をきっかけとして、
そのきっかけの約３か月後から始まる。
自然に治る疾患ではあるが、原因を取り除くことで治療可能である。

非HIV患者のニューモシスティス肺炎の画像所見

画像読影で悩むことがあったので調べてみました。

Internal Medicine 47(10), 915-923, 2008によると、
関節リウマチ患者のニューモシスティス肺炎では
diffuse homogeneous GGO with sharp demarcation by interlobular septa (type A GGO)
diffuse, homogeneous or nonhomogeneous GGO without interlobular septal boundaries (type B GGO)
この２つのGGO(Ground Glass Opacity: すりガラス状陰影)が半数ずつ見られたということです。

HIVによるニューモシスティス肺炎ではType B GGOが多いので、
非HIVでは少し違う画像を呈するということですね。

ともなく、免疫不全状態が疑わしい人にGGOをみたら
ニューモシスティス肺炎を考えよ、ということで良いのかと思います。

ヘパリン依存性血小板減少症

ヘパリン投与後に、血小板が下がり、かつ血栓傾向になることがあります。
Heparin Induced ThrombocytopeniaでHITと略されます。
概念自体は知っているのですが、普段意識していないと鑑別に上がってこないため、纏めてみます。

頻度は0.1～1%程度。低分子ヘパリンはリスクが低く、TKRなど整形手術や心臓手術を受けた人でリスクが上がります。

診断として有名なのが4Tスコアリング
６～８点：可能性高い　４～５点：可能性そこそこ　0～３点：可能性低い　となります。

①Thromnocytopenia(血小板減少)
30%以下/最低値1万以下：０点
30%-50%/最低値1-1.9万：１点
50%以上/最低値2万以上：２点

②Timing
これまで使用歴がなく、投与後4日以内：０点
投与後14日以上経過、または31-100日の使用歴があり投与後１日以内：１点
投与後5-14日、または使用歴があり投与後１日以内：２点

③Thrombotic event
なし：０点
血栓の再発または進行、紅斑出現、血栓疑い：１点
血栓が新しく出現、皮膚壊死、ボーラス後の急性反応：２点

④oTher
他の原因がある：０点
他の原因があるかもしれない：１点
他の原因がない：２点

以上からわかるように、発症時期は投与後5-14日が多いですが、
投与後すぐになることもある(特に使用歴あれば)し、ヘパリンをやめてからなることもあります。

治療はヘパリン中止にくわえ、アルガトロバン投与→血小板が落ち着けばワーファリン併用→全身症状が治まればワーファリン単独です。
血栓のないHITなら治療期間は1週間、血栓のあるHITなら3ヶ月です。


しっかり鑑別を挙げて(TTP/HUS, DIC, septis，APLなど)しっかり治療しましょう。


参考文献：The Washington Manual of Medical Therapeutics 34th edition

帯状疱疹／甲状腺機能低下症／院内感染／胸水のドレナージ

日頃の貯まった疑問をさっくり解決しましょうのコーナー。

・口腔内帯状疱疹
専攻医の先生が外来で、片側の顔面疼痛を主訴に来院した方を診察して、
歯肉にこんな皮疹があったので帯状疱疹と診断したとのことでした。
へー、こんな感じになるんですね。
こちらより引用

・帯状疱疹による脳卒中

そういや顔面の帯状疱疹って大脳の動脈炎をおこして脳卒中になることがあるってどこかで聞いたことがあるなと思い調べてみました。

UpToDateのStroke caused by varicella zoster virusでは以下の通り。

虚血性脳梗塞だけでなく、様々な病変を撮りうるとのことです。

巨細胞性動脈炎みたいに側頭動脈を侵して失明に至らせることもあります。

2/3の患者さんで脳脊髄液中単球増加します。確定診断は髄液PCR。

典型的には白質と灰白質の境界に病変がでます。

・橋本病で甲状腺結節が見られる場合

殆どが良性の結節だそうですが、乳頭がんの合併が多いという研究があるので

特に単結節の場合は注意すべきかもです。

こちらのブログを参照してください。

・甲状腺機能低下症で難聴が起こる？

こちらの論文に日本での症例報告があります。

おそらく神経障害が起こるためであろうということになっています。

甲状腺機能低下症を診断するスコアとしてBillewicz scoreがありますが、

疑えば採血すればいいと思うので、そんなに頼らなくてもいいと私は思います。

スコアの項目はしっかり覚えておきましょう。難聴もしっかり入っています。

・CRBSI

紹介状に記載があって、何コレ？と思って調べたら

カテーテル関連血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection)のことでした。

ちなみに人工呼吸器関連肺炎はVAP(Ventilator Associated Pneumonia)です。

カテーテル関連尿路感染はCRUTI (catheter related urinary tract infection)です。

・胸水をドレナージする適応

分かりやすいのはpH<7.2です。リトマス紙さえあれば判別できます。

くわしくはこちらのブログが分かりやすいです。

膵炎について

膵炎は、お腹が痛いけど、腹部所見があまりないことが多いです。
痛みの部位も上腹部だけというわけにはいかないのが難しいところです。

「胆と膵 Vol.35 膵炎大全」をざっと読んだので、気になったところをまとめておきます。


治療は絶食＋輸液。重症度判定を繰り返し行って、重症と判断したら高次医療機関に転送です。

判定で必要なのは、バイタルサイン、血液ガス、血算、BUN/Cre、LDH、Ca、CRPです。
検査項目だけは暗記しておいた方があわてなくていいなという実感です。

輸液量は平均血圧65mmHg以上、尿量0.5ml/kg/h以上を目標にします。
普通だと、初日に4000ml位入れて、二日目から1500～2000mlに減らします。

実は重症でも48～72時間以内に経腸栄養を始めたほうがいいみたいです。

ここら辺のチェック項目をまとめてあるのがpancreatitis bundlesです。わかりやすいです。
(下図は難病総合センターより引用)

原因は、アルコールと胆石が二大巨塔です。
他には、ERCP後、薬剤性(コデインなど)、膵腫瘍(膵炎合併のIPMNは悪性のリスクあり)、自己免疫性などがあります。
高脂血症、高カルシウム、ウイルス(ムンプスやアデノなど)、外傷なんかも原因となります。
マニアックなところでは、虚血性膵炎、Groove膵炎、Hemosuccus pancreaticusというものもあるみたいです。
流石に日本で嚢胞性線維症をみる機会は少ないと思います。


繰り返す上腹部痛→最近痛みがないと思ったら糖尿病、脂肪便が出現→膵機能荒廃という経過をとるのが慢性膵炎です。
早期発見のために内視鏡エコーが有用なのだとか。
「繰り返す上腹部痛」というキーワードでうまく鑑別に挙げられるかが大事ですね。


※Groove膵炎
非常にざっくりいえば「膵頭部に限局する膵炎」のこと。
アルコール多飲してBrunner腺が過形成してしまうことによる生じるとのこと。
画像はこちらが分かりやすいです。
膵頭部癌との鑑別が大事かつ難しいらしいです。

※Hemosuccus pancreaticus
血液が膵管を通りVater乳頭から出血する病態。慢性膵炎を背景とする。死亡率が高い。
内視鏡で出血があれば確定だが見られないことが多い。
動脈→膵仮性嚢胞→主膵管、膵仮性膿疱壁から出血→主膵管、膵周囲の動脈瘤→主膵管といった経路がある。
症状は消化管出血(7割程度、間欠的が多い)、心窩部痛(時に)、膵炎症状(時に)
（以前、「クリニカル・リーズニング・ラーニング」でこの疾患について読んだ記憶があります。索引には載っていませんでしたが。）