不勉強な医者は不適切な処方が多い。

Vandergrift JL, Weng W, Gray BM. The association between physician knowledge and inappropriate medications for older populations. J Am Geriatr Soc. 2021 Aug 30. doi: 10.1111/jgs.17413. Epub ahead of print. PMID: 34459494.

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.17413?af=R

「不勉強な医師は、不適切な処方をしているのでは？」という、身もふたもないというか、何とも残酷なResearch Questionです。

横断研究です。8196人の一般内科医の内科資格医師試験の点数と、各医師が66歳以上のメディケア受給患者に不適切な処方をしているかどうかを関連付けています。

処方が不適切かどうかは、Beers Criteriaに基づいています。ポリファーマシーの文脈で、PIM(Potentially Inappropriate Medication)と呼ばれるものですね。

結果としては、試験の点数が低い（下位1/4）医師は、高い（上位1/4）医師と比べて、不適切な処方が8.6％（95％CI：-12.7～-4.5）多かったとのことです。適切な代替薬の処方は4.7％（1.7～7.6）低かったです。

というわけで、患者に有害な医療をしないよう、日々勉強しましょう、という結果でした。

アルコール使用障害のチェックリストをプライマリケアで使う

Hallgren KA, Matson TE, Oliver M, Witkiewitz K, Bobb JF, Lee AK, Caldeiro RM, Kivlahan D, Bradley KA. Practical Assessment of Alcohol Use Disorder in Routine Primary Care: Performance of an Alcohol Symptom Checklist. J Gen Intern Med. 2021 Aug 16. doi: 10.1007/s11606-021-07038-3. Epub ahead of print. PMID: 34398395.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-021-07038-3

背景

アルコール使用障害（AUD）は、プライマリ・ケアの現場では十分に認識されておらず、治療も十分に行われていない。アルコール症状チェックリストは、患者と医療従事者がAUD関連のケアについて話し合う際に役立つ。しかし、アルコール症状チェックリストが日常診療で使用され、電子カルテ（EHR）に記録された場合の性能は、まだ評価されていない。

目的

日常的なプライマリーケアにおけるアルコール症状チェックリストの心理学的性能を評価すること。

デザイン

項目反応理論（IRT）および項目機能差分析を用いて，年齢，性別，人種，民族を超えた測定の一貫性を評価した横断的研究。

対象者

2015年10月から2020年2月の間に、Kaiser Permanente Washington Healthcare Systemのプライマリーケアを受診し、アルコール使用障害識別テスト消費スクリーニング尺度（AUDIT-C≧7）で高リスク飲酒を報告し、その後アルコール症状チェックリストを記入した患者。

主な測定方法

精神疾患の診断・統計マニュアル第5版（DSM-5）で定義されたAUD基準を評価する11項目のアルコール症状チェックリストを、患者が日常診療中に記入し、EHRに記録した。

主な結果

高リスク飲酒のスクリーニングで陽性と判定され、アルコール症状チェックリストを記入した患者11,464名（平均年齢43.6歳、女性30.5％）のうち、54.1％がDSM-5のAUD基準（AUD診断の閾値）を2つ以上報告していた。IRT分析により、チェックリストの項目は、AUDの重症度を一次元的に連続して測定することが示された。項目の機能差は、いくつかの人口統計学的サブグループで観察されたが、AUDの重症度の正確な測定にはほとんど影響しなかった。項目の機能差に起因する人口統計学的サブグループ間の差は、全症状数の0.42ポイント（可能な範囲は0～11）を超えることはなかった。

結論

日常診療で使用されるアルコール症状チェックリストは、現在のAUDの定義と一貫してAUDの重症度を判別し、年齢、性別、人種、民族を問わず公平に機能した。症状チェックリストを日常診療に組み込むことは、AUDの診断と管理に関する臨床的意思決定に役立つ可能性がある。

感想

プライマリケアの現場でチェックリストが十分に機能するかを評価した研究で、家庭医としてとても価値が高い論文だと思います。

プライマリケアでのCOPD予後予測

 Alameda C, Matía ÁC, Casado V. Predictors for mortality due to acute exacerbation of COPD in primary care: Derivation of a clinical prediction rule in a multicentre cohort study. Eur J Gen Pract. 2021 Dec;27(1):211-220. doi: 10.1080/13814788.2021.1959547. PMID: 34355618; PMCID: PMC8354163.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2021.1959547?af=R

背景

プライマリケア（PC）で、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪（AECOPD）の80％が治療されていると言われている。しかし、GPがこれらの患者について意思決定を行う際に役立つ、PCで使用するための予測モデルは導き出されておらず、検証もされていない。

目的

PCの最終受診日から30日後のあらゆる原因による死亡率の臨床予測ルールを導き出すこと。

方法

2013年12月から2014年11月にかけて、スペインの148の医療機関でAECOPDの治療を受けた40歳以上の人を対象にコホート研究を行った。患者の人口統計学的変数、過去の病歴、徴候、症状を記録し、ロジスティック回帰モデルを導き出した。

結果

解析には、1,696例のAECOPDが含まれ、17例（1％）が追跡調査中に死亡した。過去12ヵ月間の増悪、年齢、心拍数に基づいて、臨床予測ルールが導き出され、ROC曲線下面積は0.792（95％信頼区間、0.692-0.891）で、良好なキャリブレーションが得られた。

結論

このルールは，患者をリスクの高い3つのカテゴリーに分類し，低リスクの患者はPCで管理し，高リスクの患者は病院に紹介し，中リスクの患者は他の基準を考慮して意思決定を行うという，カテゴリーごとに異なる行動を医師に提案するものである。これらの結果は、複雑なデバイスを使用せずに、AECOPDによる死亡リスクを正確に推定することが可能であることを示唆しています。この予測ルールが臨床現場で使用されるようになるには、外部検証と影響評価に関する今後の研究が必要である。

感想

スコアリングはめちゃ簡単。

EXAGGERATEスコア（EXacerbations suffered in the last 12 months of age, the AGE, and the heart RATE)

①過去12か月の増悪回数：1回あたり1点。

②年齢：75歳以上で1点

③心拍数：100回以上で1点

低リスク：0-1点、中リスク：2-3点、高リスク：4点以上と分類

低リスクならプライマリケアで管理、高リスクなら病院に紹介、という推奨。

プライマリケアセッティングで作成されたスコアリングなので使いやすそうです。

外的妥当性の検証はまだなので注意が必要です。日本での妥当性を確認したいですね。

実習生は受け入れ現場に価値をもたらすのか

Kemp C, van Herwerden L, Molloy E, Kleve S, Brimblecombe J, Reidlinger D, Palermo C. How do students offer value to organisations through work integrated learning? A qualitative study using Social Exchange Theory. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Aug;26(3):1075-1093. doi: 10.1007/s10459-021-10038-x. Epub 2021 Feb 27. PMID: 33641049.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10459-021-10038-x

仕事を通じた学習は、医療専門家を実践に向けて準備する際の一般的な特徴である。職場統合学習や職場基盤型配置に関する現在の理解は、学生を配置された組織に相互に利益を提供する者ではなく、経験の消費者であることに焦点を当てている。学生が組織に価値を提供する方法をより細やかに理解することで、職場での学習に新たな機会とさらなる力を提供することができるかもしれない。本研究では、社会的交換理論Social Exchange Theoryを用いて、学生が配属された組織にとって、職場統合型学習の経験がどのような価値と利益をもたらすかを探った。

焦点を当てたのは、オーストラリアの大規模大学で栄養学の学生が行った人口保健の実習である。解釈学的なアプローチを採用し、実習教育者とのインタビューと、学生が実習中に作成した成果物の文書分析を行った。対象となる実習教育者20名のうち17名にインタビューを行い、インタビューデータはテーマ別フレームワーク分析を用いてコーディングされた。これらのデータは、評価の一部として完成した学生の学術的ポスターの文書分析によって裏付けられ、社会的交換理論によって解釈されたテーマを生み出した。

その結果、以下の3つのテーマが明らかになった。(1）学生は組織の能力を高める（2）利益は計画と監督の時間的コストを上回る、（3）学生の貢献を明確に評価することで信頼を築き、双方向の利益をさらに高めることができる。この結果は、学生の配属が組織に価値をもたらすことを示唆している。このような利益の互恵性は、学生を含めた大学と地域の連携に関わるすべての関係者に伝えられるべきである。社会的交換理論は、本研究で得られた知見を他の学生の仕事と統合した学習環境に適用することを可能にする細やかな知見を研究者にもたらした。

感想

非常に興味深い。学生配属を職場にとって価値を追加するものと捉えていますが、本当にその通りだと思います。

低価値ながん検診

 Gerend MA, Bradbury R, Harman JS, Rust G. Characteristics Associated with Low-Value Cancer Screening Among Office-Based Physician Visits by Older Adults in the USA. J Gen Intern Med. 2021 Aug 11. doi: 10.1007/s11606-021-07072-1. Epub ahead of print. PMID: 34379279.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-021-07072-1

背景

一定の年齢を超えると、がん検診は高齢者に不必要な有害性をもたらし、有益性は限られ、医療資源の非効率的な使用となる可能性がある。

目的

USPSTFが設定した、がん検診を定期的に行うべきでない年齢の基準を超える高齢者における子宮頸がん、乳がん、大腸がんの検診の頻度を推定し、価値の低いがん検診に関連する医師および患者の要因を明らかにすること。

デザイン

米国の診療所医師の診察を対象とした全国代表的な確率サンプルであるNational Ambulatory Medical Care Surveyの横断的データ（2011～2016年）をプールした観察研究。

対象者

子宮頸がん検診と乳がん検診の分析は、それぞれ65歳以上の女性（N=37,818）と75歳以上の女性（N=19,451）の受診に限定した。大腸がん検診の分析は、75歳以上の患者の受診に限定した（N=31,543）。

主な測定

USPSTFの年齢基準を用いて低価値と分類されるがん検診

主な結果

2011年から2016年の間に、潜在的に価値の低いパップスメア、マンモグラフィ、および大腸内視鏡/シグモイドスコープが、それぞれ推定で年間509、507、273,000件行われていた。価値の低い子宮頸がん検診は、年齢の高い患者の受診では（若い患者とくらべ）発生しにくかった。非ヒスパニック系白人、非ヒスパニック系黒人、ヒスパニック系以外の人種・民族の女性の受診では、非ヒスパニック系白人女性の受診と比較して、低価値な子宮頸がん検診および乳がん検診の実施率が低かった。産婦人科医は、家庭医やGPと比較して、価値の低いパップスメアやマンモグラムを行う傾向があった。

結論

米国では、ガイドラインの基準を超えた年齢での子宮頸がん、乳がん、大腸がんの検診が毎年何千件も行われている。このパターンが、臨床的惰性clinical inertiaや以前の検診方法の廃止に対する抵抗を表しているのか、あるいは、医師や患者が、エビデンスに基づくガイドラインを書いている専門家が推奨するよりも、これらの検査に高い価値を感じているのかを理解するには、さらなる研究が必要である。

感想

テーマがいいですよね。低価値ながん検診、私もしてるなぁと。ただ、日本の医療体制を考えると、USPSTFの推奨はあまりに厳しいと思ってしまいます。

入院患者の医療者への信頼の構造

Gregory ME, Nyein KP, Scarborough S, Huerta TR, McAlearney AS. Examining the Dimensionality of Trust in the Inpatient Setting: Exploratory and Confirmatory Factor Analysis. J Gen Intern Med. 2021 Jun 2:1–7. doi: 10.1007/s11606-021-06928-w. Epub ahead of print. PMID: 34080110; PMCID: PMC8172002.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-021-06928-w

背景

医療従事者への信頼は重要な転帰と関連しているが、これまでは主に外来で評価されてきた。入院中の患者が医療従事者に対する信頼をどのように考えているのかはほとんど知られていない。

目的

入院患者の信頼感を表す尺度の次元性を検討する。

デザイン

探索的因子分析（EFA）および確認的因子分析（CFA）。

対象者

米国中西部の6つの病院の入院患者（N = 1756、回答率76%）。サンプルは無作為に分割され、約半分がEFAに、残り半分がCFAに使用された。

主な測定項目

医師への信頼感尺度を入院治療用にアレンジしたもの。

主な結果

Kaiser-Guttman基準と並行分析により、EFAは結論に至らず、このサンプルでは信頼が1つまたは2つの因子で構成されている可能性が示された。フォローアップCFAでは、カイ二乗差検定（Δχ2 = 151.48(1), p < 0.001）と比較適合度指数（CFI）差検定（CFI差 = 0.03）により、2因子モデルが最も適合した。2因子CFAモデルの全体的な適合度は良好であった（χ2 = 293.56, df = 43, p < 0.01; CFI = 0.95; RMSEA = 0.081 [90%信頼区間 = 0.072.090]; TLI = 0.93; SRMR = 0.04）。項目は、信頼の認知的側面（患者が医療従事者を有能と見なしているかどうか）と感情的側面（患者が医療従事者を気遣っていると見なしているかどうか）に関連する2つの因子にロードされた。

結論

外来患者における信頼の尺度は一次元的なものとして検証されてきたが、入院患者の場合、信頼は認知的信頼と情動的信頼の2つの要素から構成されているようである。このことは、入院患者の信頼を得るためには、入院患者が自分を有能で思いやりのある人物と見なすように努力する必要があることを示す最初の証拠となる。

感想

セッティングの違いによる患者の医療者への信頼の構造の相違を示唆する研究．認知的信頼と情動的信頼，と分かりやすく言語化されると，イメージがつきやすいです．因子構造を適切に分析すると、言い得て妙なカテゴライズができるものなのですね。

複雑な問題を抱える患者のプライマリケアアクセスを確保する

Moreno G, Mangione CM, Tseng CH, Weir M, Loza R, Desai L, Grotts J, Gelb E. Connecting Provider to home: A home-based social intervention program for older adults. J Am Geriatr Soc. 2021 Jun;69(6):1627-1637. doi: 10.1111/jgs.17071. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33710616.

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.17071?af=R

目的

複数の医学的状態と複雑な社会的問題を抱える患者は、医療機関の利用率が高く、転帰が悪くなるリスクがある。Connecting Provider to Homeプログラムは、ソーシャルワーカーとコミュニティ・ヘルス・ワーカー（CHW）からなるチームを配置し、社会的問題を抱える患者のプライマリ・ケアへのアクセスをサポートするものである。我々の目的は、複雑な社会的・医学的問題を抱える高齢者の医療利用と満足度に、このプログラムが与える影響を検討することであった。

方法

一致させた比較群を用いたレトロスペクティブな準実験的観察研究。

設定

南カリフォルニアの地域密着型プログラム

参加者

地域社会に住む成人420人

介入

複雑な医療的・社会的ニーズを持つ高齢者を対象とした、ソーシャルワーカーとCHWチームが提供する地域密着型のヘルスケアプログラム。

測定

パイロットプログラムへの登録前後の12カ月間における急性期の入院および救急部（ED）の受診状況。マッチした比較対象グループを用いた差の差分析を行った。通常の治療を受けている患者の比較対照群のデータを入手した。プログラムに対する患者の満足度と経験を評価するためにアンケート調査を実施した。

結果

患者の平均年齢は74歳で、700人の比較対象者と比較して、急性期の入院と救急外来の利用が統計的に有意に減少したことが示された。介入群では、急性期前後の入院およびEDの受診が減少した。急性期入院の患者1人当たりの年間平均削減量は-0.66であり、ED利用の患者1人当たりの平均削減量は-0.57であった。プログラムに参加した患者は高い満足度を報告し、プログラムを好意的に評価していた。

結論

ソーシャルワーカーとCHWによるケアモデルは、プライマリーケアと連携して患者の社会的ニーズに対応することができ、医療サービスの利用を減らし、患者のケア経験を向上させる可能性がある。

感想

差の差分析を用いた準実験的手法で，複雑な問題を抱えた高齢者のケアのニーズに対応するプログラムの効果を示した研究．このような研究結果が集積して，社会的アプローチが政策上優先されるようになればいいなと思います．

パートナーからの暴力をスクリーニングすることについて

 Perone HR, Dietz NA, Belkowitz J, Bland S. Intimate partner violence: analysis of current screening practices in the primary care setting. Fam Pract. 2021 Jun 29:cmab069. doi: 10.1093/fampra/cmab069. Epub ahead of print. PMID: 34184740.

https://academic.oup.com/fampra/advance-article-abstract/doi/10.1093/fampra/cmab069/6311092?redirectedFrom=fulltext

背景

親密なパートナーからの暴力（Intimate Partner Violence: IPV）は、米国ではほとんど発見されていないが、36～50％の女性が生涯のうちに経験すると言われており、身体的・心理的に大きな影響を及ぼす。現在、米国予防サービス専門委員会（USPSTF）はユニバーサルスクリーニングの実施を推奨している一方で，世界保健機関（WHO）は反対しており，推奨が相反している。また、女性が診療所でIPVについて質問されることはほとんどないという調査結果もあり、現在のスクリーニング方法についてさらなる情報が必要とされている。

目的

プライマリケアにおけるIPVスクリーニングの現状と、スクリーニングの完了に影響を及ぼす可能性のある要因を明らかにする。

方法

フロリダ州南東部にある4つの大学付属プライマリ・ケア・クリニックで、年次検診を受けた患者をレトロスペクティブに調査した（n = 400）。患者の人口統計、スクリーナーの人口統計、スクリーニングの完了、およびスクリーニングの結果を医療記録から収集した。結果は、有病率やスクリーニングの推奨度が同程度であることから、うつ病と不安神経症のスクリーニングと比較した。人口統計学的特徴によるスクリーニング率の比較には、ピアソン・カイ二乗およびフィッシャー正確確率検定を用いた。

結果

IPVスクリーニングは、不安神経症（37.3％）およびうつ病（71.3％）のスクリーニングと比較して、はるかに低い頻度（8.5％）で実施されていた。記録されたIPVスクリーニングのうち、患者がスクリーニングを拒否したケースは64.7％であった。スクリーニング率は、患者の民族性によってわずかに影響を受けることがわかった（P = 0.052）。

結論

スクリーニング率の低さとスクリーニングの成功率の低さという結果は、普遍的なIPVスクリーニングを提唱することの難しさを懸念させるものであった。したがって、普遍的な調査を推奨する前に、スクリーニングの完了を妨げる隠れた障壁を特定するための追加研究が必要である。

感想

スクリーニングを推奨する前に一歩立ち止まって，そのスクリーニングがどのような影響を及ぼすのかを多面的に検討しましょう，ということかなと思いました．

健康保険と糖尿病治療アドヒアランスとの関係

Rastas, C., Bunker, D., Gampa, V. et al. Association Between High Deductible Health Plans and Cost-Related Non-adherence to Medications Among Americans with Diabetes: an Observational Study. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06937-9

背景

糖尿病患者にとって、処方された薬を服用することは不可欠である。しかし、HDHP（注：免責額が高く月額保険料の低い保険プラン．慢性疾患の患者では必要な検査や治療を先送りするなどの問題が指摘されている）普及やインスリンなどの糖尿病治療薬の価格上昇は、アドヒアランスを阻害する可能性がある。

目的

米国の非高齢糖尿病患者の費用関連服薬アドヒアランス低下(CRN)に及ぼすHDHPの影響を評価すること。

調査方法

繰り返す横断調査

設定

全米健康面接調査，2011～2018年。

参加者

薬を処方され，HDHPまたは以前からの商業医療プラン（TCP）に登録している18～64歳の民間保険加入者のうち，糖尿病患者7469人。

主な測定項目

CRNの自己申告による測定値を、HDHPとTCPの加入者全体およびインスリンを使用しているサブセットの間で比較した。解析は、多変量線形回帰モデルを用いて、人口統計学的および臨床的特性を調整した。

主な結果

HDHP加入者はTCP加入者よりも、処方箋の引き換えをしない（13.4％対9.9％、調整後ポイント差（AD）3.4[95％CI 1.5～5.4]）、服薬を省略する（11.4％対8.5％、AD 2.8[CI 1.0～4.7]）、服薬をスキップする（11.4％対8.5％、AD 2.8[CI 1.0～4.7]）、服薬量を減らす（11.1％対8.8％、AD 2.3 [CI 0.5～4.0]）、節約のために処方箋の引き換えを遅らせる（14.4％対10.8％、AD 3.0 [CI 1.1～4.9]）、何らかの形でCRNとなる（20.4％対15.5％、AD 4.4 [CI 2.2～6.7]）可能性が高かった。インスリンを服用している人では、HDHP加入者の方が何らかのCRNを持っている可能性が高かった（25.1％対18.9％、AD5.9［CI1.1～10.8］）。

結論

HDHPは、糖尿病患者、特にインスリンを処方されている人のCRNの増加と関連している。糖尿病患者の場合，HDHP以外に加入すると，処方された薬に対するCRNが減少する可能性がある。

感想

米国特有の問題にみえますが，日本でも経済的事由による糖尿病患者の受診抑制，治療抑制，検査抑制はよく出会う問題だと認識しています．日本でも同様の研究が必要です（すでに行われている研究もありますね）．

SOGIと子宮頸がん検診

 Berner AM, Connolly DJ, Pinnell I, Wolton A, MacNaughton A, Challen C, Nambiar K, Bayliss J, Barrett J, Richards C. Attitudes of transgender men and non-binary people to cervical screening: a cross-sectional mixed-methods study in the UK. Br J Gen Pract. 2021 Jul 29;71(709):e614-e625. doi: 10.3399/BJGP.2020.0905. Erratum in: Br J Gen Pract. 2021 Jun 24;71(708):302. PMID: 34001539; PMCID: PMC8136582.

https://bjgp.org/content/71/709/e614.short?rss=1

背景 

子宮頸部を切除する手術を受けていない Transgender men and non-binary people assigned female at birth（TMNB）は、cisgender womenと同じ頻度で子宮頸癌検診を受けることが推奨されているが、TMNBは生涯および直近の子宮頸癌検診の受診率が低いことが示唆されている。

目的

英国に住むTMNBの子宮頸癌検診に対する意識と嗜好を理解する。

デザインと設定 

NHSのgender identity clinic（GIC）およびtransgender peopleのケアを専門とするNHSのsexual health serviceでTMNBを対象とした横断的な調査を行った。

方法

GICとsexual health serviceの患者をメールで招待して募集した。組み入れ基準は以下の通り：①female sex assigned at birth、② transgender man, masculine, or non-binary gender identity、③年齢が18歳以上、④英国在住。定量的な結果は記述統計学を用いて分析し、自由記述のコメントはテーマ分析を行った。

結果 

合計で137名の参加者がいた。80％がtransmasculine、18％がnon-binary、残りの参加者はその他のnoncisgenderのアイデンティティを持っていた。64人（47％）の参加者が子宮頸がん検診を受けるのが適当であり、そのうち37人（58％）が検診を受けていた。子宮頸がん検診について十分な情報を得ていると感じていたのは、検診対象者のうち34人（53％）であった。半数強（n＝71/134、53％）が、高リスクのヒトパピローマウイルスに対するself-swabのオプションを希望すると回答した。子宮頸癌検診の自動案内に賛成したのは、半数（n＝68/134、51％）にとどまった。テーマ分析では、スクリーニングに対する多くの追加的な障壁と促進要因が特定された。

結論 

TMNBにとって，子宮頸がん検診の受診率と患者の体験を向上させる可能性のある変化の余地がある多くの分野を特定した。

感想

切実かつ重要な問題意識からスタートしたリサーチだと思います．