ベンゾジアゼピンの依存

数年間エチゾラム(デパス)を服用していた方が別の原因で入院され、依存形成が疑われたケースを経験しました。

とくに高齢者へのベンゾジアゼピン投与はBeers criteriaでも注意となっています。


頻用されることの多いベンゾジアゼピン系は以下の通り
ハルシオン、サイレース、ロヒプノール、デパス、ソラナックス
マイスリー(ゾルピデム)は非ベンゾジアゼピンですが、準じた扱いが必要です。

ベンゾジアゼピン系は常用量でも長期投与で依存が形成されます。
耐性も生じやすく増量は要注意です。
経験例の場合では、常用量の長期投与で身体的依存も形成されていました。


また急激な服薬中止は、離脱をおこすこともあります。
最悪の場合、致命的になるので、要注意です。
離脱症状は、不安、抑うつ、知覚過敏、振戦、痙攣、頭痛などがありますが、
服薬前より不眠が悪化する反跳性不眠は、長期服用を促してしまい厄介です。


高齢者では副作用も問題になります。
認知症リスクは1.5倍程度高まります。
90日以上など長期に投与するほどこのリスクが高まります。
服薬後５年以上経過してからリスクが有意になります。

また、転倒および外傷のリスクも1.5倍程度たかくなります。
新規に服用開始して14-30日以内が最も危険です。


そもそも、高齢者に対する睡眠薬の効果は明らかではありません。
少なくとも長期的な有効性についてのエビデンスは存在しておらず、
短期間の有効性も限定的です。


今回のように、デパスなど短期間作動薬で依存が起こっている場合の治療は、
長期間作動薬(マイスリー、メイラックス)に変更し
数か月かけて徐々に減薬していくことになります。


ベンゾジアゼピンの代替薬としてはロゼレムがありますが、
徐々に効いてくる薬であることを説明する必要があります。



参考文献
・いまどきの依存とアディクション 2015年
・日本プライマリ・ケア連合学会誌 38(3) 228-242
・UpToDate- Benzodiazepine poisoning and withdrawal

高齢者虐待part 2

NEJMに高齢者虐待のレビューが載っていました。
社会的トピックはあまり勉強する機会がないのでしっかり読まなければ。
というわけで全訳してみます。part 2をどうぞ！


Elder Abuse
Mark S. Lachs, M.D., M.P.H., and Karl A. Pillemer, Ph.D.
N Engl J Med 2015; 373:1947-1956


臨床的評価
・同定とスクリーニング
　医師は、高齢者虐待の評価と治療に慣れておらず、不快にさえ感じるかもしれない。そこには難題が待ち構えているからだ。第１には、被害者は状況を隠したり、認知機能障害により状況をはっきりと伝えることができなかったりする。第２には、高齢者の慢性疾患は多くの症状を起こすため、評価の際に偽陰性所見(骨粗鬆症のためと間違われた骨折)と偽陽性所見(身体的虐待のためだと間違われた特発的な皮下出血)のどちらも起こってしまう。これ以外にも種々の理由により、高齢者虐待とネグレクトのスクリーニングはUSPSTFでは推奨されていない。第３には、文化的言語的障壁により虐待の事実が隠されてしまうことがある。第４には、虐待が起きていると確定できるまでに数週間ないし数カ月かかることがあり、医師は虐待と確定する前に介入することが時に求められる。このような戦略が医学的なマネジメントではあまり典型的ではない。これらの複雑な要因により、Table 1に挙げた所見のうちどれか一つでもあれば、患者を含む多職種による徹底した評価を行うべきである。

・評価戦略
　高齢者虐待の被害者ないしは加害者であると疑われる者には、１人ずつ面接を行うべきである。理由は２つあり、家族や介護者が加害者である可能性があるというのと、他者がいると被害者が気恥ずかしさや罪の意識を感じて不適切な扱いを明らかにしようとしなくなりうるということである。加えて、別々に面接をすることで、身体所見に対する患者の説明と家族・介護者の説明(受傷機転など)が食い違うことがあきらかになり、虐待の疑いを強めることができる。被害者であると疑われる場合は、あまり怯えさせないように、最初のうちは直接的でない質問(家ではほっとしますか、家計を管理しているのはあなた以外の人ですか、など)を用いる。もし必要なら直接的な質問を行うが、その時は家庭内暴力の調査に準じて行い、以下のような質問をする。「家にいる誰かがあなたを傷つけますか。」「助けを必要とするときに助けを得られないことがありますか。」認知症は高齢者虐待のリスクを上昇させるのに加え、うつは高齢者では非常によくあることなので、虐待の評価の際は認知機能と気分についてしっかりと評価を行うことが不可欠である。これはプライマリケア医が行うこともあるし、精神科医、神経専門医、高齢医学の臨床家が行うこともある。
　加害者であると疑われる者の面接はこの分野に精通しているものが行うのが最良である。強く言い立てたり対立したりすると、虐待がエスカレートしたり被害者の可能性がある者が孤立したりしかねない。関連する事実が全て明らかになるまでは、医師は共感を示し価値判断を避けるアプローチをとるのがよい。患者のカルテを詳細に見返すことで、その時は見過ごされていたが後から振り返ればわかる高齢者虐待のサインを見つけることができるかもしれない。虐待が疑われる場合は、家庭訪問をするのが理想的である。医師が全例家庭訪問をするのは難しいかもしれないので、多職種が協力して被害者と介入方法の両方を評価するのが不可欠である。成人保護サービス(APS)に問い合わせると、多くは家庭訪問に繋がり、医師に事例についてさらに詳細な報告を届けることができる。
　評価戦略は、疑われる虐待の種類により異なりうる。虐待の５つのタイプの典型像と、それを疑ったときに有用な評価方法については、Table 1に示している。身体的虐待の場合は、高齢者虐待により生じたと明らかに診断できる外傷というのはなく、これは小児虐待でも同様である。法医学的研究では身体的虐待でおこるパターンがいくつか記述されており(例：高齢の虐待被害者は、虐待と関係ない高齢外傷患者と比べ、あざが顔、右腕の側面、背部・胸部・腰・臀部を含む体幹後面にできやすい)、これらの所見は臨床家が虐待の可能性をまず疑うのに有用だが、他の関連する臨床的所見や病歴をとらずにこれらの所見だけで虐待だと診断することは、医学的目的、法的目的のいずれにおいても、厳に慎むべきである。
　精神的・言語的虐待は、他の虐待の存在を意味することがあり、臨床家やスタッフが発見しうる唯一の状態となりうる。精神的・言語的虐待は、臨床像がうつや不安症をはじめとする精神的苦痛であるため、通常は投薬や精神療法の対象となるが、虐待の背景に気づきそこをどうにかしないことにはどうにもならない。
　高齢者に対するネグレクトと経済的搾取には多くの共通点があり、臨床家がその虐待を発見し評価する際のポイントとなる。身体的虐待の徴候と症状は直接観察できることが多いが、経済的搾取とネグレクトの所見は比較的わかりづらい(例：予約や処方を守れない、体重が減った、良好にコントロールされているはずの疾患で救急受診を頻回に行う)。介護者の経済状況が良い方向、悪い方向のどちらにせよ突然変わった場合(例：突然の失職、奢侈品の購入)、経済的搾取の危険があるか、既に搾取が始まっていると疑う必要があるのかもしれない。ネグレクトの場合は、ADLなどの基準に沿った機能評価を行う際に、介護者など責任のある者が患者に必要なケアを怠っていないか質問するべきである。最近の研究によると、経済的搾取は虐待の中で最も多く、気づいた時には資産がかなり減っていることが多いため、迅速な発見と介入が不可欠である。

高齢者虐待 part1

NEJMに高齢者虐待のレビューが載っていました。
社会的トピックはあまり勉強する機会がないのでしっかり読まなければ。
というわけで全訳してみます。まずはpart 1をどうぞ！


Elder Abuse
Mark S. Lachs, M.D., M.P.H., and Karl A. Pillemer, Ph.D.
N Engl J Med 2015; 373:1947-1956


　おそらくその前から起こっていたことではあるが、高齢者虐待が医学論文に最初に記載されたのは1970年代のことである。臨床的に幅の広いこの現象を分類し、効果的な介入方法を策定する試みがまずはなされたが、問題の逸話的性質を扱うのに難渋したり、疫学的に欠陥が多かったりした。しかし、ここ10年間で、高齢者虐待に関する研究の質が向上した。これは高齢者やその家族をケアする臨床科にとって福音である。高齢者に対する金銭的搾取は、初期にはほとんど追究されてこなかったが、最近では、よくみられる問題であり、注意深い医師なら見つけ出すことができるものとされている。
　長期ケアに関する研究では、高齢者に対する個人間の暴力や攻撃が高い割合で存在することが明らかになってきた。特に、長期ケア施設では、他の利用者からの虐待が職員からの虐待より頻度が多いことが分かっている。専攻や分野を超えたチームは、高齢者虐待の文脈では多職種チームと呼ばれることもあり、高齢者虐待の被害者が抱えている複雑かつ多次元のニーズや問題に対処するための介入戦略として脚光を浴びている。そのようなチームは医師にとって重要な資源である。このような新しい展開により、高齢者虐待の被害者を評価、治療し、さらなるケアにつなげることも医師の役割であると考えられるようになっている。
　本稿では、質の高い研究や最近のシステマチック研究を分析したり文献をレビューしたりすることで得られた、高齢者虐待の程度、評価、マネジメントに関する研究内容と臨床的エビデンスを要約する。

定義と有病率の推定
　高齢者虐待をどのように定義しどのような行動を定義に含めるかについての議論は、このトピックの研究の初期段階では進捗を阻害するものであった。最初の定義はあまりに広範にわたり、家庭内虐待の定義に典型的には合致しないタイプの行動(知人でない者による犯罪、年齢差別、セルフネグレクトなど)についても含めていた。しかし、この10年間で、高齢者虐待は５つに大別できるという共通認識が得られてきた。1. 身体的虐待：身体的に痛みや傷を与えようとして行われる行為、2. 精神的・言語的虐待：感情的に痛みや傷を与えようとして行われる行為、3. 性的虐待：同意のないあらゆる種類の性的接触、4. 金銭的搾取：高齢者のお金や資産を不適切に扱うことを含む、5. ネグレクト：ケアを行う責任のある者が高齢者に必要なことを行わない。(Table 1)
　以上の虐待のタイプを合算すると、どの疫学調査が報告した高齢者虐待の年間発生率も大体同じになる。これは地域に住む60歳以上の高齢者に関する質の高い疫学研究を３つ挙げることでもわかる。ニューヨークで4000人以上の高齢者を調査した研究では、高齢者虐待の割合は7.6%であった。Laumannらによる全国調査では、割合は9％であり、Aciernoらの全国電話調査では、10%である。これらの数字は過小評価の可能性がある。というのも、調査参加可能者からの自己申告による情報には、認知症患者が除外されており、認知症がある高齢者は不適切な扱いを受けるリスクが上昇するとの報告があるからである。入手可能なエビデンスを考慮に入れると、すべての高齢者虐待の割合は約10%であると推定すべきである。以上から明らかなように、高齢者をケアする多忙な医者は、気づくか否かに関わらずこのような虐待の被害者に頻繁に出会うのである。

リスクファクター
　殆どの研究が、男性より女性の方が高齢者虐待の被害を受けやすいと報告している。また、比較的若い高齢者で、より虐待(感情的、身体的、経済的虐待とネグレクト)のリスクが高くなる。考えられる理由としては、「若年高齢者」は配偶者や成人した子どもと同居していることが多く、この２群は虐待者となりやすいというのが挙げられる。生活環境を共有していることは高齢者虐待の主要なリスクファクターである。
　認知症は文献上も経済的搾取のリスクファクターであるが、これを除けば虐待のリスクを挙げる特定の疾患は同定されていない。しかし、一般的には機能障害と身体的健康問題は、原因の如何に関わらず高齢者虐待のリスクを上げることが首尾一貫して示されている。虐待の加害者となってしまう臨床的リスクファクターについてはほとんど知られていない。利用できるかぎられたエビデンスに基づくと、成人した子供や配偶者が最も加害者になりやすい。他には、男性、過去ないし現在の薬物乱用歴がある、精神的または身体的健康問題がある、警察沙汰になったことがある、社会的に孤立している、働いていないか経済的問題がある、大きいストレスに直面している場合もリスクである。

後遺症
　高齢者虐待は、明らかな外傷から被害者が感じるであろう痛みまで、多岐にわたる後遺症を招く。高齢者虐待の被害者は、罹患している慢性疾患について調整してもなお、死亡リスクが高くなることが示されている。高齢者虐待が起こる場所は施設や病院がとても多い。虐待の精神的影響にはうつや不安症などの悪いアウトカムがあるが、これらは文献上も明らかである。

鉄剤の副作用

嘔気、心窩部痛、黒色便で来院して
出血性胃潰瘍を疑ったものの結局はフェロミアの副作用と判明したケースがありました。

鉄剤も頻用されるクスリなだけに、副作用をまとめておきます。
ぱっと思いつくのは、消化管症状(腹痛、腹部違和感、嘔気など)です。
小児の鉄剤誤嚥で吐血＋代謝性アシドーシスというケースを以前知った記憶があります。


フェロミアの添付文書から副作用を拾っていくと
悪心・嘔吐が最も多く5%以上。
他の消化器症状としては、上腹部不快感、腹痛、下痢、便秘、食思不振、胸やけ。
肝障害もおきることがあり、AST, ALT, ALPの上昇。
あとは稀ながら頭痛、めまい、倦怠感が起こることもある。
発疹、掻痒感などは過敏症の所見。投与を中止する。

Mayo Clinicの患者向けサイトでは、よくみられる副作用として上記の他に
背部痛などの筋肉痛、胸痛、悪心、失神、頻脈、発汗を伴う発熱、紅潮、手足のしびれ、蕁麻疹、口・喉の浮腫、呼吸困難
が挙げられています。


上述した鉄中毒については、メルクマニュアルの記述が分かりやすかったです。
UpToDateも似た様な記述でした。

薬の飲み合わせも注意です。
甲状腺ホルモンとの飲み合わせについては以前の記事にも書いてあります。
他には、キノロン、テトラサイクリン、制酸剤が注意です。

酸化マグネシウム製剤について

酸化マグネシウム製剤による高マグネシウム血症が最近トピックになっています。
今年10月に再度の注意喚起を促す文書もだされました。
https://www.pmda.go.jp/files/000207871.pdf


UpToDateによれば、血中濃度2-2.5mEq/lで低血圧と徐脈が出現、
2-3mEq/lで深部腱反射減弱が生じるとあります。
7.5mEq/lを超えると完全房室ブロックが起こる可能性があるともあります。

腎不全患者が高リスク群であるとされていますが、
活性化ビタミンD製剤との併用も、腸管や腎臓でのマグネシウム吸収が亢進するため、高マグネシウム血症を引き起こす危険性を高くします。


また、飲み合わせで注意すべきものとしては、
カルシウム製剤や大量の乳製品との併用があります。

ミルク・アルカリ症候群は
①高カルシウム血症、②腎機能障害、③代謝性アルカローシスを３徴候とする病態です。

歴史的には胃潰瘍の治療として牛乳と重炭酸ナトリウムを同時に服用することで生じていましたが
骨粗鬆症薬の増加やポリファーマシーにより
新たに問題になるようになりました。
(古くて新しいミルク・アルカリ症候群 第6回日本プライマリケア連合学会学術大会)


加えて、ビスフォスフォネート、テトラサイクリン、ニューキノロン、鉄剤など、
同時服用により薬剤の吸収に影響を及ぼす薬剤も多いです。


レボドパ・カルビドパ製剤との飲み合わせについては、以前記事にまとめました。
レボドパ・カルビドパと酸化マグネシウムの併用

熱性けいれん(BMJ Clinical Review)

熱性けいれんのレビューがBMJにあったので要点をまとめます。
http://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h4240.full.pdf


15分以内、全身性の強直間代性発作、24時間以内の再発なし、トッド麻痺なし、異常四つを満たすと単純熱性けいれんです。安心です。そうでなければ複雑性です。

単純熱性けいれんがてんかんに移行する率は低く1/40程度。結構高いと思ってしまいますが。

抗てんかん薬予防投与のベネフィットに関するエビデンスはないです。
以下のリスク因子を持ち再発が疑われる場合は、ベンゾジアゼピンをあらかじめ処方しておくことがあります。その場合、強直間代性発作が５分以上続けば親が服用させます。
・18か月以下で初発、一親等に家族歴あり、体温39℃以下で出現、発熱から発作まで１時間以内、同一の発熱疾患のエピソードで複数回、保育所に行っている

脳炎や髄膜炎を示唆するレッドフラッグは以下の通り
・ぐずつき、食事量低下、ぐたっとしているという病歴
・複雑性の基準を満たす
・大泉門膨隆、項部硬直、羞明、神経学的巣症状がある
・痙攣後の意識変容や神経学的以上が１時間以上遷延する
・あやしてもあまり反応しないのが１時間以上遷延する
・抗菌薬の投与歴がある
・ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンをちゃんと接種していない
・２歳以下では、髄膜炎でも髄膜刺激症状が出ないことがままあるので、疑ったら髄液採取。

一般的には痙攣が五分以上続けばベンゾジアゼピンの投与を考慮します。
呼吸抑制の副作用がコワイですが、挿管の必要性を増やさなかったとの報告もあり、特に重積状態になれば積極的に使う必要があります。

親へのアドバイスは以下の通り
・けがを防ぐために、周りのものをどける
・体を抑える、口にモノをいれるのはダメ。
・けいれんがおさまったら気道確保と回復位を。
・けいれんが五分以上続けば救急車を。


基本的には予後良好の疾患なので、
脳炎・髄膜炎をみのがさないことと、親への教育が大事なポイントだと思います。

再発性尿路結石のマネジメント

尿路結石の再発率は以下の通り。

ワシントンマニュアルでは、尿路結石で行うべき検査として
尿培養/pH/沈渣、血清Ca/P/PTH/UAをルーチーンでと書いてあります。

再発性尿路結石に対しては
外来での24時間蓄尿でCa/P/UA/クエン酸/シュウ酸/シスチンを測定するようにあります。

…やりすぎでは？

なお、初回の結石発作でも、画像検査で結石が複数あれば、再発性と分類するようです。


再発予防はまず食事から。
増やす：水、カルシウム、カリウム、フィチン酸(ナッツやゴマに含まれている)
ヘらす：シュウ酸、動物性たんぱく、糖類、ナトリウム、サプリのカルシウムとビタミンC

３～６か月食事制限を行っても再発する場合は、結石の成分や背景疾患を検索したうえで薬剤投与を考慮します。

カルシウム尿中排泄量減少→サイアザイド
高尿酸尿症→アロプリノール
低クエン酸尿症→クエン酸カリウム

参考：UpToDate Prevention of recurrent calcium stones in adults