2021年5月30日日曜日

大腸がん検診を受けてもらうためのアウトリーチ活動(RCT)

Green, B.B., Anderson, M.L., Cook, A.J. et al. A Centralized Program with Stepped Support Increases Adherence to Colorectal Cancer Screening Over 9 Years: a Randomized Trial. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06922-2


背景

大腸がん(CRC)の治療成績を最適化するためには、長年にわたるスクリーニングが必要である。


目的

CRCスクリーニングへの介入が、9年間のCRCスクリーニングの受診率に及ぼす影響を評価すること。


デザイン

無作為化試験。


設定

ワシントン州の統合医療システム。


参加者

2008年8月から2009年11月にかけて、ワシントン州の統合医療システムに所属する50~74歳の4653人の成人で、CRCスクリーニングを受ける予定の人を、通常ケア(N = 1163)または通常ケアと試験介入(N = 3490)に無作為に割り付けた。


介入の内容

1年目と2年目:(arm1)通常ケアまたはこれに研究の介入を加えたもの、(arm2)糞便検査または大腸内視鏡検査の予約に関する情報の郵送、(arm3)郵送と簡単な電話支援、(arm4)郵送と支援と看護師によるナビゲーション。3年目に、arm2-4でまだスクリーニングが適切である参加者に対し,3年目および5~9年目で介入を中止する群と継続する群に無作為に割り付けられた。


主要評価項目

9年間のうちCRC検査に従った期間(カバータイム、本研究の主要アウトカム)、および通常ケアのみと比較して任意の介入に割り当てられた参加者がCRC検査を受けなかった割合。ポアソン回帰モデルでは,患者の特性を調整し,追跡調査期間の変動を考慮して,カバータイムの発生率比を推定した。


主な結果

通常ケア群と比較して、介入群では9年間の検査対象期間が21%多かった(57.5%対69.1%、調整後発生率比1.21、95%信頼区間1.16-1.25、P<0.001)。介入患者では、追加されたカバータイムのほぼすべてが糞便検査で占められていた。通常ケアと比較して、介入被験者は、9年間または最終の結果確認までに少なくとも1回のCRCスクリーニング検査を完了している可能性が高かった(88.6%対80.6%、P<0.001)。


結論

郵送による糞便検査と電話によるフォローアップを含むアウトリーチプログラムにより,CRC検査のアドヒアランスが向上し,9年間にわたってCRC検査を受けていない,スクリーニングが適切な年齢の者が減少した。


感想

重要な論文ですね.アウトリーチ活動で大腸がんのスクリーニングを受けてもらう割合が上がることがRCTで示されました.

2021年5月29日土曜日

不安障害と診断することへのGPと患者の見解の相違

Archer C, Kessler D, Wiles N, Turner K. GPs' and patients' views on the value of diagnosing anxiety disorders in primary care: a qualitative interview study. Br J Gen Pract. 2021 Jan 20:BJGP.2020.0959. doi: 10.3399/BJGP.2020.0959. Epub ahead of print. PMID: 33824158; PMCID: PMC8049220.

https://bjgp.org/content/71/707/e450.short?rss=1

背景

英国では、1998年から2008年にかけて、GPによる不安症状の記録は増加したが、不安障害の記録は減少した。この減少の理由は明らかではなく、プライマリ・ケアの患者にとっての治療上の意味も不明である。

目的

プライマリケアにおいて不安障害を診断することの価値について、GPと患者の見解を理解する。

デザインと設定

ブリストルとその周辺地域のGP診療所から合目的的に抽出した15名のGPと20名の患者に詳細なインタビューを行った。

方法

インタビューは、直接または電話で行われた。インタビューの一貫性を保つため、トピックガイドを使用した。インタビューは音声録音され、逐語的に書き起こされ、テーマ分析をなされた。

結果

GPは、診断コードではなく症状コードを使うことを希望していた。これは、汚名を着せる可能性のあるレッテルを貼るのを避けるためと、診断コードでは一部の患者が「病人の役割」を果たすことを助長する可能性があると考えたためである。さらに、診断コードを使用するかどうかは、症状の重症度と慢性度に依存しており、これらを時間の限られた臨床相談で確立するのは困難であった。一方、患者からは、診断を受けることで自分の症状を理解することができ、治療に取り組むことができるとのコメントがあった。

結論

GPは不安障害の診断に消極的かもしれないが、患者は診断を受けることで、自分の症状や治療の必要性を理解することができる。限られた診察時間ではGPと患者の間の話し合いが妨げられるため、プライマリケアにおける不安の管理には、フォローアップのためのアポイントメントとケアの継続性が特に重要であると考えられる。

感想

着眼点,デザイン,結論ともとても面白いです.

2021年5月28日金曜日

予約に来ない理由

Parsons J, Bryce C, Atherton H. Which patients miss appointments with general practice and the reasons why: a systematic review. Br J Gen Pract. 2021 Feb 18:BJGP.2020.1017. doi: 10.3399/BJGP.2020.1017. Epub ahead of print. PMID: 33606660; PMCID: PMC8103926.

https://bjgp.org/content/71/707/e406.short?rss=1

背景

プライマリケアの予約欠席は、医療機関にとって時間的にもコスト的にも大きな問題である。

目的

このシステマティック・レビューは、プライマリ・ケアの予約欠席の割合、予約欠席の理由、予約欠席の可能性が高いのはどのような患者であるかを調査することを目的としている。

デザインと設定

システマティックレビューの結果を報告する。対象とした研究は、プライマリケアにおける予約欠席の割合や理由を報告している。

方法

事前に定義された検索戦略を用いてデータベースを検索した。タイトル、抄録、本文のスクリーニングにより、詳細な組み入れ基準に基づいて、適格な研究を選択し、組み入れた。収録されたすべての研究の質を評価し、研究課題に答えるために研究結果を統合した。

結果

合計26件の研究がレビューの対象基準を満たしていた。これらのうち、19件が予約欠席率を報告していた。予約欠席率の平均値は15.2%、中央値は12.9%であった。12件の研究で、予約欠席の理由が報告されており、仕事や家族・育児の都合、予約を忘れた、交通手段の問題などが最も多く報告されていた。全体で20の研究が、予約を逃す可能性の高い人々の特徴を報告していた。予約欠席の可能性が高い患者は、少数民族、社会統計学的地位の低い人、若い患者(21歳未満)であった。

結論 このレビューで得られた知見は、プライマリ・ケアにおける予約欠席に対処するためのターゲットを絞った介入に影響を与える可能性がある。この結果は、臨床家が予約欠席率を減らすためにターゲットを絞った介入を行えるようになるための第一歩である。

感想

私の興味のど真ん中の研究でした.

2021年5月26日水曜日

患者の目を見て話せばいいというわけではない

 Jongerius, C., Twisk, J.W.R., Romijn, J.A. et al. The Influence of Face Gaze by Physicians on Patient Trust: an Observational Study. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06906-2


背景

医師の患者への視線は、患者の医師に対する信頼感に影響を与える可能性がある。このことは、電子カルテの普及などにより、医師の視線行動が影響を受けるようになってきたことを考えると、特に重要である。また、社会的に不安を感じている患者は、特に医師の視線が信頼感に影響を与える可能性がある。


目的

本研究では、医師の患者の顔への視線が患者の信頼感に影響を与えるかどうかを評価し、この関係が社会的不安を持つ患者でより強いかどうかを評価することを目的とした。さらに、医師の視線と患者の医師の共感度や患者の苦痛の認識との関係を検討した。


デザイン

本研究は、アイトラッキンググラスと質問票を用いた観察研究である。


対象者

内科外来において、初対面の患者100名と研修医16名が参加した。


測定方法

医師は診察時にアイトラッキンググラスを装着し、患者の顔への視線を評価した。患者の転帰を評価するために、アンケート調査を行った。医師の相対的な顔注視時間と信頼感との関係を評価するために、患者の背景特性を補正し、社会不安をモデレーターとして含むマルチレベル分析を行った。さらに、共感と苦痛を評価対象として分析を行った。


結果

性別、年齢、教育水準、介護者の有無、社会的不安を補正すると、患者への視線が多いほど信頼度が低かった(β=-0.17、P=0.048)。社会不安による調整効果はなく、顔の注視と共感や苦痛の認識との間にも関連はなかった。


結論

これらの結果は、医師の視線が多いことが医師と患者の関係に有益であると定義される考え方に疑問を投げかけるものであった。例えば、感情的な問題についての会話の程度によって、今回の結果が説明できるかもしれない。感情的な会話が多いほど、視線が強くなり、患者は不快感を感じる可能性がある。医師の視線と患者の転帰との関係をよりよく理解するために、今後の研究では、診察中の双方向の顔の視線を評価する必要がある。


感想

患者の目を見て話せばよいというわけではないのかもしれない,ということですね.当たり前を疑う研究は面白いです.

2021年5月25日火曜日

COPDの正しい診断と正しい治療

Dionisios Spyratos, Diamantis Chloros, Dionisia Michalopoulou, Ioanna Tsiouprou, Konstantinos Christoglou & Lazaros Sichletidis (2021) Underdiagnosis, false diagnosis and treatment of COPD in a selected population in Northern Greece, European Journal of General Practice, 27:1, 97-102, DOI: 10.1080/13814788.2021.1912729


目的

ギリシャ北部の一般住民において、COPDの過少診断、誤診、治療の有病率を算出すること。


方法

COPDの早期発見と禁煙プロジェクトの一環として実施された観察研究。組み入れ基準:2012年から2019年にかけて、ギリシャ北部の5つのプライマリーケアセンターで登録された、40歳以上かつ現在および過去の喫煙者(10パック年以上)。参加は、キャンペーン(ポスターやマスメディアでの広告)によって達成された。


結果

5,226人の被験者(平均年齢:58.2±12.7歳、男性61.5%、現在の喫煙者:56.2%)を対象とし、そのうち564人(10.8%)は症状があり、スピロメーターでCOPDが確認された。5つのグループが確認された.a)COPDと正しく診断されており、正しい治療を受けている群117/264(44.3%)、b)COPDと正しく診断されているが、過剰な治療を受けていた群139/264(52.7%)、c)COPDと正しく診断されているが、過小な治療を受けていた8/264(3%)、d)461 名(COPD と診断されていた人の 63.6%)が COPD と誤診されていた(=過剰治療);e) 300/564 名(53.2%)が COPD と診断されていなかった(=過小診断かつ過小治療)。その結果、過去に誤診があった人のうち322/461(69.8%)が長時間作用型気管支拡張薬+ICSを処方されていることがわかった。


結論

ギリシャ北部の一般住民において、COPD患者の50%以上が過少診断であり、正しく診断されたCOPD患者の50%以上が過剰治療であり、吸入薬を服用している患者のほとんどがCOPDの誤診(おそらくGOLDステージ0)の患者であった。


感想

とても興味深い結果.COPDは過小診断も過剰診断も過小治療も過剰治療も結構ある,という理解をしました.

2021年5月24日月曜日

服薬アドヒアランスと救急受診・入院との関係

 Shani M, Lustman A, Comaneshter D, Schonmann Y. Associations of Chronic Medication Adherence with Emergency Room Visits and Hospitalizations. J Gen Intern Med. 2021 May 6. doi: 10.1007/s11606-021-06864-9. Epub ahead of print. PMID: 33959881.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-021-06864-9


はじめに

良好な服薬アドヒアランスは、医療費の削減につながるが、通常、服薬アドヒアランスは単一の薬剤について評価される。本研究では、23種類の定期内服薬の服薬アドヒアランスレベルと緊急外来(ER)受診および入院との関連性を検討することを目的とした。内科系および外科系の病棟におけるER受診および入院を主要評価項目とした。


方法

50~74歳で、糖尿病または高血圧の診断を受け、2017年中に少なくとも1種類の降圧薬または経口血糖降下薬で治療を受けた個人を対象とした。各個人に処方された薬の平均アドヒアランス率を算出することで、個人のアドヒアランス率を決定した。アドヒアランス率はカテゴリー別に層別した。2016年~2018年の間のER受診、内科病棟および外科病棟での入院について、すべての情報を検索した。


結果

調査対象者268,792人のうち、50.6%が男性であった。平均年齢は63.7歳であった。高血圧は217,953人(81.1%)、糖尿病は160,082人(59.5%)、糖尿病と高血圧の両方が109,225人(40.6%)に記録されていた。降圧剤および経口血糖降下薬の平均使用数は2.2±1.1であった。合計すると、コホートの51,301人(19.1%)が2017年中に1回以上ERを受診し、21,740人(8.1%)が内科系病棟に入院し、10,167人(3.8%)が外科系病棟に入院した。アドヒアランスが最も高いカテゴリーと最も低いカテゴリーを比較すると、調整済みオッズ比は、ER受診が0.64(0.61、0.67)、内科病棟での入院が0.56(0.52、0.60)、外科病棟での入院が0.63(0.57、0.70)であった。オッズ比は、2016~2018年の3年連続で同様の結果となった。


結論

服薬アドヒアランスの向上は,糖尿病および高血圧症患者のER訪問および入院の減少と関連していた。服薬アドヒアランスの向上に投資することで、医療費を削減し、患者の健康を改善できる可能性がある。


感想

服薬アドヒアランスとアウトカムの改善が関係していることを示している研究.

2021年5月22日土曜日

推論中に「あれ?」と思って手が止まる.

Groenier M, Christoph N, Smeenk C, Endedijk MD. The process of slowing down in clinical reasoning during ultrasound consultations. Med Educ. 2021 Feb;55(2):242-251. doi: 10.1111/medu.14365. Epub 2020 Sep 14. PMID: 32888219; PMCID: PMC7891410.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/medu.14365


目的

臨床推論では,日常的な問題と非日常的な問題の両方を解決するために,自動的推論と努力型推論を切り替える必要がある。そのためには、問題が非日常的なものであることを認識し、それに応じて自分の推論モードを適応させる、つまり推論プロセスを「スローダウン」させる能力が必要となる。本研究では、総合病院での診察中に超音波検査を行った放射線科医が、自動的推論と努力型推論の間をどのように移行するかを調べた。


研究方法

5人の放射線科医が行った41件の外来診察において、臨床推論のスローダウンの兆候を調べた。診察前後のインタビューと診察中の観察を組み合わせ、積極的に計画された誘因、スローダウンの発現、状況に応じた開始因子を得た。インタビューの記録と観察のフィールドノートをコード化した。スローダウン現象の分類には、たえざる比較法を用いた。


結果

41件の相談のうち13件でスローダウンの瞬間が観察された。スローダウンの表現としては、「シフト」「チェック」「サーチ」「フォーカス」の4つが挙げられた。これらの症状は、主に放射線技師が努力して推論を維持する時間に違いがあり、非常に短い時間(シフトとチェック)から持続的な時間(サーチとフォーカス)まで様々であった。予期せぬ患者の発言や曖昧な超音波画像が、スローダウンのきっかけとなった。


考察

本研究の結果は、臨床家が自動的推論から努力型推論へと移行する過程を理解するのに役立った。また、本研究では、放射線科医の診察において、この移行を開始する2つの原因が明らかになった。それは、患者の発言と、超音波画像から得られる矛盾した、あるいは曖昧な視覚情報である。患者の発言や視覚情報の自然な変化は、放射線科教育の分野では、専門知識の開発を支援するための意味のある変化のインプットとして使用することができる。


感想

とても面白い研究.超音波検査中に,「あれ?」と思って,もう一度詳しく調べたりする様子が描写されています.検査以外でもこのようなスローダウンが起こっていると推測されるので,さらなる研究に期待します.

2021年5月21日金曜日

異なる専門家とGPとのミックス

 Barker RO, Stocker R, Russell S, Hanratty B. Future-proofing the primary care workforce: A qualitative study of home visits by emergency care practitioners in the UK. Eur J Gen Pract. 2021 Dec;27(1):68-76. doi: 10.1080/13814788.2021.1909565. PMID: 33978544.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2021.1909565?af=R


背景

プライマリーケアの人材にレジリエンスを持たせるために、一般診療所におけるスキルミックスの拡大が提唱されている。しかし、救急医療や看護などの異なる分野の専門家が、従来のGPの役割にどのように組み込まれているかについては、ほとんど理解されていない。


目的

本研究では、救急医療専門家(ECP)がGPの代わりに行ったプライマリケアの家庭訪問サービスについて、患者と専門家の経験を調査し、プラスの影響と意図しない結果を判断し、学際的な作業が達成されたかどうかを確認することを目的とした。


方法

イングランドの3つの診療所が、ECP(救急隊員または看護師のバックグラウンドを持つextended-scope practitioner)の家庭訪問サービスを試験的に実施した(2018年11月~2019年3月)。パイロットの後、3つのプライマリーヘルスケアチームそれぞれとのフォーカスグループ(参加者14名、うちGP8名)、ECPとのフォーカスグループ(参加者5名)、および9回の患者個別面接を実施した。データは修正フレームワークアプローチを用いて分析した。


結果

ECPの家庭訪問がGPの仕事量と患者ケアに与える影響は、患者、GP、ECPによって肯定的に受け止められた。ECPの役割や専門性に関するGPや患者の当初の先入観や、ECPが家庭訪問に適しているかどうかの懸念は、ECPの専門性と対人スキルによって克服されたと認識された。ECPとGPとの間にコラボレーションの文化を醸成することは、診療所レベルでの専門家の境界を再構築するのに役立った。


結論

プライマリーケアの家庭訪問を行うために、ECPのような範囲の広い実践者を取り入れるスキルミックスの拡大は、GPの労働力の回復力を高める機会となる。

2021年5月20日木曜日

政治的トピックを医学教育の場で扱う

Zaidi, Z., Henderson, R.R. and O’Brien, B.C. (2021), Exploring how physician-educators approach politically charged topics with learners. Medical Education. Accepted Author Manuscript. https://doi.org/10.1111/medu.14570

背景
医学教育者は、reproductive rightsや移民など、政治的に問題となっている健康関連のトピックについて、さまざまな信念や価値観を持っており,また遭遇する。これらのトピックに対する彼らの見解は、学習者へのアプローチ方法に影響を与えるが、医学教育者の見解と教育的アプローチを調査した研究はほとんどない。本研究では、ヘスの「論争の的になるトピックへのアプローチ」(回避、否定、特権、バランス)を概念的枠組みとして用い、政治的な問題を抱えるトピックに対する医師・教育者の見解とアプローチを調査した。そして、この理解をもとに、医学教育の中で政治的な問題に対処するための最良の方法を導き出した。方法
構成主義的な質的アプローチを用いて、政治色の強いトピックに対する医学教育者のアプローチを調査した。米国内の異なる地域にある2つの医学部の指導医37名にインタビューを行った。半構造化インタビューでは、教育現場で起こる政治的な話題を描いたヴィネットを参加者に提示した。参加者はそれぞれのヴィネットに対する自分の反応を説明した。インタビューは録音、録画され、構成主義的なテーマ分析を用いて分析されました。結果
参加者は、政治的・文化的に多様な社会に対して一定の責任を負う専門職コミュニティに参加するために、学習者を準備することについて熟考していた。政治的な話題に対して明確なアプローチをとり、学習者に自分の立場を表明する者もいれば、バランスのとれたアプローチをとり、医学的な側面にのみ焦点を当て、自分の意見を言わない者もいた。参加者が採用したアプローチには、実践の場の状況や場所が影響していた。また、どのようなトピックが医学教育の中で位置づけられているかについても、様々な意見があった。結論
今回得られた知見は、政治的に問題のある健康関連のトピックについての会話を促進し、学習者がそのようなトピックに対する独自の視点やアプローチを形成する上で、医学教育者やトレーニングプログラムが果たすべき役割を決定する上での指針となるものである。感想
この着眼点は面白いしとても重要だと思います.

2021年5月13日木曜日

コミュニティワーカーになることで健康状態が向上する

 Katona C,  Bíró É, Kósa K. Nonprofessional Health Workers on Primary Health Care Teams in Vulnerable Communities. Ann Fam Med. May 2021, 19 (3) 277; DOI: 10.1370/afm.2671

https://www.annfammed.org/content/19/3/277?rss=1


イノベーション

ハンガリーでは、2013年にプライマリーケアのグループ診療所(GPクラスター)を対象としたモデルプログラムが単独診療所で実施された。この5年間のプログラムでは、これらの診療所が提供するプライマリーヘルスケアサービスの範囲を広げ、健康状態の評価、生活習慣のカウンセリング、地域の健康促進活動などを行い、健康格差の縮小を目指した。


誰が&どこで

4つのグループ診療所が、プライマリーケア医師の確保が難しいハンガリーの最も恵まれない2つの地域に設立された。ハンガリーの農村部では、健康保険に加入していないだけでなく、経済的に恵まれていないことや、社会文化的な伝統や差別が原因で、ロマやジプシーなどの社会的弱者の多くが医療を受けることができない。


どうやって

グループプラクティスでは、地域のロマの人々から募った「ヘルス・メディエーター」と呼ばれる専門家ではないコミュニティ・ワーカーなどを採用した。ヘルスメディエーターは、パートタイムで雇用され、ロマを含む恵まれないグループに対するアウトリーチ活動、アクセスの促進、健康教育への参加などのトレーニングを受けている。スタッフミーティングへの参加、上司への報告、月次報告書の提出など、チームの対等なメンバーとしての役割を果たすことで、コミュニティにおける彼らの主観的・客観的な社会的地位を高めている。ヘルスメディエーターの健康状態は、2017年まで奇数年ごとに横断的な健康調査を繰り返し実施した結果、健康意識が向上し、心理的ストレスや喫煙率が減少したことが分かった。また、社会的地位が向上したことを裏付けるように、彼らの自信に満ちたまとまり感が大きく改善された。


学び

プライマリーヘルスケアチームにヘルスメディエーターが参加することは、メディエーター自身の健康状態にプラスの影響を与えることと相関している。ヘルスメディエーターは、専門家チームのメンバーとして雇用されるだけでなく、自らの健康を向上させることで、地域社会のロールモデルとなることができる。地域医療従事者、メディエーター、リンクワーカーと呼ばれる非専門家の健康媒介者をプライマリーケアで雇用することは、社会経済的に恵まれない地域の住民の健康を改善するためのいくつかの効果的な方法の一つであり、ハンガリーでのこのプログラムの継続や、スコットランドでの同様の大規模な取り組みがそれを証明している。


感想

Innovation in primary careより.地域住民がコミュニティワーカーとなることでワーカー自身の健康状態が改善するというもの.

2021年5月12日水曜日

退院時のケアプラン策定を促す医療政策は再入院の予防に寄与するか

 Staples, J.A., Liu, G., Brubacher, J.R. et al. Physician Financial Incentives to Reduce Unplanned Hospital Readmissions: an Interrupted Time Series Analysis. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06803-8


背景

2012年、カナダのブリティッシュ・コロンビア州保健省は、病院の医師が複雑な患者の退院時に退院後のケアプランを書面で作成した場合、75ドルの報奨金を請求できる制度を導入した。


目的

退院計画の強化を奨励するための医師の金銭的報酬が、その後の予定外の病院再入院を減少させるかどうかを検討する。


デザイン

母集団ベースの入院データの時系列解析。


対象者

2007年から2017年の間にブリティッシュコロンビア州で発生した1回以上の組み入れ基準に該当する入院をした個人。


主要評価項目

11年間の研究期間中に、30日以内に予定外の再入院をした指標となる退院の割合を月ごとに測定した。報奨金政策導入後に再入院リスクが変化したかどうかを調べるため、interrupted time series analysisを行った。


主な結果

409,289件の指標となる入院のうち、計40,588件の予定外の再入院が発生した(30日以内の再入院リスクは9.92%)。政策導入は,月次再入院リスクの有意なステップ変化(0.393%;95CI, - 0.190~0.975%;p = 0.182)またはトレンドの変化(p = 0.317)とは関連しなかった。政策の導入は、高齢者における潜在的に不適切な薬剤の処方の有意な減少と関連していたが、心血管疾患による入院後のβ遮断薬の処方には改善がみられず、30日死亡率にも変化はなかった。奨励金の導入は不完全で、政策導入後の最初の1年間と最後の1年間で、対象となる入院の6.4%から23.5%まで上昇した。


結論

医師に対する報奨金の導入は,病院の再入院率の有意な変化とは関連していなかったが,これはおそらく,医師による報奨金の受け取りが不完全であったことが一因であると考えられる.政策立案者は,他の地域で同様の介入を計画する際に,これらの結果を考慮すべきである。


感想

これはとても面白いというか,こんな研究してみたいなという論文です.題材はよくある制度で,complexな患者が退院する時にケアプランを策定すればそれに点数がつくというもの.それが有効に機能しているかを確かめるため,10年間のビッグデータを集め,interrupted time series analysisで解析しています.これはアウトカムに影響を及ぼす曝露が繰り返し起こり,かつ新たな曝露が起こるがどうかがそれまでの曝露の影響を受ける際にとられる解析手法です.その結果,再入院の減少につながっていないことが示されたわけですが,ここからさらに進めて,その一因と考えられるものとして,制度を使って医療点数を請求していないことが多いからではないかというところまで議論しています.お手本のような研究ですね.

2021年5月11日火曜日

MKSAP:皮下出血・鼻出血なのに血小板正常

 

易出血性で,特に皮下出血や鼻出血をみたら,血小板減少を疑います.

頻度が高いのはITPで,H. pylori, HCV, HIVはプライマリケアでもチェックしておきたいです.また,ときどきSLEやCLLが混じっています.


さて,血小板が低下していなければ,何を考えるべきか.

血小板機能不全という疾患概念があります.

先天性だとvon Villebrand病などがありますが,続発性だと肝硬変,多発性骨髄腫,腎障害が背景にあることがあります.


薬剤性も疑うべきで,例えばSSRI(特にシタロプラム)は血小板のセロトニン吸収を阻害するので血小板機能不全を起こします.SSRI投与開始後の皮下出血や消化管出血には注意ですね.

また,サプリメントなどで手に入るイチョウエキスも血小板機能不全を起こすことがあるようです.抗血小板薬を服用している患者がイチョウエキスのサプリメントを飲んでいたら併用はしない方が良いと説明するのがいいかもです.



2021年5月10日月曜日

MKSAP:脳梗塞後の睡眠障害

 

MKSAPの中でも,プライマリケアでとても重要なトピックです.


脳梗塞急性期後の患者が強い倦怠感や頭痛を訴えている,何を検査する?

という問題.


脳梗塞は睡眠関連呼吸障害を引き起こすことがあります.

具体的には中枢性睡眠時無呼吸とかですね.

なので,ポリソムノグラフィーをしましょう,ということになります.


睡眠時無呼吸についてはこのレビューが簡潔にまとまっています.

https://www.ccjm.org/content/86/9_suppl_1/10.long


睡眠時無呼吸は高血圧や循環器疾患と関連するので,適切に同定して介入する価値が高いですね.


脳梗塞急性期後の患者の倦怠感や頭痛をみたらポリソムノグラフィー

というのを覚えておきたいです.



2021年5月9日日曜日

MKSAP:reversible cerebral vasoconstriction syndrome

 


reversible cerebral vasoconstriction syndrome

RCVSと略されます.


疾患概念はなんとなく知っていたのですが,具体的にいつ疑えばいいのか,ゲシュタルトが出来ていませんでした.


rare diseaseはcommon presentationだけ押さえておけばよいと思っていますので,

雷鳴様頭痛の患者で,SAHがCTと腰椎穿刺で否定されたら,RCVSを疑ってMRIを撮る

と単純化して押さえておこうと思います.


RCVSの雷鳴様頭痛は群発することもあるようです.

トリプタンは血管収縮を引き起こし発症の引き金になることがあります.

抗うつ薬,運動,いきみ,入浴なども引き金になります.


ただ,引き金があったからといってSAHを否定できないので

雷鳴様頭痛→まずSAHを除外→除外出来たらRCVSを考える

だけ覚えればよいように思います


他の鑑別で疑わないと見落としやすいものとしては,椎骨動脈解離,脳静脈洞血栓症,下垂体卒中あたりでしょうか.

どれにも当てはまらなければ,一次性雷鳴頭痛になるのでしょう.



2021年5月5日水曜日

MKSAP: Lewy小体型認知症患者の譫妄

 

Lewy小体型認知症患者に抗精神病薬は禁忌。

では、譫妄でacute agitationを起こしている時の薬物治療はどうするか。


expert opinionレベルではあるが、ドネペジルが比較的安全かつ効果が見込めるかもしれない。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26778658/


もちろん非薬物的対応、予防が大事だが、困った時に使えるかも。



2021年5月3日月曜日

リテラシーと経済的困難がmultimorbidityの治療負担に関係する

 Morris JE, Roderick PJ, Harris S, Yao G, Crowe S, Phillips D, Duncan P, Fraser SD. Treatment burden for patients with multimorbidity: cross-sectional study with exploration of a single-item measure. Br J Gen Pract. 2021 Apr 29;71(706):e381-e390. doi: 10.3399/BJGP.2020.0883. PMID: 33875419; PMCID: PMC8074644.

https://bjgp.org/content/71/706/e381.short?rss=1


背景 

治療負担 treatment burdenとは、患者が自分の健康を維持するために必要な努力と、それが患者のウェルビーイングに与える影響のことである。multimorbidity患者の治療負担に関する定量的なデータは少なく、単一項目の治療負担尺度も存在しない。


目的 

multimorbidityを有する高齢者の治療負担の程度と関連性を明らかにし,新しい一項目の治療負担尺度の性能を検討する。


デザインと設定

英国ドーセット州のGP診療所を対象とした横断的な郵便調査を行った。


方法 

3つ以上の長期疾患(LTC)を有する55歳以上の在宅患者を診療所で特定した。治療負担は、Multimorbidity Treatment Burden Questionnaireを用いて測定した。収集したデータは、社会人口統計、LTC、薬剤、および健康リテラシーや経済的資源を含む特性である。治療負担の大きさとの関連性をロジスティック回帰法で調べた。また、新たな治療負担の単項目の測定法の性能も評価した。


結果 

8つの診療所で合計835件の回答が得られた(回答率42%)。患者の平均年齢は75歳で、55%が女性(n = 453)、99%が白人(n = 822)であった。注目すべきは、39%の患者が3つ以下のLTCを自己申告していたことである(n = 325)。また、回答者の約5分の1(18%)が「治療負担が大きい」と回答しており(n=150)、生活習慣の改善や予約の手配などが特に問題となっていた。調整後では、健康リテラシーの低下と経済的困難が高い治療負担と強い関連を示し、LTCの数と処方された常備薬の数も独立して関連していた。単項目の測定値は、感度89%、特異性58%で、高負担と非高負担を中程度に識別した。


結論 

高い治療負担は比較的一般的であり、回避可能な負担を最小限に抑えることの重要性が強調された。管理能力の低い脆弱な患者は、過剰な負担を強いられるリスクが高い。単項目の治療負担の測定法をさらに開発する必要がある。

2021年5月2日日曜日

言語の壁を超える認知症スクリーニングツール

 Schoenmakers B, Robben T. Barriers in screening for dementia in elderly migrants in primary care and the use of the Rowland Universal Dementia Assessment Scale. A mixed cross-sectional and qualitative study. Eur J Gen Pract. 2021 Dec;27(1):45-50. doi: 10.1080/13814788.2021.1913116. PMID: 33928835.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2021.1913116?af=R


背景

移民は認知症のリスクが高いと言われている。しかし、適切なスクリーニングツールが使用されていないため、この集団では認知症の診断が十分になされていない。Rowland Universal Dementia Assessment Scale(RUDAS)は、文化的・言語的に多様な人々のためにデザインされたものである。


目的

移民のプライマリケアにおける認知症スクリーニング戦略についての知見を得て、GPによるRUDASツールの使用経験を評価すること。


方法

GPは、移民の認知症スクリーニングにおける障壁について質問され、RUDASの適用を求められた。フランドル地方のGPを対象とした混合法による研究を行った。オンライン調査では、移民の認知症スクリーニングに現在使用されている方法と障壁について調査した。質的なパイロットスタディでは、RUDASスケールのユーザーエクスペリエンスを調査した。


結果

回答したGPのうち102名(83.6%)が言語の問題を最も明らかな障壁として挙げていた。ほとんどのGPは、Mini Mental State Examinationは移民には不適切であると考えていたが、他の方法を知らなかった。時間的余裕がなく、対象者も限られていたため、RUDASを効果的に適用したのは2人のGPのみであった。このツールは理解しやすく、言葉の問題があってもそれほど困難ではないと思われた。RUDASを使用しない主な理由は、時間がかかると思われることであった。


結論

GPは、移民患者の認知症スクリーニングを、主に言葉の問題から困難な行為と感じている。GPは、移民の患者のニーズに合わせた適切なスクリーニング戦略やツールについて十分な自信を持っていない。


感想

この研究は日本でもすべきですね.

2021年5月1日土曜日

MKSAP:gouty celllulitis

急性の通風性関節炎に付随して,蜂窩織炎が起こることがある.

細菌性と誤診され抗菌薬が投与されることが多い.

治療はPSL 40mg/d 5日間


多分これまで見逃しているなと感じました.

関節炎+蜂窩織炎は,まずseptic arthritis/bursitisを疑うべきだと思いますが

既往や典型的所見,tophusからあたりをつけることはできそうです.

エコーでdouble contour signを見つけたら参考になるのでしょうか.

または抗菌薬不応例をみたときに鑑別に挙げるとか…