質的データ収集にrich pictureを用いる

Molinaro ML, Cheng A, Cristancho S, LaDonna K. Drawing on experience: exploring the pedagogical possibilities of using rich pictures in health professions education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Jun 21. doi: 10.1007/s10459-021-10056-9. Epub ahead of print. PMID: 34152494.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10459-021-10056-9

リッチピクチャーとは，複雑な現象を参加者が描いた絵のことで，医療における多面的で感情的なトピックを探るための有効な手法として，臨床研究や医療専門家教育の分野で注目されている。例えば，最近行われた2つの研究では，新生児集中治療室（NICU）での難しい会話に関する研修医，医療従事者，保護者の体験を，半構造化インタビューに加えてリッチピクチャーを用いて明らかにした。どちらの研究でも、参加者には、この環境でどのように難しい会話を経験したかを絵に描いてもらった。インタビューでは，参加者がどのように絵を描いたのか，また，この研究手法の利点と限界についての認識を共有してもらった。ここでは、参加者の視点を報告し、医療専門職の教育と研究における教育的革新のためにリッチピクチャーを使用することの可能性について考察する。

感想

半構造化インタビュー＋rich pictureを使ってデータ収集が行われた2研究のデータを再利用し，rich pictureを使うことの利点と限界について考察した研究．比喩や色彩などを使って複雑な情報を伝えることができる，絵をかくときに省察が促される，といったテーマが扱われていました．研究者が絵そのものを解釈する，というより，グルプインタビューなどと組み合わせて参加者の語りの質的，量的な深化をうながす，という使い方が良いのでしょう．特に，医療現場の経験を言語化する経験の乏しい患者や学生，研修医にとって有用である可能性が指摘されています．

良い医療をする燃え尽きそうな献身的家庭医

 Willard-Grace R, Knox M, Huang B, Hammer H, Kivlahan C, Grumbach K. Primary Care Clinician Burnout and Engagement Association With Clinical Quality and Patient Experience. J Am Board Fam Med. 2021 May-Jun;34(3):542-552. doi: 10.3122/jabfm.2021.03.200515. PMID: 34088814.

背景 

バーンアウト（燃え尽き症候群）とエンゲージメント（関与）は、一般的には対極にあるものとして概念化されており、臨床医のバーンアウトが高く、エンゲージメントが不足していると、患者のケアに悪影響を及ぼすのではないかと懸念されている。

方法

182名のプライマリ・ケア臨床医のバーンアウトとエンゲージメントに関する自己申告データを、臨床的な質（がん検診、高血圧および糖尿病のコントロール）および患者の経験（臨床医およびグループ調査-消費者による医療提供者およびシステムの評価（CG-CAHPS）のコミュニケーション・スコア、総合評価、クリニックを推薦する可能性）に関するデータと照合した。多変量線形回帰モデルにより、バーンアウト、エンゲージメント、またはバーンアウトとエンゲージメントの表現型（例：高いバーンアウトと低いエンゲージメント）を、品質と患者体験の予測因子として検討した。

結果 

このサンプルの3分の1の臨床医は、燃え尽き度が低い-関与度が高い、燃え尽き度が高い-関与度が低いというスペクトラムに当てはまらなかった。燃え尽き症候群とエンゲージメントのどちらか一方だけでは、品質や患者体験の指標とは関連しなかった。しかし、バーンアウトが高く、エンゲージメントも高い臨床医は、3つの患者経験ドメイン（臨床医のコミュニケーション、臨床医の総合評価、クリニックの総合評価）すべての平均評価が最も高かった。

考察 

本研究の結果は、バーンアウトとエンゲージメントは相反するものであり、バーンアウトやエンゲージメントの低さがケアの質や患者体験に悪影響を及ぼすという仮説を覆すものであった。個人的な幸福を犠牲にして質の高いケアを提供する可能性のある献身的な臨床家を支援する最善の方法について、より深い理解が必要である。

感想

とても含蓄のある研究．バーンアウトとエンゲージメントは対極にあるものではなく，むしろバーンアウトしながら懸命にアンゲージメントしていると（患者報告）アウトカムが高い，ということで，いち家庭医としてはしみじみしてしまう結果です．筆者たちが述べている通り，この研究結果をもとに，じゃあどうするのかを考えていく必要がありそうです．

薬代が払えない．

Rohatgi KW, Humble S, McQueen A, Hunleth JM, Chang SH, Herrick CJ, James AS. Medication Adherence and Characteristics of Patients Who Spend Less on Basic Needs to Afford Medications. J Am Board Fam Med. 2021 May-Jun;34(3):561-570. doi: 10.3122/jabfm.2021.03.200361. PMID: 34088816.

導入

低所得者にとって、コストは服薬アドヒアランスを阻害する要因となっている。薬代のために必要なものを買わずに過ごすことは、特に問題となるコスト対処戦略であり、健康状態の悪化と関連している可能性がある。本研究の目的は、(1)薬代を支払うために基本的な生活費を節約していると回答した人の人口統計学的および健康状態の特徴を明らかにすること、(2)これらの人が抱える心理社会的および経済的な課題を理解することである。

方法

2016年から2018年にかけて、大規模調査の一環として、ミズーリ州セントルイスの主に低所得の成人（n＝270）にアンケートを実施した。ロジスティック回帰を用いて、薬代の支払いのために基本的なニーズへの支出が少ないと報告するオッズをモデル化した。

結果

薬代を支払うための基本的ニーズへの支出が少ないのは、健康状態がかなり悪い、慢性疾患の数が多い、薬代の支出が多い、請求書の支払いが困難である個人で有意に多かった。基本的ニーズへの支出が少ない人は、服薬アドヒアランスが十分でない可能性が高かった。

結論

プライマリケアにおいて、満たされていない基本的ニーズをスクリーニングし、社会的セーフティネットプログラムを紹介することは、患者が持続的な服薬アドヒアランスを達成するのに役立つ可能性がある。

感想

こういうことを一つ一つ明らかにしていくのはとても意味があることだと思います．

男性の病気と思われている冠動脈疾患におけるpatient journeyとその男女差

Kreatsoulas, C., Taheri, C., Pattathil, N. et al. Patient Risk Interpretation of Symptoms Model (PRISM): How Patients Assess Cardiac Risk. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06770-0

背景

冠動脈疾患は "男性の病気 "であるという認識がある一方で、心臓のリスク評価に影響を与える要因や、性別による違いについてはほとんど知られていない。

目的

1) 心疾患のリスク評価の複雑さを、患者中心の視点から質的に捉える。2) リスク評価が性別によってどのように異なるかを探る。3) 新たなサンプルを用いて、質的な知見の妥当性を量的に検証する。

デザイン

本研究は2部構成で行われた。1）半構造化in-depth面接を音声録音し、逐語的に書き起こし、修正グラウンデッド・セオリーを用いて分析した。（2）調査結果を定量的に検証するために、別のサンプルで出現したテーマを調査した。差異は、両側 t 検定と kappa を用いて推定した。

対象者

CADの疑いで初めての冠動脈造影検査を受けるために紹介され、過去に1回以上異常な検査所見が出た参加者を第三次医療機関から募集した。

主な施策

パート1では、患者を中心としたテーマが導き出された。パート2では、患者は複数の時点で自分の症状が心臓に関連している確率を推定した。

結果

パート1では、男性14名、女性17名（平均年齢＝63.3±11.8歳）が参加した。第2部では237名の患者が参加し、そのうち109名（46％）が女性であった（平均年齢＝66.0±11.3歳）。パート1では、患者のリスク評価が3つの段階に分かれることが明らかになり、それらをIshikawaのフレームワーク「Patient Risk Interpretation of Symptoms Model（PRISM）」を用いて把握した。パート2では、PRISMの結果が検証された。患者は時間の経過とともに自分の症状をCADに起因するものと考える傾向が強まったが（フェーズ1とフェーズ3：21％と73％、p<0.001）、女性は男性よりもフェーズ3までに症状を心臓に起因するものと認識する割合がわずかに低かった（女性67％ vs 男性78％、p=0.054）。

結論

患者のCADリスク評価は発展するものであり、女性は男性よりもリスクを過小評価する傾向がある。PRISMは，患者中心のケアを最適化するための臨床的な補助手段として使用できる可能性がある。今後の研究では，異なる臨床環境におけるPRISMの検証が必要である。

感想

時々，圧倒される論文に出会いますが，これがまさにそうです．

RQは大きく2つ「冠動脈疾患の診断がつくまでのpatient journeyは何か」「冠動脈疾患は男性の病気であると思われていることを考えると，女性の患者には女性特有のpatient journeyの複雑さがあるのではないか」だと考えました．

まず，冠動脈疾患患者が病院を受診し検査を受け診断が確定するまでのpatient journeyを記述し，3つのフェーズ（受診したほうがいいよなと思うまで，実際に受診するまで，冠動脈造影を受けるまで）でどのようなことが起こったのかをfishbone diagramにまとめています．そのうえで，男女を比較し相違点を探っています．ここまでが質的分析で，さらに量的な妥当性の検証を行っています．各フェーズで「自分の症状が冠動脈疾患に由来するものであると思っていたか」を尋ね，女性で自分の症状を冠動脈疾患のせいだと思わなかった割合が（統計学的有意差はありませんが）低い傾向にあることを示しています．

この研究結果がどのように臨床に応用されるかについても，論文中に書かれています．以下，引用です．

フェーズ1：医師は、患者の冠動脈疾患のリスクに対する認識と、実際の臨床リスクとの間に不一致があるかどうかを調査すべきである。医師は、医師の診察までの時間や病院到着までの時間を短縮するために、冠動脈疾患のリスクを高めるものや冠動脈疾患に関する症状について患者を教育する必要がある。

フェーズ2：医師は、適時性、共感性、ベッドサイドマナーの向上に努め、患者の満足度を高めるために、医療システムにおける患者のナビゲーションを改善することを支援すべきである。

フェーズ3：医師は、患者の心理社会的ウェルビーイングをサポートし、ライフスタイルの変化や前向きな考え方を促進し、患者のサポートシステム（家族や地域のリソース）との連携を深めることで、治療継続に良い影響を与えることができる。動機付け面接などのエビデンスに基づく手法は、このプロセスを促進する可能性がある。

男性の病気と思われている冠動脈疾患のpatient journeyにおける性差に目をつけるのも素晴らしいと思いますし，説明的順次デザインで多角的にjourneyの内容を検討し，さらに臨床医への提言まで踏み込んでいるところが，素晴らしいと思いました．

こんな研究してみたいです．

受診，検査，診断確定までの経過に着目したpatient journeyの研究を，もし自分がするなら，どうしようかなと考えます．

診断がつきづらい疼痛をきたす良性疾患（slipping rib syndrome,やACNESなど）の患者にインタビューして，care-seekingの複雑さや診断がついたことのインパクトについて探索すると面白そうだなと思いましたが，そのような患者さんに出会うのが大変そうですね．

ケア移行はより社会的な側面に着目すべき

 Liebzeit, D, Rutkowski, R, Arbaje, AI, Fields, B, Werner, NE. A scoping review of interventions for older adults transitioning from hospital to home. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 13. https://doi.org/10.1111/jgs.17323

背景・目的

高齢者は、病院から在宅へ移行する際に、有害な転帰のリスクが高い。移行期のケア介入は、主にケアコーディネーションと投薬管理に焦点を当てており、重要な要素を見逃している可能性がある。本研究の目的は、健康関連のアウトカムに影響を与える病院から自宅への移行期のケア介入の現状を調査し、高齢者とその介護者の関与を含むその他の重要な要素を検討することである。

デザイン

スコーピングレビュー。

方法

対象とした論文は、病院から在宅への移行期の介入に焦点を当て、入院後の主要なアウトカムを測定し、無作為化対照試験デザインを用い、主に60歳以上の成人を対象としたものであった。このレビューに含まれる論文は、全文をレビューし、研究目的、設定、人口、サンプル、介入、主要および副次的なアウトカム、および主な結果に関するすべてのデータを抽出した。

結果

タイトルから5,647件の論文を抽出しました。44件の論文が適格と判断され、含まれていた。移行期のケアへの介入の構成要素として最も多かったのは、ケアの継続と調整、投薬管理、症状の認識、および自己管理であった。介護者のニーズや目標に焦点を当てたことを報告した研究はほとんどなかった。一般的な介入方法は、電話、患者の入院中の面会、退院後の地域での面会などでした。最も多かった転帰は、再入院と死亡率であった。

結論

医療利用以外のアウトカムを改善するためには、ケアトランジション介入のデザインと研究にパラダイムシフトが必要である。今後の介入では、介護者の関与のための方法や新規の介入を検討し、ソーシャルワークや作業療法などのあまり知られていない専門家が関与する学際的なチームやケアコーディネーションハブを活用し、高齢者や介護者が報告するニーズや彼らの幸福に対応するために特別にデザインされた介入の機会を検討すべきである。

感想

ケア移行の研究は，従来の投薬やケア継続に焦点を当てるだけではなく，介護者のニーズなどより社会的な視点でなされるべきだというスコーピングレビュー．納得です．

躁症状を評価する質問紙：PMQ-9

 Cerimele, J.M., Russo, J., Bauer, A.M. et al. The Patient Mania Questionnaire (PMQ-9): a Brief Scale for Assessing and Monitoring Manic Symptoms. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06947-7

背景

測定結果に基づくケアは、双極性障害に対して有効な臨床戦略であるが、広く採用されている患者報告式の躁症状測定法がないこともあって、十分に活用されていない。

目的

患者報告による躁症状の簡易測定法の開発とその心理測定的特性を報告すること。

デザイン

双極性障害および/またはPTSDのスクリーニング陽性のプライマリケア患者1004名を対象に、2つの治療法を比較した無作為化効果試験で収集されたデータの二次解析。

参加者

双極性障害と診断され、テスト・リテスト・データが得られた114名と、精神科で双極性障害と診断され、9項目からなるPatient Mania Questionnaire-9 [PMQ-9]の評価を2回以上受けた179名の2つの分析サンプルを対象とした。

主な測定項目

内部信頼性，テスト・リテスト信頼性，同時性，変化に対する感度を評価した。最小重要差（MID）は，測定の標準誤差（SEM）と標準偏差（SD）の効果量で推定した。

主な結果

PMQ-9は，高い内部信頼性（Cronbach's alpha = 0.88）とテスト・リテスト信頼性（0.85）を有していた。躁症状測定法との同時有効性の相関は、Internal State Scale-Activation Subscaleで高く（0.70; p<0.0001）、Altman Mania Rating Scaleでは低かった（0.26; p=0.007）。長期的には、179名の双極性障害患者の1511回の受診時にPMQ-9を記入した。初回と最終回のPMQ-9の平均スコアは14.5（SD 6.5）と10.1（SD 7.0）で、治療中に平均スコアが27％低下したことから、変化に敏感であることが示唆された。MIDの点推定値は約3ポイント（2～4の範囲）であった。

結論

PMQ-9は，試験後の信頼性，同時性，内的整合性，変化に対する感受性に優れており，実用的な臨床試験において患者と臨床医に広く使用され，受け入れられた。抑うつ症状の測定法であるPatient Health Questionnaire-9（PHQ-9）と組み合わせることで、この簡便な測定法は、プライマリ・ケアやメンタル・ヘルス・ケアの現場で双極性障害の患者の測定に基づいたケアを行うことができるだろう。

感想

抑うつのPHQ-9は有名ですが，躁症状でもPMQ-9が臨床的に使えることを示した研究．スコアは以下の通りで10点がカットオフです．

（英語の質問項目の直訳です．）

この一週間で，以下の症状がどの程度ありましたか

（全くない：0点，数日：1点，週の半分以上：2点，ほぼ毎日：3点）

1. ほぼ，あるいはまったく眠らずにいるのに，元気である

2. すぐに腹が立つ

3. 活動的すぎると感じる

4. 後先考えずに衝動的に振舞ったり何かをしたりする

5. せかせかしている，あるいはせわしないと感じる

6. 気がすぐにそれる

7. しゃべり続けなければならないと感じたり，普段よりよくしゃべると誰かに言われたりする．

8. 議論を吹っ掛けたいと感じる

9. 思考があちこちに飛ぶ

アルコール問題に対する簡潔な介入

 Rubin, A., Livingston, N.A., Brady, J. et al. Computerized Relational Agent to Deliver Alcohol Brief Intervention and Referral to Treatment in Primary Care: a Randomized Clinical Trial. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06945-9

背景

アルコールのスクリーニングと簡単な介入は、有効性が実証されているが、実際のプライマリ・ケアの現場での効果と実施は限られている。

目的

アルコールスクリーニング、簡単な介入、および治療への紹介を行うようにプログラムされたコンピュータ化されたRelational Agentの効果を評価すること。実験条件の参加者は、通常通りの治療（TAU）の参加者と比較して、飲酒量の減少をより多く報告し、簡単な介入や専門医療機関への紹介をより多く行うとの仮説を立てた。

デザイン

本研究は、ハイブリッドI実施計画および層別RCTであった。参加者は、TAUまたはRelational Agent＋TAUに無作為に割り付けられ、ベースラインおよび3カ月後のフォローアップで評価された。

参加者

アルコール検査で陽性となったプライマリ・ケア・スタッフからの紹介、または最近の診察で陽性となった患者に送られた手紙によって、178名の退役軍人の参加者が募集された。

介入

TAUは、年に一度、アルコールの使用状況を確認し、必要に応じて簡単な介入と治療の紹介を行うものであった。Relational Agentでは、自動化された簡単な介入、Relational Agentによる1カ月後の訪問、必要に応じた治療の紹介が行われた。

主な測定項目

3カ月間の1日あたりの平均飲酒量、週あたりの飲酒日数、簡単な介入の回数、および紹介の回数を測定した。

主な結果

参加者は両条件で飲酒量が減少し、主要なアルコール測定値にグループ間の有意差はなかった。しかし、Relational Agent＋TAUの参加者は、3カ月間でアルコールに関連するネガティブな結果についてより大きな改善を示し、簡単な介入と専門家への紹介を受ける確率が有意に高かった。

結論

Relational Agentは、より多くの患者に簡単な介入を行い、専門医療機関に紹介することに成功し、プライマリケアの負担を増やすことなく、飲酒の程度が低い患者にも介入することができた。

感想

アルコール関連の有害事象が，比較的簡潔な介入で減らすことができるかもしれないことを示した研究．アルコール関連疾患の処方箋は「人とのつながり」なのだろうなという印象をもちました．

高齢HFrEF患者へのβ遮断薬

 Gilstrap, L., Austin, A.M., O’Malley, A.J. et al. Association Between Beta-Blockers and Mortality and Readmission in Older Patients with Heart Failure: an Instrumental Variable Analysis. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06901-7

背景

心不全の人口統計は変化している。特に75歳以上の "高齢 "心不全患者の増加率は他のどの年齢層よりも高くなっている。初期のβ遮断薬の臨床試験ではこれらの高齢者の参加が少なかった。このような高齢者では、死亡率の低下や副作用の増加など、リスクとベネフィットのトレードオフが異なる可能性があり、その理由はいくつかある。

目的

心不全退院後のβ遮断薬投与と、心不全で駆出率が低下した患者（HFrEF）、特に75歳以上の患者の早期死亡率および再入院率との関連を明らかにすることを目的とした。

デザインと参加者

メディケアパートAおよびBの100％とパートDの40％の無作為サンプルを用いて、2008年から2016年の間にHFrEFによる入院が1回以上あった受給者のコホートを作成し、操作変数分析を行った。

主要評価項目

主要評価項目は90日全死因死亡率、副次評価項目は90日全死因再入院。

主な結果

2段階の最小二乗法を用いて、全HFrEF患者において、退院後30日以内のβ遮断薬の投与は、90日死亡率を-4.35％（95％CI-6.27～-2.42％、p＜0.001）、90日再入院率を-4.66％（95％CI-7.40～-1.91％、p＝0.001）減少させることと関連していた。75歳以上の患者でも、退院時にβ遮断薬を投与することは、90日死亡率が-4.78％（95％CI-7.19～-2.40％、p＜0.001）、90日再入院率が-4.67％（95％CI-7.89～-1.45％、p＜0.001）と有意に減少することと関連していた。

結論

75歳以上のHFrEF入院後にβ遮断薬を投与した患者は，90日死亡率と再入院率が有意に低かった。その効果の大きさは、年齢とともに衰えないようである。強い禁忌がない限り、年齢にかかわらず、すべてのHFrEF患者は退院時または退院後にβ遮断薬の投与を試みるべきである。

感想

操作変数は「β遮断薬の使用率が高い（低い）病院に入院したか」のようです．この研究1本だけで結論付けることはできないですが，ベースラインの記述を読むと，75歳以上でmultimorbidityが多い集団であっても，HFrEFのβ遮断薬は害より益が大きいかもしれない，というのでいいのかなと思いました．（本当はちゃんと批判的吟味しなければ）

高齢者がオンラインで交流することの効果

 Gustafson, D.H., Kornfield, R., Mares, ML. et al. Effect of an eHealth intervention on older adults’ quality of life and health-related outcomes: a randomized clinical trial. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06888-1

背景

米国では、2030年までに65歳以上の高齢者の数が7,000万人を超えると言われている。米国政府は、65歳以上の高齢者の生活の質を高めることを国家的な優先課題としている。

目的

高齢者を対象としたeヘルスの介入が、生活の質、自立、および関連するアウトカムに及ぼす影響を評価する。

デザイン

マルチサイト、2群（1：1）、非盲検無作為化臨床試験。2013年11月～2015年5月に募集を行い、2016年11月までデータ収集を行った。

設定

ウィスコンシン州の3つのコミュニティ（都市部、郊外、および農村部）。

参加者

健康上の課題を抱える65歳以上の成人390名（コミュニティをベースとした意図的なサンプル）。除外項目：長期療養者、ベッドや椅子から自力で降りられない人。

介入

生活の質、社会とのつながり、自立性の向上を目的とした対話型ウェブサイト（ElderTree）へのアクセス（vs. アクセスなし）。

対策

主要評価項目：生活の質（PROMIS Global Health）。副次的評価：自立（手段的日常生活動作）、社会的支援（MOS社会的支援）、抑うつ（PHQ-8）、転倒予防（転倒行動尺度）。モデレーション：医療利用（Medical Services Utilization）。両群とも、ベースライン時、6ヵ月後、12ヵ月後にすべての測定項目を完了した。

結果

300人10人（79％）の参加者が12カ月間の調査に参加した。ElderTreeの主効果は見られなかった。モデレーション分析によると、プライマリ・ケアの利用率が高い参加者では、ElderTree（vs. コントロール）により、精神的な生活の質（OR=0.32、95％CI 0.10-0.54、P=0.005)， 受け取った社会的支援（OR=0.17、95％CI 0.05-0.29、P=0.007）、提供された社会的支援（OR=0.29、95％CI 0.13-0.45、P<0.001）が多く，抑うつ（OR=-0.20、95％CI -0.39～-0.01、P=0.034）が少なかった．補足的な分析では、ElderTreeは複数の（0または1の）慢性疾患を持つ人に、より効果的である可能性が示唆された。

制限事項

無作為化された後、参加者は条件を知ることができず、自己報告は記憶バイアスの影響を受ける可能性がある。

結論

ETのような介入は、病気の負担が大きい高齢者の生活の質と社会的・情緒的転帰の改善に役立つ可能性がある。我々の次の研究は、このような人々に焦点を当てる。

感想

オンラインでの交流が，疾患負荷，治療負荷の高い患者では効果的かもしれないという結論．このようなテーマでRCTを実施するのがさすがといった感じです．

処方カスケードの疫学

Read, SH, Giannakeas, V, Pop, P, et al. Evidence of a gabapentinoid and diuretic prescribing cascade among older adults with lower back pain. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 9. https://doi.org/10.1111/jgs.17312

背景・目的

ガバペンチノイドは、痛みを和らげるためによく処方される。ガバペンチノイドの副作用として確立されている浮腫の発生は、後に利尿剤が処方され、利尿剤に起因する有害事象にさらされるという、潜在的に有害な処方連鎖を引き起こす可能性がある。このような処方カスケードの頻度は不明である。我々の目的は、新たに腰痛を発症した高齢者において、ガバペンチノイドの新規処方と、その後の利尿薬の処方との関連を測定することである。

デザイン

母集団ベースのコホート研究

設定

カナダ，オンタリオ州

対象者

2011年4月1日から2019年3月31日の間に新たに腰痛と診断された66歳以上の地域在住の成人260,344人。

測定方法

腰痛診断後1週間に調剤された薬を用いて曝露状態を割り出した。新たにガバペンチノイドを調剤された高齢者（N=7867）と、新たにガバペンチノイドを調剤されなかった高齢者（N=252,477）を比較した。ガバペンチンを処方された高齢者とされなかった高齢者の間で、追跡期間90日以内に利尿剤が調剤された場合のハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を比較した。

結果

新たにガバペンチノイドを処方された高齢者は、ガバペンチノイドを処方されなかった高齢者と比較して、90日以内に利尿薬を処方されるリスクが高かった（2.0％ vs. 1.3％）。共変量調整後では、ガバペンチノイドの新規使用者は、ガバペンチノイドを処方されていない人に比べて、利尿薬を処方される率が高かった（HR：1.44、95％CI：1.23、1.70）。ガバペンチノイド新規使用者の利尿薬処方率は、ガバペンチノイドの用量が増えるにつれて増加した。

結論

我々は、潜在的に不適切で有害な処方カスケードの存在を証明した。ガバペンチノイドが広く使用されていることを考えると、この問題の集団ベースの規模はかなり大きいと思われる。利尿薬の不必要な使用を減らし、患者が新たな薬物有害事象にさらされるのを減らすためには、この処方カスケードに対する認識を高める必要がある。

感想

処方カスケードの疫学を調べるのはたいていこの方法がとられるように思います．腰痛→とりあえずリリカ→むくんだ→とりあえず利尿薬，というイマイチ診療は避けましょう．

大転子疼痛症候群のレビュー

MKSAPに，lateral hip pain of insidious onset, worse with climbing stairsというキーワードで，大転子疼痛症候群（Greater trochanteric pain syndrome）を答えさせる問題がありました．

この疾患概念を知らなかったのですが，渡りに船，BJGPにレビューがありました．

Open accessですので，ぜひ原文もお読みください．

Speers CJ, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. Br J Gen Pract. 2017 Oct;67(663):479-480. doi: 10.3399/bjgp17X693041. PMID: 28963433; PMCID: PMC5604828.

●Introduction

GTPSは、40歳から60歳までの女性に多く見られる股関節外側の痛みの原因である。

従来は、転子部滑液包炎が原因と考えられていたが、外科的、組織学的、画像学的研究により、GTPSは滑液包病変が共存するか否かに関わらず、中殿筋および小殿筋の腱障害が原因であることが明らかになった 。これらの殿筋腱障害は、股関節のバイオメカニクスの異常が原因であると考えられている。股関節が内転する際に、腸脛靭帯(ITB)によって大腿骨に臀部の腱と滑液包が衝突する。骨盤の横傾斜により股関節外転筋が弱くなると、圧縮力が増大する．

●Diagnosis

患者は一般的に、大転子に限局した股関節外側の痛みを訴え、疼痛は体重を支える動作や夜間の側臥位で悪化する。痛みは時間の経過とともに徐々に悪化し、慣れない急な運動、転倒、長時間の体重負荷、スポーツでの酷使（一般的には長距離走）などが引き金となって悪化することがある．

この疾患は患者に大きな影響を与え、側臥位での痛みやそれに伴う身体活動レベルの低下は、一般的な健康、雇用、福利厚生に悪影響を及ぼす．

GTPSは、早期に正確な診断を行うことが重要であり、診断が遅れたり、対処を誤ったりすると、症状が再発して予後が悪化する可能性がある。GTPSは、変形性股関節症、腰椎椎間板ヘルニア、骨盤疾患など、一般的な股関節痛の原因と間違われることがある。GTPSを変形性股関節症と鑑別するためには、「靴や靴下を履く能力」を問うことが有効であり、GTPSの患者はこの作業に困難を感じない。

GTPSに対する単独の臨床検査は有効性に欠けるが、複数の検査を組み合わせることで診断精度を高めることができる。GPの診察時には、触診と片足立ちテストの2つを用いることができる。大転子の触診（ベッドから飛び降りるほどの痛みがあることから「ジャンプ・サイン」と呼ばれる）は、陽性予測値（PPV）が83％（磁気共鳴画像（MRI）所見が陽性の場合）であり、 触診で痛みがなければGTPSの可能性は低い。Single leg stance test（片足で立つと30秒以内に痛みを感じる）は、MRIが陽性の場合、感度およびPPVが100%と非常に高く、陽性の場合はGTPSである可能性が高い。

FABERテスト（屈曲、外転、外旋）、FADERテスト（屈曲、内転、外旋）、ADDテスト（側臥位での受動的股関節内転）は、中殿筋と小殿筋の腱にかかる引張荷重を増加させ、患者の痛みを再現することを目的としている。その他の臨床所見としては、Ober's test陽性、step up and down test陽性、Trendelenburg gait陽性などが挙げられる。

主な鑑別項目の主な臨床的特徴をまとめた診断フローチャートを図1に示す。

GTPSは一般的に臨床診断であるが、難治性の症例や臨床像が混在している症例では、画像診断により他の疾患を除外し、診断を確定することができる。股関節のX線検査は、プライマリケアにおける第一選択の検査として有用である。GTPSの臨床症状および徴候を有する患者において、この検査は通常、正常であるが、変形性股関節症や骨折などの一般的な鑑別疾患を除外することができる。

超音波検査とMRIは、診断を確定するための有効な二次検査である。 MRIは、二次医療機関での使用が最適である。MRIによる変化は、無症状の患者にもよく見られるため、結果の解釈は臨床的に関連したものでなければならない。

●Treatment

GTPS の最適な治療法はまだ明らかになっていないが、治療の主な目的は、荷重を管理し、大転子にかかる圧縮力を軽減し、臀部の筋肉を強化し、併存疾患を治療することである。

GTPSの大部分の症例は、プライマリケアにおいて、体重減少、NSAIDs、ターゲットを絞った理学療法、負荷の調整、およびバイオメカニクスの最適化によってうまく管理することができる。難治性の場合は、スポーツ・運動医学の医師など、筋骨格の専門家に紹介し、さらなる調査と専門家による管理を行う必要がある。補助的な治療法としては、衝撃波治療や超音波治療などがある。コルチコステロイドの注射(CSI)は、難治性の症例に有効である。外科的治療は、保存的治療に失敗した場合にのみ行われる。

急性期には、安静、冷却、軟部組織治療、テーピング、薬物療法（NSAIDsやパラセタモール）などで痛みを管理する。ランナーは、バンクのあるトラックや過剰なキャンバーのある道路を避けるべきである。

運動と負荷の管理は、効果的な腱鞘炎の管理の基礎となる。理学療法は、個々の患者に合わせて行われ、初期の段階では臀部の筋力とコントロールに特に焦点を当て、股関節のコントロールが改善してきたら、股関節外転筋をターゲットにした筋力強化を行う必要がある。臀部腱への圧縮荷重を軽減するために、股関節を過度に内転させる姿勢(脚を組む、ITBストレッチ運動など)は避け、夜間は脚の間に1～2個の枕を置いて寝るようにする。

CSIは70～75%の症例で短期的に有効な鎮痛効果を示すが、12ヶ月後の臨床試験では、保存療法と結果に違いはなかった。CSI(75名)と家庭での運動プログラム(76名)を比較した非無作為化試験では、1ヶ月後の成功率はそれぞれ75%と7%でしたが、15ヶ月後にはCSIが48%、家庭での運動グループが80%となり、CSIの効果が短期に留まることが強調された。CSIを使用した場合、CSIが鎮痛効果をもたらすことで、患者はターゲットを絞った理学療法、荷重変更、姿勢制御を含む効果的なリハビリプログラムに十分に取り組むことができる。

衝撃波治療はGTPSの治療に有望な結果が得られているが、 研究エビデンスが少ないため、National Institute for Health and Care Excellence (NICE)は特別な状況下での使用しか推奨していない。

GTPSの外科的治療は、最適な保存療法が奏功しなかった難治性の症例に限られており、機能的転帰は一般的に良好である。手技は基礎となる病理に依存するが、ITBと筋膜の延長または解放、臀部腱断裂の修復、低侵襲の内視鏡的骨切り術、または開腹による転子部骨切り術が行われる。

認知症患者のポリファーマシー

 Growdon, ME, Gan, S, Yaffe, K, Steinman, MA. Polypharmacy among older adults with dementia compared with those without dementia in the United States. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 12. https://doi.org/10.1111/jgs.17291

背景・目的

高齢者の認知症患者において、多量の薬物使用はしばしば不必要であり、ケアの目標と一致せず、有害である可能性がある。本研究の目的は、米国で外来を受診している高齢認知症患者のポリファーマシーの有病率と投薬構成を明らかにすることである。

デザイン

横断分析。

セッティングと参加者

2014～2016年の全国外来医療調査（NAMCS）に記録された外来を受診する65歳以上の認知症患者および認知症がない患者。

測定

認知症患者は、NAMCSのエンカウンターフォームで認知症の診断を受けている者、および/または抗認知症薬を服用している者とした。認知症患者と非認知症患者の受診を、社会人口学的要因、診療所/医師の要因、併存疾患、処方結果の観点から比較した。回帰分析では、ポリファーマシー（5種類以上の処方薬および/または非処方薬を処方されていることと定義）に対する臨床的に関連する薬のカテゴリー別の貢献度に対する認知症診断の影響を調べた。

結果

重み付けをしていないサンプルでは、認知症患者の受診は918件、非認知症患者の受診は26,543件で、外来患者数はそれぞれ29.0万人と7.8億人であった。認知症患者の年齢の中央値は81歳で、認知症以外の併存疾患は平均で2.8項目あり、63%が女性であった。薬剤数の中央値は、認知症患者では8種類であったのに対し、非認知症患者では3種類であった（p<0.001）。調整後、認知症患者は非認知症患者と比較して、5種類以上の薬（AOR 3.0、95％CI：2.1～4.3）または10種類以上の薬（AOR 2.8、95％CI：2.0～4.2）を処方されている確率が有意に高かった。非認知症患者と比較して、認知症患者が最も多く使用していたのは、循環器系および中枢神経系の薬で、その他のカテゴリーの使用量は全般的に増加していた。また、認知症患者は、少なくとも1種類の鎮静作用の強い薬や抗コリン薬を服用している確率が高かった（AOR 2.5、95％CI：1.6～3.9）。

結論

代表的な外来患者のサンプルでは、認知症患者のポリファーマシーは非常に一般的であり、その原因はさまざまな薬の種類にあった。認知症患者のポリファーマシーに対処するためには、分野横断的かつ学際的なアプローチが必要である。

感想

認知症患者のポリファーマシーの疫学データです．どうして認知症患者でポリファーマシーが多くなるのかは，追加の研究が必要ですね．

臨床視点での仮説は，①医療者やスタッフが患者の愁訴に非薬物的な方法で対応できていないから，②患者と薬剤についてのコミュニケーションが十分取れていないから，③「薬漬け」にすることに心理的抵抗が薄いから，④ケアが分断されているから　あたりでしょうか．

医療者，ケアスタッフ，家族へのインタビューなど，質的な研究が求められるかもしれません．でもこのテーマで研究するなら患者本人からの聞き取りが不可欠であるように思います．

認知機能が低下している方を対象としたインタビュー調査って倫理的に成り立つのでしょうか．

高齢者の血圧治療のdeintensification

 Aubert, CE, Ha, J-K, Kim, HM, et al. Clinical outcomes of modifying hypertension treatment intensity in older adults treated to low blood pressure. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 11. https://doi.org/10.1111/jgs.17295

背景・目的

高血圧治療は心血管イベントを減少させる。しかし、高齢のmultimorbidity患者において収縮期血圧（SBP）が厳格にコントロールされている場合、降圧薬の減薬またはさらなる増量の有益性と有害性については、臨床試験で除外されることが多いため、不確実性が残っている。我々は、SBPがしっかりとコントロールされている高齢者において、高血圧治療のdeintensificationとintensificationと臨床転帰との関連を評価した。

デザイン

縦断的コホート研究（2011～2013年）で，9か月間の追跡調査を行った。

セッティング

米国の退役軍人健康管理局の全国規模のプライマリケア医療システム。

対象者

65歳以上の退役軍人で，ベースラインSBPが130mmHg未満で，2回以上の連続した受診時に1種類以上の降圧薬を服用していた人（N = 228,753人）。

曝露

安定した治療と比較して、deintensificationまたはintensification。

主な結果と評価

曝露後9カ月以内に発生した心血管イベント，失神，転倒による外傷を複合的かつ個別のアウトカムとした。調整済みロジスティック回帰および治療の逆確率による重み付け（IPTW，感度分析）を行った。

結果

228,753人の患者（平均年齢75[SD 7.5]歳）のうち、複合アウトカムは、安定した治療を受けていた群で11,982/93,793人（12.8％）、deintensification群で14,768/72,672人（20.3％）、intensification群で11,821/62,288人（19.0％）であった。調整後の転帰リスクの絶対値（95％信頼区間）は、安定した治療（14.8％［14.6％～15.0％］）と比較して、deintensification（18.3％［18.1％～18.6％］）およびintensification（18.7％［18.4％～19.0％］）で高かった（多変量モデルではいずれの効果もp＜0.001）。deintensificationはintensificationよりも心血管イベントの減少と関連していた。ベースラインSBPが95mmHg未満の場合、心血管イベントリスクは強化解除と安定治療で同等であり、転倒リスクは強化解除の方が低かった。IPTWでも同様の結果が得られた。フォローアップ時の平均SBPは、安定期治療で124.1mmHg、deintensification治療で125.1mmHg（p＜0.001）、intensification治療で124.0mmHg（p＜0.001）であった。

結論

SBPを厳しくコントロールしている高齢者の降圧治療のdeintensificationは，同じ治療強度を継続するよりも悪い転帰と関連していた。治療を変更した患者の方が死亡率が高いことから，適応による交絡が，観察データ解析のための高度な統計手法では十分に補正されなかった可能性がある。

感想

結論だけ拾えば，安定して厳密に管理されている65歳以上の高齢者（平均75歳，ほとんど男性）では，sBPが120台程度であっても治療強度を緩めない方が良い，ということになりますが，文中にもある通り治療強度を緩めた群でも強めた群でもアウトカムが悪くなっているので，何らかの原因があって治療を変えざるを得なかったという要因が十分に補正できていないかもしれない，ということになりますね．

私は，診察室に元気に入ってくる高齢者は80歳であっても投薬で安定してsBP 120台ならdeintensificationしないですが，フレイルなら少し弱めてsBP 140台を目標にしています．bedriddenであったり，予後が数年以内と予測される患者であったりすれば，心不全など有害事象がない限りは血圧は問わないようにしています．

糖尿病患者の自己管理の行動計画を設定する際の留意点

Examining Variations in Action Plan Quality Among Adults With Type 2 Diabetes in Primary Care

Pernille H. Kjaer, Lawrence Fisher, Michael B. Potter, Mansi Dedhia, José Parra, Niels Ejskjaer, Søren Skovlund, Danielle Hessler

The Journal of the American Board of Family Medicine May 2021, 34 (3) 608-617; DOI: 10.3122/jabfm.2021.03.200285

https://www.jabfm.org/content/34/3/608

はじめに 

協調的な目標設定と行動計画は、2型糖尿病患者の自己管理支援の重要な要素であるが、行動計画の質や2型糖尿病プライマリケアにおける質の相関関係についてはほとんど知られていない。

方法

12のプライマリケア施設の2型糖尿病患者が、以下のいずれかに参加した。「健康へのつながり（CTH）」（6施設）では、健康調査の後、共同でアクションプランを作成した．「エンゲージメント強化CTH（EE-CTH）」（6施設）では、患者のエンゲージメントを促進する関係構築のための追加トレーニングを行った。行動計画の質は、糖尿病のための目標設定評価ツール（GET-D）の適応版を用いて評価した（二重コーディング20％、評価者間信頼性[IRR]80％以上）。患者の特性との関連は、診療所や介入群によるクラスタリングを調整した一般化線形混合モデルを用いて検討した。

結果 

行動計画の質は、0～20点満点で平均点±標準偏差（SD）が14.62±3.87（n＝725）で、全体的に中程度の高さであった。健康リテラシーの高さ（β＝1.184、95％CI、0.326-2.041、P＝0.007）、社会的リスクのなさ（β＝0.416、95％CI、0.062-0.770、P＝0.021）は、行動計画の質の高さと関連していたが、性別、年齢、言語、教育レベル、うつ病、ストレス、健康上の苦痛は、質とは無関係であった（P値は有意ではなかった）。質の高さは、計画に対する患者の信頼度の高さと関連していた（β = 0.050; 95% CI, 0.016-0.084, P = 0.004）。

結論 

行動計画の質の評価にはかなりの差があったが、評価はほとんどの患者の人口統計学的または精神的健康の指標に基づいて体系的に異なるものではなかった。この結果は、行動計画はヘルスリテラシーと社会的リスクに合わせて作成すべきであることを示唆している。さらなる研究では、質とより長期的な臨床転帰との関連を検討すべきである。

感想

量的研究でここまで迫れるんだと驚きました．「糖尿病患者の行動計画はヘルスリテラシーと社会的リスクに合わせて作成すべき」というのは臨床で常に心にとどめておくべきですね．

リウマチ・膠原病 一問一答（MKSAP）

MKSAPのrheumatology flashcardより抜粋． 

家庭医として診療所・小病院で働いているとそこまで頻繁に出会わない病態かもしれませんが，素振りは大事です．知識の穴はできるだけ埋めておきたいです．

Q1. 乾癬性関節炎の付着部炎はどこにおきやすいか

A1. アキレス腱，足底筋膜の踵骨付着部，骨盤内の靭帯付着部

Q2. 関節リウマチのコモンな眼病変とは

A2. ドライアイ

Q3. 知らないうちに非対称性に遠位筋と近位筋が筋力低下している．診断は？

A3. 封入体筋炎　大腿部の筋力低下による立ち上がり動作や階段昇降の困難と，手指・手首屈筋の筋力低下や嚥下困難をみたら疑う

Q4. 変形性膝関節炎に適応のある抗うつ薬は

A4. デュロキセチン

Q5. 併用するとコルヒチンの毒性を高める薬剤は

A5. CYP3A4阻害薬：クラリスロマイシンやフルコナゾールなど

Q6. 重篤だが可逆性の末梢神経障害を起こしうるDMARDsは

A6. レフルノミド

Q7. 結節性多発動脈炎が腎に及ぶと何が起こるか

A7. 微小動脈瘤による腎血管性高血圧

Q8. 関節リウマチ患者は嗄声，嚥下困難，ストライダーを起こしている．何が起こっているか

A8. 輪状披裂関節炎　直ちにステロイドパルスを行うこと

Q9. Milwaukee shoulderとは

A9. CPPDによる急速進行の激しい肩関節破壊　股関節でも同様の激しい破壊が起こることがある

プライマリケア医はどれだけ論文読んでいて，それは臨床に活きているのか．

Clinician Use of Primary Care Research Reports

William R. Phillips, Elizabeth Sturgiss, Angela Yang, Paul Glasziou, Tim Olde Hartman, Aaron Orkin, Grant M. Russell, Chris van Weel

The Journal of the American Board of Family Medicine May 2021, 34 (3) 648-660; DOI: 10.3122/jabfm.2021.03.200436

https://www.jabfm.org/content/34/3/648.abstract?rss=1

目的

プライマリ・ケアの実践者が総合診療（GHC）やプライマリ・ケア（PC）の研究報告をどのように利用しているか、また、臨床実践に必要な情報がどの程度報告されているかを評価する。

方法

2019年に行われた国際的な専門家間のオンライン調査で，少なくとも半分の時間，患者を診ているプライマリ・ケア臨床医を対象とした。回答者は頻度尺度を用いて、GHCとPCの両方の研究にアクセスする頻度と、報告書がニーズを満たす頻度を報告した。自由記述のショートコメントには、コメントや提案が記録されていた。

結果

回答者の55％（121名）が女性で、その内訳は、医師が88％（195名）、看護師が5％（11名）、医師助手が3％（7名）であった。臨床家は、研究報告書を頻繁に読んでいるが、自分のニーズを満たしていないことが多かった。PC の研究については、33％（77 名）が学術雑誌の原著論文を毎週または毎日閲覧しており、36％が「頻繁に」または「常に」利用していた。また、GHCの研究報告については、アクセス頻度はやや高いものの、その有用性はやや低いという結果になった。

結論

PCの臨床家は、学術雑誌に掲載されているオリジナルの研究に頻繁にアクセスしているが、報告が情報ニーズを満たしていると感じるのは半分以下である。PCの研究は、PCというユニークな環境を反映しているため、報告には独特の焦点、ニーズ、課題がある。実践者は，研究の背景，介入，関係性，一般化可能性，および実施に関する報告の改善を望んでいる．

感想

海外のプライマリケア医はたくさん論文読んでいるんだなというのが第一印象でした．実務に根差した論文を書かないといけないということですね．

ACPのためのグループ訪問が起こす変化

Ahluwalia, SC, Bandini, JI, Coulourides Kogan, A, et al. Impact of group visits for older patients with heart failure on advance care planning outcomes: Preliminary data. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 8. https://doi.org/10.1111/jgs.17283

目的

心不全患者にとってアドバンス・ケア・プランニング（ACP）は非常に重要であるが、重要な課題が存在する。グループ訪問は、資源効率のよい方法で、患者と介護者が将来のケアに対する価値観や嗜好を確認するのに役立つ方法である。我々は、高齢の心不全患者とその介護者を対象としたACPのためのグループ訪問が、ACP関連のアウトカムに与える影響を評価することを目的とした。

方法

心不全の高齢者とその介護者を対象としたACPグループ訪問が、レディネスや自己効力感などのACP関連のアウトカムに与える影響を評価するため、混合法によるパイロット研究を行った。エビデンスに基づくPREPARE for Your Careのビデオベースの介入を、グループ訪問のガイドとして使用した。20人の患者と10人の介護者が、訓練を受けたファシリテーターによる90分間のグループ訪問5回のうち1回に参加した。グループ訪問の参加者は、ACPのレディネスと自己効力感を5段階で評価する有効な尺度を用いて、訪問前、訪問後、1カ月後に調査を行った。また、グループ訪問後3日以内に得られた質的フィードバックは、直接内容分析を用いて分析した。

結果

患者の参加者の年齢の中央値は78歳であった。患者の約半数は女性で、介護者はほとんどが女性であった。参加者には白人が多かった。患者のレディネスのスコアは、事前と事後で有意に改善したが（+0.53; p = 0.002）、1ヵ月後のフォローアップでは持続しなかった。患者と介護者の自己効力感は、事前に若干の改善が見られたが、フォローアップでは持続しなかった。インタビューでは、グループ訪問のポジティブな影響が3つのテーマで明らかになった。すなわち、過去のACP活動の見直しや再検討を促すこと、患者がACPに向けて直接的なステップを踏む動機付けとなること、そして行動への「目覚め」の呼び水となることであった。

結論

疾患に焦点を当てたグループ訪問は、ACPの成果に短期的な効果をもたらす可能性があるが、ACPを長期的に維持するためには継続的なタッチポイントが必要であると考えられる。今回の結果は、1回のグループ訪問後のACP会話のフォローアップの必要性を強調するものであった。フォローアップのタイミングと、ACP会話をフォローアップする理想的な人物像を検討する必要がある。

感想

とても興味深い混合研究の論文．心不全患者に対し小グループでACPについての話し合いを行うことでどうなるのかを探索した研究．Nは20名の患者と10名の介護者なので，preliminary dataではあるがこの規模なら自分たちでもできそう．

インスリンは高い．手に入らない．

 Arce Gastelum, A., Maraqa, S., Marquez Lavenant, W.A. et al. Who Will Be Responsible for the Dialysis Bill? A Case Report and Narrative Review of Insulin Affordability 100 Years After the Discovery of Insulin. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06886-3

46歳の女性は、9歳の時に1型糖尿病と診断され、それまでインスリンポンプを使用していた。その他の併存疾患として、CKD IV、高血圧、甲状腺機能低下症があった。400mg/dlの高血糖と体液貯留がみられた。GFRは13まで低下していた。身体検査では、呼吸困難とアナサールカがみられた。積極的な静脈内利尿薬投与に反応せず、緊急に血液透析を開始した。この患者は1年間、外来でのフォローアップを受けていなかった。彼女は内分泌科医とプライマリーケア医の共同管理を受けていたが、1年以上前に自己負担金を払えなくなったため、内分泌科医に通うのをやめていた。その後、彼女は保険を失い、インスリンを自費で購入しなければならなくなった。この時点で、彼女は主治医に会うのをやめ、インスリンを節約するようになった。社会的な偏見から、彼女は医療従事者に経済的な問題を話すことはなかった。これらの課題を明らかにした後、私たちは彼女に、より安価なNPHインスリンのレジメンを開始することにした。ソーシャルワークの支援により、チャリティーの血液透析用チェアを入手し、彼女を自宅に退院させることができた。彼女はメディケイドを申請した。糖尿病に関する医療費は、2012年の2,450億ドルから3,270億ドルに増加した。インスリンの価格は、FDAの要求、インスリン市場での独占、連邦政府の価格統制やPharmacy Benefits Managersの欠如などが相まって、特許が切れた後も上昇し続けている。インスリンにかかる費用が高額であるため、保険に加入していないでも加入している人でも，インスリンの節約が行われるケースが多く見られる。その結果、死に至るケースもあれば、私たちのケースのように糖尿病のコントロールが不十分で合併症や死亡率が増加するケースもある。本稿では、インスリンを手に入れることに関する症例報告とナラティブ・レビューを行う。

感想

JGIMに掲載されたcase report付きのナラティブレビュー．これは私の関心テーマのど真ん中．インスリンは高いのです．導入できなかった経験は数多く．本当に何とかしなくては．