医師と患者がそれぞれ経験するDeprescribingの障壁

 Hahn EE, Munoz-Plaza CE, Lee EA, Luong TQ, Mittman BS, Kanter MH, Singh H, Danforth KN. Patient and Physician Perspectives of Deprescribing Potentially Inappropriate Medications in Older Adults with a History of Falls: a Qualitative Study. J Gen Intern Med. 2021 Jan 19. doi: 10.1007/s11606-020-06493-8. Epub ahead of print. PMID: 33469744.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-020-06493-8

背景

高リスクの薬剤は、転倒のリスクを高めるなど、高齢者にとって深刻な安全上のリスクをもたらす。転倒を経験した高齢者に潜在的に不適切な薬剤（PIM）を処方しないことは、転倒防止戦略の重要な要素である。しかし、高齢者がPIMを継続して使用することは一般的であり、臨床医はPIMの減薬で大きな障壁に直面する可能性がある。

目的

転倒歴のある患者におけるPIMsの減薬について、患者と臨床医の経験と認識を探る。

デザイン

患者に，ステークホルダーとともに，減薬シナリオを経験するふぃーづバックセッションを行った．また，プライマリ・ケア医（PCP）に半構造化インタビューを行い、転倒リスクガイドラインの知識と認識、減薬の経験、脱処方の障壁と促進要因について調査した。

参加者

カイザー・パーマネンテ南カリフォルニア（KPSC）のプライマリ・ケア医と、KPSCの地域患者諮問委員会の患者メンバー。

方法

最大変動サンプリングを用いて、転倒した患者がいるPCPを特定し、その患者のPIMの処方分布を高頻度と低頻度に分類した。データの分析には、ハイブリッドな演繹的・帰納的アプローチを用いた。コーダーは、最初に演繹的に導き出されたコードをデータに適用すると同時に、オープンコードによる帰納的アプローチを用いて、浮かび上がってきたテーマを把握した。

主な結果

医師は、転倒した患者であっても、減薬の議論は論争になる可能性があると認識していた。医師は、減薬戦略の快適さについて様々なレベルを報告した。この会話は他の人（例えば薬剤師）の方が適しているかもしれないと感じている人もいれば、十分に計画された交渉戦略を持っている人もいた。患者は、減薬の理由と目的が明確でないこと、転倒の重大性に対する理解が不十分であることを報告した。

結論

本研究では，減薬の主な障壁として，PCPが議論の余地のあるテーマを提起することにためらいを感じていることと，患者が転倒の潜在的な重大性を十分に認識していないことが示唆された。これらの結果から、臨床医のトレーニング戦略、患者の教育資料、患者と臨床医の信頼関係の構築に焦点を当てた、多面的かつマルチレベルの脱抑制アプローチの必要性が示唆された。

感想

Deprescribingの障壁について，転倒した高齢者という特定の集団を念頭に，医師と患者双方の視点を探る，という，とても実践的かつ重要な研究だと思います．結論はクリアです．

退院後のフォローアップは1週間が勝負！？

Coppa K, Kim EJ, Oppenheim MI, Bock KR, Conigliaro J, Hirsch JS. Examination of Post-discharge Follow-up Appointment Status and 30-Day Readmission. J Gen Intern Med. 2021 May;36(5):1214-1221. doi: 10.1007/s11606-020-06569-5. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33469750; PMCID: PMC8131454.

https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-020-06569-5

背景

退院後のフォローアップ予約は、入院後の患者の回復状態を評価することを目的としているが、予約状況が再入院とどのように関連しているかは不明である。

目的

退院後の外来フォローアップの状況（（1）予約された予定があること、（2）予約された予定通りに受診したこと）と30日後の再入院との関連を検討する。

デザインと設定

Integrated Delivery Networkに参加している12の病院に入院した患者と、同ネットワーク内の外来診療予約者を対象としたレトロスペクティブコホート研究。

対象者および主要評価項目

2018年に入院してから18か月以内に外来予約をした50,772人の患者を対象とした。主要アウトカムは退院後30日以内の再入院とした。

主要な結果

予定されたフォローアップの予約があった患者は3万2,108人（63.2％）、フォローアップがなかった患者は1万8,664人（36.8％）で、2万8,313人（88.2％）が受診し、3149人（9.8％）が欠席し、646人（2.0％）が予定された予約の前に再入院した。全体の30日再入院率は7.3％で、予約通り受診した患者では6.0％[5.75～6.31]、フォローアップを受けていない患者では8.8％[8.44～9.25]、予定された予約を逃した患者では10.3％[9.28～11.40]であった（p＜0.001）。共変量を調整したところ、退院後1週間以内に予約外来を受診した患者は、フォローアップの予定がない患者に比べて再入院の可能性が有意に低かった（内科での調整ハザード比（aHR）0.57 [0.47-0.69]、p < 0. 001; 外科ではaHR 0.58 [0.44-0.75], p < 0.001） フォローアップ外来を受診した内科患者は、フォローアップの予定がない患者に比べて、3週目および4週目のリスクが増加した（3週目のaHR 1.29 [1.10-1.51], p = 0.001; 4週目のaHR 1.46 [1.26-1.70], p < 0.001）。

結論

退院後の予約時間に到着した患者の利益は、フォローアップの予約を逃した患者やフォローアップの予定がなかった患者と比較して、退院後1週間目にのみ有意であり、30日再入院を減らすためには退院後1週間以内の連携が重要であることが示唆された。

感想

退院後のフォローアップは1週間以内が勝負ということのようです．

本文には，はっきりとどんな介入をしたかは書かれていませんでした（後方視の観察研究なので仕方ないですが）．

退院後状態が安定しているかが再入院に関係する重要な因子であり，そこをみるためには1週間以内じゃないと効果的じゃない，という主張のようです．

アメリカでは30日再入院率が高いとペナルティがあるようですね．そりゃあ切実な問題になりますよね．

他に重要だと思った文を引用します．

A development of a 30-day risk calculator would be helpful to prioritize whom to schedule for follow-up in 1 week.

We also found that 10% of patients did not show up to their appointment. It will be important to assess the factors, particularly social determinants of health, which may be affecting arrival to the appointment.

便潜血陽性患者が大腸内視鏡を受ける際の障壁

 Cooper GS, Grimes A, Werner J, Cao S, Fu P, Stange KC. Barriers to Follow-Up Colonoscopy After Positive FIT or Multitarget Stool DNA Testing. J Am Board Fam Med. 2021 Jan-Feb;34(1):61-69. doi: 10.3122/jabfm.2021.01.200345. PMID: 33452083.

https://www.jabfm.org/content/34/1/61.full

背景 

糞便免疫化学検査（FIT）およびマルチターゲット便DNA検査（mt-sDNA）は，推奨される大腸がんスクリーニングの選択肢であるが，陽性結果の原因を特定するためには，大腸内視鏡検査によるフォローアップが必要である。我々は，これらの患者の大腸内視鏡検査の受診率を調べるために，学術的な医療機関でレトロスペクティブな分析を行った。

方法

2016年1月から2018年6月の間にFITまたはmt-sDNAが陽性で、少なくとも1回のプライマリケア受診があった40歳以上の全患者を特定した。陽性検査後6か月以内の大腸内視鏡検査の受診を確認し、大腸内視鏡検査を受けなかった理由を調べるために医療記録を見直した。

結果 

FITが陽性の308名の適格患者とmt-sDNAが陽性の323名の患者を確認した。FIT陽性患者の一部（46.7％）とmt-sDNA陽性患者（71.5％）は6カ月以内に大腸内視鏡検査を受けており、大腸内視鏡検査までの期間はmt-sDNAの方が短かった（ハザード比、1.83、95％CI、1.48-2.25）。これらの差は、患者の特性を調整した多変量モデルでも変わらなかった。FIT 陽性で大腸内視鏡検査を受けなかった患者のうち、1 つ以上のシステム上の障壁、医療機関上の障壁、患者上の障壁が確認されたのは、それぞれ 32.1％、57.6％、36.3％であった。mt-sDNA陽性で大腸内視鏡検査を受けなかった患者では、それぞれ30.4％、43.5％、57.6％であった。

結論

mt-sDNA検査ではFIT検査よりもフォローアップ検査の実施率が高かったが、これは臨床医や患者による事前選択が原因の一つであると考えられる。フォローアップを行わなかった患者では、医療機関やシステムの要因が、患者の要因と同様に頻繁に見られた。これらの結果は、フォローアップを向上させるためのマルチレベルの介入の必要性を示唆している。

感想

便潜血陽性が分かればちゃんと大腸内視鏡につなげようね，医療機関やシステムによる要因が結構あるから見直そうね，という研究結果ですね．本文読みましたが，適切に紹介していなかったり，偽陽性の可能性が高かったり（じゃあなんで検査したんだ，といわれてしまいます）と，医療側が改善すべき点が多々ありますね．

知的障害者への予防ケアの医療機関へのインセンティブ

 McNeil K, Hennen B, Joyce M, Marshall EG. Health check guidelines and billing for family physicians caring for adults with intellectual and developmental disabilities: Incentives to improve care. Can Fam Physician. 2021 Jul;67(7):e197-e201. doi: 10.46747/cfp.6707e197. PMID: 34261728.

https://www.cfp.ca/content/67/7/e197?rss=1

目的 

知的発達障害（IDD）がある成人の年1回の包括的な予防ケア評価に関するカナダのコンセンサスガイドラインの推奨が、インセンティブ請求コードの導入以降、ノバスコシア州の家庭医にどの程度取り入れられているかを検証し、この患者集団に対する完全な身体検査の重要性、クリニックでの診察に必要な余分な時間、ケアを提供する開業医の課題について議論する。

デザイン 

2012年4月から2016年12月までの家庭医によるコード03.04Cおよび03.03Eの請求を分析した。

設定 

ノバスコシア州

参加者 

家庭医

主なアウトカム評価 

fee-for-serviceとalternative payment planによる請求数、およびこれらの料金コードを使用したケア提供者の数。

結果 

分析の結果、3つの重要な結果が得られた。ノバスコシア州における成人IDDの診察および精密検査に対するインセンティブ付き請求コードの使用は、修正コードの導入以来、患者に対して着実に増加していた。IDD成人訪問コードの使用率は、総数および請求する医療機関の数から見て明らかに増加していた。精密検査のコードはあまり普及していなかった。

結論 

強化された請求コードは、ノバスコシア州の家庭医に、IDDがある成人のケアにおいて新たに改訂された2018年のカナダのコンセンサスガイドラインを採用するインセンティブを与えていた。IDD患者に対する年1回の健康診断の議論と推進を継続することで、より多くの患者と介護者がこの積極的なケア項目を優先するかもしれない。

感想

Underserved populationへのヘルスプロモーションが医療機関へのインセンティブにより推進されたか銅貨を調べた研究としてとても意義深いものだと思いました．この内容で実装研究しているのはさすがカナダの家庭医です．

patient-guided tourによる障害者のプライマリケア受診経験の探索

 Walji S, Carroll JC, Haber C. Experiences of patients with a disability in receiving primary health care: Using experience-based design for quality improvement. Can Fam Physician. 2021 Jul;67(7):517-524. doi: 10.46747/cfp.6707517. PMID: 34261715.

https://www.cfp.ca/content/67/7/517?rss=1

目的 

patient-guided tourを用いて、障害のある患者がプライマリケアを受ける経験を洞察し、改善策を提案すること

方法 

patient-guided tourを用いた、経験に基づくデザインの質的研究。

セッティング

都市部のアカデミックなプライマリケア診療所。

参加者 

障害があると医療従事者が同定した患者。

方法 

患者は「典型的な受診」でしているのと同じように診療所内を歩き、その都度自分の気持ちや経験を説明した。研究者は、半構造化インタビューガイドを用いて、患者の語りを促した。ツアーの様子は録音され、文字おこしされた。テーマティックな内容分析を行った。

主な結果 

参加者は、様々な障害（身体障害、感覚障害、慢性疾患、精神疾患、学習障害、発達障害）がある18名の患者であった。強固な正の人間関係、特にチームや事務スタッフとの良好な関係が、ケアの利用や体験の認識に大きな影響を与えていた。多角的で、明確で、尊敬に満ちたコミュニケーションは，患者の経験を劇的に改善する独立した因子であった。参加者は、アクセス、調整、物理的な障害の多くが、チームの関係とコミュニケーションによって緩和されたと述べた。物理的なスペースや建物の問題は、身体的にも精神的にも障害のある人にとって厄介なものであった。各参加者の障害自体は、参加者の経験に影響を与えていたものの、人間関係、コミュニケーション、空間的な課題ほど顕著には語られなかった。参加者は、patient-guided tourは、経験や感情を引き出すのに価値が高い方法であると述べた。

結論 

医療チームの中には、人間関係やコミュニケーションが、障害者のヘルスケアのあらゆる側面に影響を与えることを知らない人もいる。これらの知見を医療機関や組織で強調することで、より患者を中心としたケアモデルが促されるかもしれない。私たちが行った、patient-guided tourからなる経験ベースのデザインは、障害者がどのようにケアを経験したかを評価するのに効果的であった。

感想

patient-guided tourというやり方があるのですね．これは非常に有効な方法論であるように思います．高齢者や介護者でも応用可能ですし，「施設入居者の急変で救急外来に同伴した施設スタッフ」を対象に研究したら意義深いデータが得られるのではと直感的に思いました．

抗うつ薬の中止は単なるdeprescribingではない

 Donald M, Partanen R, Sharman L, Lynch J, Dingle GA, Haslam C, van Driel M. Long-term antidepressant use in general practice: a qualitative study of GPs' views on discontinuation. Br J Gen Pract. 2021 Jan 17;71(708):e508–16. doi: 10.3399/BJGP.2020.0913. Epub ahead of print. PMID: 33875415; PMCID: PMC8074642.

背景 

オーストラリアは世界で最も抗うつ薬を使用している国の一つであり、抗うつ薬の使用量増加が懸念されている。エビデンスによると，この使用量の多さは新規処方によるものではなく、長期使用している患者によるものであることが示唆されている。抗うつ薬の処方のほとんどはGP診療所で行われており、抗うつ薬の使用を中止しようとする試みは行われていないか、あるいは成功していないと考えられる。

目的 

抗うつ薬の長期処方と中止に関するGPの洞察を探る。

デザインと設定 

オーストラリアのGPを対象とした質的面接研究。

方法 

半構造化面接により、GPの中止経験、意思決定、認識されたリスクと利益、患者への支援について調査した。データは反射的テーマ分析を用いて分析した。

結果 

22人のGPとのインタビューから、3つの包括的なテーマが特定された。1つ目のテーマ「単純なdeprescribingの決定ではない」は、患者が治療を中止する準備ができているかどうかを判断する際に、GPが行う複雑な意思決定について述べている。2つ目の「共に歩む旅」は、GPが患者と一緒に、中断前、中断中、中断後に適切なサポートを開始し、準備するための一連のステップを示している。3つ目は、「GPの処方実践における変化の支援」で、GPが、自分や患者が抗うつ剤を中止するのをよりよく支援するために、どのような変化を望んでいるかを説明した。

結論 

GPは、抗うつ剤の長期使用を中止することは、単なるdeprescribingの決定ではないと考えている。それは、患者の社会的・関係的背景を考慮することから始まり、慎重な準備、個別のケア、定期的な見直しを含む旅である。これらの洞察は、長期使用を是正するための介入は、これらの考慮事項を考慮に入れ、抗うつ薬の使用に関するより広い議論の中で位置づけられる必要があることを示唆している。

感想

deprescribingに関する極めて示唆に富む論文．臨床現場の実感ととてもよくマッチします．抗うつ薬だけでなく，睡眠薬や鎮痛薬でも同様のことが言えそうだなと思います．こうやって雑誌をあさっていると，ときどき，明日からの臨床を奥深くさせるとてもいい論文に出会いますが，これもそのような論文の1つだと思います．

こむらがえりが生活に与える影響

Paul Sebo, Dagmar M Haller, Céline Kaiser, Armita Zaim, Olivier Heimer, Nicolas Chauveau, Hubert Maisonneuve, Health-related quality of life associated with nocturnal leg cramps in primary care: a mixed methods study, Family Practice, 2021;, cmab082, https://doi.org/10.1093/fampra/cmab082

背景

夜間のこむらがえりは一般的であるにもかかわらず、生活の質に与える影響についてはほとんど研究されていない。この混合研究では、夜間のこむらがえりが健康関連の生活の質（HRQoL）に与える影響を調査した。

方法

本研究では、夜間のこむらがえりに悩まされていると報告したプライマリーケアの患者（50歳以上）を対象とした（2016～2017年）。定量的段階では、患者がHRQoL（SF-36）とこむらがえりの頻度に関するアンケートに回答し、SF-36スコアを算出した。そして、様々なレベルのHRQoLを持つ患者に半構造化インタビューを用いた質的研究を行い、こむらがえりが生活に与える影響についての患者の認識を探った。

結果

計114名（49％）の患者が量的研究への参加に同意し（平均年齢：71歳、女性：62％）、15名の患者が質的研究の対象となった（平均年齢：69歳、女性：67％）。前週のこむらがえりの回数は少なかった（平均。1.6（SD 1.5））。SF-36の身体的および精神的サマリースコアの平均値はそれぞれ43と50で、ドメインスコアは比較対象となる一般集団と同様であった。日常生活にほとんど支障がないと報告した患者もいれば、HRQoLの大幅な低下を報告した患者もいた。SF-36スコアのすべてのレベルの患者がインタビューでこむらがえりの大きな影響を報告したため、SF-36スコアはこむらがえり関連の障害を説明するのに十分ではなかった。

結論

一部の患者は、HRQoLに関係なく、こむらがえりが生活に及ぼす特定の影響を記述している。これらの患者は、今後の介入試験の対象とすべきである。

感想

こむらがえりが生活に与える影響はHRQoLでは評価できない，ということですね．いいところついてきたなという研究です．

授乳中の乳房・乳頭痛（BMJ Practice)

育児を経験して，授乳中の乳房トラブルはこんなに多くて大変なのかと，恥ずかしながらはじめて気づきました．

育児の経験があったからこそ，時々外来や救急でやってくる授乳婦の乳房トラブルについて一定の対応ができるようになったと思いますが，いつまでも経験則だけで対応するわけにはいかないので，しっかり学習しようと思います．

BMJ Practice の要点だけざっくりまとめます．

Identifying the cause of breast and nipple pain during lactation

●初産婦の70％以上が、産後1週間で乳頭や乳房の痛みを訴える．多くは哺乳の問題による乳頭痛．やっぱり頻度は多いのですね．

●乳頭痛の鑑別

・不適切な哺乳

・乳児の口腔解剖学的構造：非対称な顎や制限された前歯（舌小帯）、または吸啜時の口腔内の過剰な真空状態

（このあたりの問題は，当たり前ですが乳児を診察しないと判断できないですね．家庭医としては，舌小帯，鵞口瘡，ヘルペス性口内炎の有無は確認しておこうと思いました．）

・母乳を出す技術の問題：大きく加えすぎ，圧力が高すぎ，長すぎ

・乳頭の出血/白斑

表面的な炎症性のフィブリン病変で、乳頭先端に白斑として現れ、乳頭の開口部を塞ぎ、軽度から重度の乳頭の痛みを引き起こすことがある→閉塞につながることも

（これ，かなりコモンですよね．フィブリンだったのか．初めて知りました．）

→自然軽快することも多いが，長引くなら滅菌針で除去する．また，症例報告レベルだが，少量の強力ステロイド軟膏を毎日塗布し、吸収率を高めるために授乳の間にクリングフィルムラップで覆うとよいかもしれない．

・乳頭血管痙攣／レイノー病

痛みの主な原因となりうる。痛みや乳首の外傷（損傷した乳頭や鵞口瘡）に対する二次的な反応である場合も。通常、手足が冷たくなる血行不良の人に見られる。

（知らなかったです．「冷え症」かどうか聴取することが大事とのこと）

・乳頭皮膚炎

アトピー性皮膚炎、刺激性皮膚炎（乳首クリームや乳児の口腔内の食餌残渣による）、接触性皮膚炎（乳房パッドによる）、乾癬など

・細菌性乳頭感染症

24時間以上経過した乳頭の損傷には、一般的に黄色ブドウ球菌が繁殖している。

・陥没乳頭

稀なケース。乳頭の先端が折れ曲がっていると、折れ目の内側の皮膚が傷つきやすく、浸食されてしまうため、痛みが続くことがある。

・単純ヘルペス感染

感染源から乳頭／乳輪に感染が移った場合に発生。保育園で乳児がもらったヘルペス性口内炎から感染することも。

・カンジダ

外陰部カンジダはリスク因子．産後に抗菌薬が使われている場合もある．ただ，何でもかんでもカンジダとしてはいけない．

●乳房痛の鑑別

・乳汁鬱滞（engorgement）

産後2～10日目で母乳が急に作られたとき、授乳を急にやめたとき、乳房から母乳を取り出さずに何時間も経過したときなど。

（早期の育休復帰で必発するという印象があります）

・乳管閉塞

痛みは通常、授乳後に軽減する。乳房炎を引き起こす可能性がある

・乳腺炎

非感染性の場合もあるが（例：乳児が初めて夜通し寝たとき）、特に乳首に損傷があり、細菌が乳房組織に侵入した場合、感染症に移行することがある。カサカサした紅斑がでれば黄色ブドウ球菌の所見かも．

・乳房嚢胞（galactocele)

液体または母乳の詰まった乳房内嚢胞．圧痛のある腫れ/しこりとなる．

（痛みのあるしこりはすべてが乳腺炎ではないということですね）

・乳房への外的外傷

乳児に足で蹴られたなど

●ただしい授乳の姿勢 

・乳児が乳首ではなく乳房にしがみつくように、大きく口を開けて乳房に向かい、母親に密着して抱っこされている．

・母親が胸部を回転させたり屈曲させたりするような不適切な姿勢をとっていないか確認する。母親はデッキチェアのように少し後ろに寄りかかり、足を床につけたり支えたりして、肩は左右対称でリラックスしている必要がある。

・母親が乳児を乳房に近づけているか（乳房を乳児に，ではなく）、乳児のあごが乳房に押し付けられていて、鼻が空いているかどうかを確認する。乳児の鼻が乳房に埋まっている場合は、乳児の尻を近づける．

・乳児の頬は丸く（吸い込まれていない状態）、顎は飲み込むときに開閉する

・最初の吸引は母乳が下がるまで素早く行い、その後はリズミカルに吸引する。

・乳児の口から出た直後の乳首が白く、変形している（平らになっている、しわになっている、尖っているなど）場合に，接着不良を疑う

●痛みが出るタイミング

・授乳開始時にのみ生じる痛み

通常、乳頭の解剖学的構造や乳児の解剖学的構造に関連した、最適ではない付着による乳頭の外傷

・授乳後の痛み

乳頭の血管攣縮、白斑による管の閉塞と局所的な管の攣縮、または乳房鵞口瘡

・授乳後に経験する痛み：乳管閉塞

●ピットフォール

・まずは哺乳方法の問題を考える

・痛みが灼熱感と表現されても、カンジダとすぐに診断してはいけない

・舌小帯異常の過剰診断に注意する．正常な口腔解剖が舌小帯短縮と診断され、不必要なリリースが行われていることがある

・複数の要因がある可能性を認識する

・管理方法が症状の一因となっている可能性を認識する（例：乳首外用剤の使用による二次的な刺激性皮膚炎、小さすぎる乳首シールドやポンプフランジによる外傷、強すぎる乳房マッサージ）

・母親の健康状態だけでなく、乳児の成長と健康状態を評価する。

・乳房の痛みや乳房の痛みの認識が母乳育児とは無関係である状態に注意する。（線維筋痛症、筋骨格系の緊張、母乳育児に対する嫌悪など）

共同設計を高齢者医療研究に持ち込む

John Travers, Roman Romero-Ortuno, Éidin Ní Shé, Marie-Therese Cooney, Involving older people in co-designing an intervention to reverse frailty and build resilience, Family Practice, 2021;, cmab084, https://doi.org/10.1093/fampra/cmab084

背景

一般市民を対象に調査を行うより、一般市民とともに調査を行うことが，ヘルスリサーチにおいて重要なことです。高齢者対象の研究で Public and patient involvement（PPI）を行うことは、参加者数、関連性、影響力を改善させることができる。しかし、フレイル研究におけるPPIを用いた研究はほとんどない。PPIは、Covid-19パンデミックのため衰退している。

目的

我々は、フレイルを回復させ、レジリエンスを構築するための無作為化対照試験（RCT）介入の共同設計co-designingに高齢者を参加させることを目的とした。また、我々のアプローチを説明することで、高齢者とのPPIをより広く利用してもらいたいと考えた。

方法

高齢者の参加は3つの段階で行われた。18人の65歳以上の高齢者が、ソクラテス教育法を用いた2回のグループディスカッションで、運動介入策の共同設計に協力した。9ヶ月間にわたり、94人が介入のフィードバックを1対1の電話インタビューで行った。10人の協力者が、3回のオンラインワークショップで介入方法の最適化を支援した。共同設計には、学際的なチームの意見と系統的なレビューが用いられた。

結果

グループディスカッションの参加者（平均年齢75歳、女性61％）により、11種類の家庭でのレジスタンス運動が共同設計された。フレイルへの介入形式、男女のバランス、GPフォローアップは電話インタビューで形成された（平均年齢77歳、女性63％）。食事指導と患者とのコミュニケーションは、ワークショップで共同設計された（平均年齢71歳、女性60％）。テクノロジーはPPIの障害にはならなかった。共同設計されたフレイル介入は、確定的なRCTで現在評価されている。

結論

フレイルを改善し、多様な方法で回復力を高めるための介入策の共同設計に、112名の高齢者が参加したことは有意義であった。パンデミック時にも包括的な関与を実現できる。フィードバックにより、実際のプライマリーケアでの介入の実現性が高まった。

感想

共同設計は当事者研究と関連してこれからのプライマリケア研究のキートピックになると思っています．

死期が近い高齢者の孤立と孤独

 Kotwal, AA, Cenzer, IS, Waite, LJ, et al. The epidemiology of social isolation and loneliness among older adults during the last years of life. J Am Geriatr Soc. 2021; 1- 11. https://doi.org/10.1111/jgs.17366

背景

社会的孤立や孤独は、高齢者の健康にとって非常に重要であるが、終末期におけるそれらの状況については十分に明らかにされていない。

目的

人生の最後の数年の高齢者における社会的孤立と孤独の有病率と相関関係を明らかにする。

方法

全国を対象とした横断的な調査。

対象

Health and Retirement Studyの2006年～2016年のデータ。

参加者

50歳以上の成人で、人生の最後の4年間に1回インタビューを受けた人（n = 3613）。

測定方法

社会的孤立は、家庭内接触、社会的ネットワーク交流、地域社会への関与を測定する15項目の尺度を用いて定義し、頻繁な孤独は3項目のUCLA孤独尺度を用いて定義した。多変量ロジスティック回帰法を用いて、死亡前の時間および対象となるサブグループごとに、これらの調整済み有病率を算出した。

結果

人生の最後の4年間に社会的孤立を経験した人は約19％、孤独を経験した人は約18％、両方を経験した人は約5％であった（相関 = 0.11）。社会的孤立の調整済み有病率は、死期が近い人ほど高く（4年：18％ vs 0-3カ月：27％、p = 0.05）、孤独感には大きな変化はなかった（4年：19％ vs 0-3カ月：23％、p = 0.13）。孤立感、孤独感ともに、そのリスク要因として、純資産の少なさ（孤立感：34％ vs 14％、孤独感：29％ vs 13％）、聴覚障害（孤立感：26％ vs 20％、孤独感：26％ vs 17％）、食事の準備が困難（孤立感：27％ vs 19％、孤独感：29％ vs 15％）などが挙げられた。社会的孤立ではなく孤独に関連する要因としては、女性であること、痛み、失禁、認知機能障害などが挙げられました。

結論

社会的孤立と孤独は終末期によく見られ、高齢者の4人に1人が経験しているが、両方を経験している人はほとんどいなかった。この結果は、終末期の心理社会的苦痛を特定して対処するための臨床的取り組みや、終末期の社会的ニーズを優先する医療政策に役立つと思われる。

感想

極めて示唆に富む研究．まず，孤独と孤立ははっきり違うことが分かります．聴覚障害や食事準備は医療や介護で影響を軽減できる領域ですし，疼痛や失禁が孤独と関係しているという視点があると高齢者のケアの在り方が大きく変化します．臨床的にとても重要な知見だと思います．

脳血管障害患者に対する心房細動検出のNNS

Ori Liran, Tamar Banon & Alon Grossman (2021) Detection of occult atrial fibrillation with 24-hour ECG after cryptogenic acute stroke or transient ischaemic attack: A retrospective cross-sectional study in a primary care database in Israel, European Journal of General Practice, 27:1, 152-157, DOI: 10.1080/13814788.2021.1947237

背景

潜在性心房細動による虚血性脳卒中や脳血管障害(CVA)は、深刻な罹患率や死亡率を引き起こす可能性がある。潜在性心房細動の診断は困難であり、最適なスクリーニングの期間については意見が一致していない。虚血性CVA後の潜伏心房細動を検出するために、24時間ホルター心電図がよく用いられる。

目的

プライマリケアにおける24時間ホルター心電図による潜在性心房細動の検出率を示すとともに、独立変数の記述的解析を行い、心房細動が検出された患者と検出されなかった患者を比較する。

方法

このレトロスペクティブ横断研究では、プライマリケアデータを活用し、2013年1月1日から2019年6月1日の間に、新たなCVAまたは一過性脳虚血発作（TIA）の診断を受け、6か月以内に24時間ホルター検査を受けた50歳以上の患者を対象とした。分析には、心房細動または心房粗動（AFL）が検出された患者とそうでない患者の人口統計および臨床特性を比較する記述統計が含まれた。

結果

対象患者5015人のうち、66人（1.3％）が心房細動/AFLと診断され、NNS(Number needed to screen)は88.5人であった。心房細動/AFLを検出しなかった患者と比較して、診断された患者は高齢であり（75.42±7.89対69.89±9.88、p=0.050）、高血圧（80.3対66.8、p=0.021）および慢性腎臓病（CKD）（71.2対44.2、p<0.001）の有病率が高かった。

結論

24時間ホルターは心房細動/AFLの検出率が低い。高齢者や高血圧、CKD患者は、この方法で心房細動/AFLを検出する可能性が高い。

感想

プライマリケアにおいて脳血管障害患者の24時間ホルターによる心房細動検出のNNSは86である（人数なので繰り上げて整数にするのが本来）というのは重要な疫学的データだと思います．正直，それ以上の含意をこのデータから導くのはどうかなと．脳血管障害患者の心房細動検出は様々な方法が試されていますが，現実的なのはウェアラブル端末でしょうか．遠くない未来には，脳梗塞患者にapple watchをつけてもらうのが標準ケアになるのかもしれません．

糖尿病患者ケアに家族を巻き込む

 Zupa, M.F., Lee, A., Piette, J.D. et al. Impact of a Dyadic Intervention on Family Supporter Involvement in Helping Adults Manage Type 2 Diabetes. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06946-8

背景

成人の糖尿病治療に対する家族の支援は、自己管理と転帰の改善に関連するが、医療従事者は支援者を巻き込むための構造的な方法を持っていない。

目的

患者支援者による糖尿病管理介入により，支援者の患者の糖尿病ケアへの関与，支援技術，介護経験に与える影響を評価する。

デザイン

多変量回帰モデルを用いて，ダイアド（患者，支援者双方）的介入と通常ケアに参加者を無作為化した大規模試験の一部として観察された支援関連指標のグループ間差を検討した。

対象者

HbA1cが8％以上、または収縮期血圧が160mmHg以上の2型糖尿病患者で、家族の支援者が登録されている成人239名。

介入方法

ヘルスコーチがポジティブサポート技術のトレーニングを行い、自己管理に関する情報共有と目標設定を促進した。

主要評価項目

糖尿病ケアにおける支援者の役割と介護の経験について、ベースライン時と12ヵ月後の患者と支援者の報告。

結果

12ヵ月後、介入を受けた患者は、医療機関への予約を忘れない（AOR 2.74、95％CI 1.44、5.21）、自宅での検査を行う（AOR 2.40、95％CI 1.29、4.46）、オンラインポータルにアクセスする（AOR 2. 34、95％CI 1.29、4.30）、医療機関への連絡時期を決定する（AOR 2.12、95％CI 1.15、3.91）、薬を取りに来る（AOR 2.10、95％CI 1.14、3.89）といった項目で支援者の関与が増加したと報告したが、診察予約や健康的な食事や運動の項目ではぞうかはなかった。介入を受けた患者は、自律支援型のコミュニケーション（7点満点で＋0.27点、p＝0.02）と目標設定のテクニック（5点満点で＋0.30点、p＝0.01）を支援者が使うようになったと報告した。患者の糖尿病に対する支援者の苦痛や介護の負担を評価するスコアの変化には、12カ月時点で差はなかった。介入で割り当てられたサポーターは、自分の役割に対する医療制度のサポートに対する満足度が有意に大きく向上した（10点満点で+0.88点、p=0.01）。

結論

ダイアド介入は，家族支援者のストレスを増加させることなく，家族支援者の糖尿病自己管理への関与を増加させ，ポジティブな支援技術の使用を増加させた。

感想

糖尿病のケアに家族を巻き込むことについての研究ですね．糖尿病患者に対する家族志向ケアはときどき研究テーマになっている容易思います．「家族の木」ですね．

multimorbidity高齢患者の降圧薬減薬に関するマインドライン

 Kuberska K, Scheibl F, Sinnott C, Sheppard JP, Lown M, Williams M, Payne RA, Mant J, McManus RJ, Burt J. GPs' mindlines on deprescribing antihypertensives in older patients with multimorbidity: a qualitative study in English general practice. Br J Gen Pract. 2020 Dec 22:bjgp21X714305. doi: 10.3399/bjgp21X714305. Epub ahead of print. PMID: 34001537.

背景 

multimorbidityを抱える高齢者の高血圧を最適に管理することは、プライマリ・ケア診療の基本である。高齢者の治療では個人に合わせたアプローチが重視されているが、GPが治療による潜在的な利益よりも潜在的なリスクの方が大きいと懸念している場合に、どのようにして減薬を実現するかについての指針はほとんどない。このような状況では、マインドライン（複数の情報源から時間をかけて作成された暗黙の内在化されたガイドライン）が特に重要であると考えられる。

目的 

マインドラインの概念を用いて、80歳以上のmultimorbidity患者の降圧に関するGPの意思決定を調査する。

デザインと設定 

英国のGP診療所を舞台にした質的インタビュー研究。

方法 

イングランド東部の7つの診療所の15人のGPとの対面インタビューをテーマ分析し、カルテによる外的刺激による想起アプローチを用いて、高血圧を伴うmultimorbidityの高齢患者の治療アプローチを探った。

結果 

GPは、転倒や薬物有害事象などのきっかけがあれば、multimorbidityの高齢患者に降圧薬を減薬する決定を下すことに自信を持っている。GPは、ポリファーマシーに関する一般的な懸念に対して減薬を試みることにはあまり自信がなく、意思決定のために複数の情報源（利用可能なエビデンス、共有された経験的知識、非臨床的要因を含む）を理解するよう努力している。

結論 

ポリファーマシーに関する懸念に対応して、いつ、どのように減薬を試みるかについて、明確なエビデンスベースがない中で、GPは実践的な経験を通じて時間をかけて「マインドライン」を構築する。複雑な意思決定を行うためのこれらの暗黙のアプローチは、減薬を試みる自信を深めるために重要であり、反省的実践によって強化される可能性がある。

感想

家庭医にとって自分のマインドラインを自覚することはとても大事です．どのように自分のマインドラインが構築されており，どのように活用しているのかを自覚することが，診療の質を担保する一つの方法だと思います．この研究はmultimorbidityの高齢者の降圧薬減薬がテーマですが，イベントをきっかけに減薬するというのは自分も確かにそうだと思います．

研修医採用面接にかかるCO2排出量

Liang KE, Dawson JQ, Stoian MD, Clark DG, Wynes S, Donner SD. A carbon footprint study of the Canadian medical residency interview tour. Med Teach. 2021 Jul 6:1-7. doi: 10.1080/0142159X.2021.1944612. Epub ahead of print. PMID: 34227912.

背景

毎年春になると、何千人ものカナダ人医学生が、研修医採用面接のためにカナダ全土を移動し、このプロセスは「CaRMSツアー」として知られている。大規模な移動であるにもかかわらず、CaRMSツアーの環境面での調査はほとんど行われていない。

目的

CaRMSツアーに関連するフライトの全国的なカーボンフットプリントを推定するとともに，代替モデルへの移行によって達成可能な排出量の削減を図る。

方法

3つの質問からなるオンライン通勤調査を実施し，2020年のCaRMSツアーに参加する受験者の試験のための旅行日程を収集した。すべてのフライトに関連する排出量を計算し、2つの対面式面接モデルと2つのバーチャル面接モデルの予想排出量をモデル化した。

結果

カナダの全17校の医学部における2943名の受験者のうち、960名から回答を得た。2020年のCaRMSにおけるフライトのカーボンフットプリントを4239tCO2e（二酸化炭素換算トン）、受験者1人あたり平均1.44tCO2eとと算出した。平均的な受験者のツアーでの排出量は、平均的なカナダ人の家庭の年間カーボンフットプリントの35.1％に相当し、26.7％の回答者の排出量は、年間の「2050年のカーボンバジェット」全体を超えていた。対面式の面接を一元化すると13.7％から74.7％、バーチャル面接では少なくとも98.4％から99.9％の排出量を削減することができる。

結論

カナダで義務付けられている研修医の対面式面接は、大きなCO2排出量をもたらし、排出量の多い慣習を反映している。CaRMSツアーではかなりの脱炭素化が可能であり，バーチャル面接に移行することでフットプリントをほぼ完全になくすことができる。

感想

これは着眼点がまさに目からうろこです．極めて重要なテーマだと思います．