プライマリケアにおける肺がん診断での胸部X線の特性

 Bradley SH, Hatton NLF, Aslam R, Bhartia B, Callister ME, Kennedy MP, Mounce LT, Shinkins B, Hamilton WT, Neal RD. Estimating lung cancer risk from chest X-ray and symptoms: a prospective cohort study. Br J Gen Pract. 2020 Nov 30:bjgp20X713993. doi: 10.3399/bjgp20X713993. Epub ahead of print. PMID: 33318087; PMCID: PMC7744041.

https://bjgp.org/content/71/705/e280.full

背景 

胸部X線検査（CXR）は、多くの国で肺がんの第一選択の検査として行われているが、これまでの研究では、約20％の患者でCXRにより肺がんが検出されないことが示唆されている。また、CXRが陰性の場合、特定の症状を伴う肺がんのリスクは不明である。

目的 

症状のある患者におけるCXRの感度と特異性を算出すること、CXR陰性後の肺がんの各症状の陽性予測値（PPV）を決定すること、CXR陽性とCXR陰性とで肺がんに関連する症状が異なるかどうかを決定すること。

デザインとセッティング

肺がんの症状がある患者がCXRを依頼できるサービスから定期的に収集したデータをもとに、英国のリーズで前向きコホート研究を行った。

方法 

症状データを、各CXRの診断カテゴリー（陽性または陰性）と組み合わせ、肺がんに対するCXRの感度と特異度を算出した。また、CXRが陰性の患者について、各症状または症状の組み合わせに関連する肺がんのPPVを推定した。

結果 

合計で、CXRを希望した8996人の患者のうち114人（1.3％）が1年以内に肺がんと診断された。感度は75.4％、特異性は90.2％であった。CXR後1年以内の肺がん診断に対するPPVは、喀血のPPVが2.9％であったことを除き、個々の症状はすべて1％未満であった。CXR後2年以内の肺癌診断に対するPPVは、喀血（PPV 3.9%)を除くすべての症状で1.5％未満であった．

結論

CXRの感度は限られているが、肺がんの有病率が低い集団では、その高い特異性と陰性予測値により、陰性結果の後に肺がんが存在する可能性は非常に低いことになる。この結果は、CXRの結果にかかわらず、原因不明の喀血は緊急に紹介する必要があるというガイダンスを支持するものである。

感想

極めてclinically relevantな研究です．プライマリケアではCXR陰性なら肺がんの可能性は低い，喀血があればCXRに関係なく肺がんを疑って紹介すべし，ということですね．こんな研究してみたい．

直接観察はちゃんと準備をして双方向で

Rietmeijer CBT, Blankenstein AH, Huisman D, van der Horst HE, Kramer AWM, de Vries H, Scheele F, Teunissen PW. What happens under the flag of direct observation, and how that matters: A qualitative study in general practice residency. Med Teach. 2021 Mar 25:1-8. doi: 10.1080/0142159X.2021.1898572. Epub ahead of print. PMID: 33765396.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2021.1898572?af=Rはじめに
コンピテンシーベースの医学教育において、研修医のスキルを直接観察(DO)することは、信頼できるフィードバックや評価のために重要であるにもかかわらず、ほとんど行われていません。この矛盾を調査する研究が増えている。しかし、これらの研究では、具体的な教育活動としてのDOは曖昧なままであることが目立つ。本研究では、卒後の縦断的な研修関係において、技術的スキルのDOを具体化した。研究方法
構成主義的グラウンデッド・セオリーに基づき、総合診療科の研修医を対象としたフォーカス・グループ・スタディを実施しました。研修医に、技術的スキルのDOのさまざまな表れについての経験を尋ねた。学習や研修関係に様々な影響を与える異なるDOのパターンを記述するフレームワークを構築し、理論的に十分なものになるまで改良した。結果
主なDOパターンは，その場で急遽行われる一方向の DOであった。重要なのは、このパターンでは、様々な予測不可能な、時には望ましくないシナリオが発生する可能性があるということである。研修医は望まないシナリオを上司に相談することをためらい、将来的にDOや助けを求めることさえ控えてしまうことがあった。計画された双方向のDOセッションは、ほとんど実践されていませんが、心理的に安全なトレーニング関係における共同学習に大いに貢献している。考察と結論
DOではパターンが重要である。研修医と指導医は、このことを認識し、学習とトレーニング関係の利益のためにDOをどのように使用するかについて、オープンな対話を維持するための教育を受けるべきである。感想
テーマがとても面白い．双方向性が必要ということですかね．

swarm intelligence: 群れの知能とは

 Cristancho SM. On collective self-healing and traces: How can swarm intelligence help us think differently about team adaptation? Med Educ. 2021 Apr;55(4):441-447. doi: 10.1111/medu.14358. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32815185.

背景

医療チームは、高品質で安全な患者ケアを提供するという集団目標を達成するために、複雑な課題を乗り越えることをますます強いられている。チームワークに関する文献では、医療チームの効果的な適応行動を促進する戦略の開発に苦労している。この課題は、真に集団的な適応行動をとるためには、チームのメンバーが自己充足的に行動したいという人間の衝動を捨てる必要があるという事実に起因している。自然界には、社会性のある昆虫、魚、鳥のコロニーに見られるような集団行動の顕著な例がある。この集団行動はスワームインテリジェンス（群れの知能，SI）として知られています。しかし、ヘルスケアチームに関する文献では、SIはほとんど記述されておらず、その潜在的な利点も隠されている。

目的

このcross-cutting edge論文では、人間のチームにおけるシステム的または集団的な適応に関連するSIの原理を探る。特に、痕跡型コミュニケーションと集団的自己回復の原理を考察し、医学教育におけるチーム適応の研究者に何を提供できるかを考える。

研究成果

SIの観点からは、問題の解決は個人の行動ではなく、群れのメンバーの集団行動の結果として現れる。この集団行動は、「直接・間接のコミュニケーション」「気づき」「自己決定」「集団的自己治癒」という4つの原則によって実現される。その中でも、「痕跡型コミュニケーション」と「集団的自己回復」は、他の業界でもチームの適応力を高めるために意図的に使われている。痕跡型コミュニケーションとは、環境に「痕跡」を残して他者の行動を促すことである。集団的自己回復とは、群れのメンバーを交換可能にすることで、失敗に対処し、変化に適応する能力のことである。

おわりに

チームが間接的なコミュニケーションに依存し、交換可能であることを認めることは、私たちの考え方に違和感を与えるかもしれませんが、医療以外のチームは人間のチームワークを向上させるためにその価値を実証している。SIは、チームの適応について考えるための有用なアナロジーと建設的な言語を提供する。

感想

なんだかめちゃ面白い論文を発見しました．痕跡型コミュニケーションも集団的自己回復も非常に腑に落ちます．（最近twitterで話題の，「主治医に電話したが応答せず」という看護記録も，ある意味で痕跡型コミュニケーションでしょうか．）

男性の下部尿路症状：タムスロシン出しておしまい？

 Albarqouni L, Sanders S, Clark J, Tikkinen KAO, Glasziou P. Self-Management for Men With Lower Urinary Tract Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2021 Mar-Apr;19(2):157-167. doi: 10.1370/afm.2609. PMID: 33685877; PMCID: PMC7939720.

目的 

下部尿路症状は，高齢男性に非常によく見られる症状である。これらの症状に対する自己管理介入の効果を評価するために，システマティックレビューとメタアナリシスを行った。

方法 

下部尿路症状を有する男性を対象とした自己管理介入（単独または薬物療法との併用）の効果を通常のケアまたは薬物療法単独と比較した無作為化対照試験を対象とした。2人の独立した審査員が、検索された論文をスクリーニングし、データを抽出し、含まれる研究のバイアスのリスクを評価した。主要評価項目は下部尿路症状の重症度であった。データが入手可能な場合は、介入方法間の平均差（MD）を算出した。

結果 

1,006人の成人男性を対象とした8つの研究に基づいて分析を行った。これらの研究のうち7件は，7つのバイアスの領域のうち2つの領域で高リスクと判断された。自己管理介入の内容は研究ごとに異なっていた。6ヵ月後の35点国際前立腺症状スコアの臨床的に重要な低下は、通常のケアと比較して自己管理介入が有利であった（MD = -7.4; 95% CI, -8.8 to -6.1; 2件の研究）。自己管理によるスコアの低下は、6～12週間後の薬物療法によるスコアの低下と同様であった（MD = 0.0; 95% CI, -2.0 to 2.0; 3件の研究）。自己管理を薬物療法に追加すると、6週間後の追加効果は小さくなった（MD = -2.3; 95% CI, -4.1 to -0.5; 1研究）。

結論 

男性の下部尿路症状の治療における自己管理の有効性について、中程度の質のエビデンス（推定値に合理的な確実性があることを示唆）が得られた。したがって、この患者集団には自己管理の介入を行うことを推奨する。

感想

セルフマネジメントの具体例は，症状と疾患の教育，安心させること，夕方以降の飲水制限，カフェインとアルコールの制限，膀胱訓練，便秘解消などでした．いままで男性の下部尿路症状はα-blockerだしておしまい（効果不良なら5α還元酵素阻害薬）だったので，セルフマネジメントの指導ができるようにするべきですね．

multimorbodity患者に対するBPSの枠組み：SHERPAモデル

Swancutt DR, Jack E, Neve HA, Tredinnick-Rowe J, Axford N, Byng R. GP trainee responses to using SHERPA for multimorbidity consultations. Educ Prim Care. 2021 Mar 4:1-8. doi: 10.1080/14739879.2021.1888662. Epub ahead of print. PMID: 33657967.

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14739879.2021.1888662?af=R

英国のGP専攻医は、患者がどうして「今日」診察を受けに来たのかを聞き出す診察モデルを教えられている。このアプローチでは、ますます数が増えているmultimorbidity患者の重要な問題を見逃すことが多い。私たちは、この問題を解決するために、multimorbidityの患者を診察するための患者中心の生物心理社会的枠組みであるSHERPAモデルを開発した。我々は、SHERPAを研修に組み込んだ際のGP専攻医の反応を調べることを目的とした。

研究デザインは質的研究で、参加者は英国のある研修地で研修を受けているGP専攻医である。専攻医は、対話型のワークショップを通じてSHERPAモデルを紹介された。質的データは16名の参加者から、4時間の指導的観察、24枚のフィードバックテンプレート、6回のSHERPAの実臨床への適応、8回の一対一のインタビューを通じて収集された。データは文字おこしされ、フレームワークアプローチを用いて、専攻医の学習とモデルの適用に焦点を当てて体系的に分析された。

その結果、すべての参加者がティーチングセッションに積極的に参加し、自身の経験から観察事項を取り入れ、特に複雑なコンサルテーションについて考察していることがわかった。参加者の半数は、SHERPAを患者（特に再診者）にうまく適用していた。このアプローチの障害となったのは、適切な患者の選択、時間的なプレッシャー、モデルの使用に慣れていないこと、SHERPAを複雑な状況での意思決定を共有するために不可欠なものではなく「付加的なもの」と考えていることであった。SHERPAモデルは、GP専攻医が、関係を築いた患者に対して役立つと考えていた。専攻医がSHERPAの経験を振り返るように早期にこのモデルを導入し指導医から定期的なサポートを受けられるようにすることは、この方法を使用する自信を高める可能性がある。

感想

実用的なモデルだと思います．初出はLancetの2018年correspondenceですね．https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31371-0/fulltext

アプローチの障害について分析しているのが，実際に応用する際にとても参考になります．

服薬アドヒアランスの患者グループごとの要因

Peh, K.Q.E., Kwan, Y.H., Goh, H. et al. An Adaptable Framework for Factors Contributing to Medication Adherence: Results from a Systematic Review of 102 Conceptual Frameworks. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06648-1

目的

世界保健機関（WHO）の服薬アドヒアランスの5つの次元に基づいて、服薬アドヒアランスに寄与する要因に関する利用可能な概念モデルをシステマティックレビューでまとめ、利用可能な概念モデルに記載されている患者群を特定し、特定された患者群における服薬アドヒアランスに寄与する要因を記述した適応可能な概念モデルを提示すること。

方法

PubMed®、Embase®、CINAHL®、PsycINFO®で検索し、開始から2020年3月31日までに発表された英語の論文を対象とした。服薬アドヒアランスに寄与する要因に関する理論的または概念的なモデルを提示した英語のフルテキストの原著論文が含まれた。統計モデルを提示した研究は除外された。2人の著者が独立してデータを抽出した。

結果

102の概念モデルを同定し、WHOの服薬アドヒアランスの5つの次元（患者関連、薬剤関連、病態関連、医療制度・医療提供者関連、社会経済的要因）を用いて、服薬アドヒアランスに寄与する要因を分類しました。年齢と病状に基づいて8つの患者グループを特定した。最も普遍的に対処された要因は、患者関連要因であった。薬剤関連因子、病態関連因子、医療制度関連因子、社会経済的因子は、患者グループに応じて様々な範囲で表現されていた。WHOの服薬アドヒアランスに関する5つの次元が、8つの異なる患者グループでどのように異なって適用されたかを体系的に検討することで、異なる患者グループにおける服薬アドヒアランスに寄与する共通の要因をまとめるための概念モデルを提示した。

結論

私たちの概念モデルは、臨床家や研究者が服薬アドヒアランスの促進要因や障壁を特定し、服薬アドヒアランスを改善するための将来の介入策を開発する際の指針として活用することができる。

補足

8つの患者グループは以下の通り．

(1) 成人慢性疾患患者（高血圧、高脂血症、糖尿病など）

(2) 成人がん患者

(3) 無症状期と増悪期がある慢性疾患を有する成人患者（関節リウマチ、喘息等）

(4) 夜尿症、片頭痛等の症状がある成人患者

(5) ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、結核等の慢性伝染性疾患の治療を受けている成人患者

(6) HIV、結核等の伝染性疾患の予防薬を服用している成人患者

(7)統合失調症などの成人精神疾患患者

(8)小児患者

どのグループにも当てはまる項目については図参照．

感想

これは臨床でそのまま使えるとても良い論文だと思います．論文中には上記の8グループごとの各要因の特徴が表にまとめられています．

プライマリケアの継続性と認知症高齢患者の入院との関連

 Godard-Sebillotte C, Strumpf E, Sourial N, Rochette L, Pelletier E, Vedel I. Primary care continuity and potentially avoidable hospitalization in persons with dementia. J Am Geriatr Soc. 2021 Feb 26. doi: 10.1111/jgs.17049. Epub ahead of print. PMID: 33635538.

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.17049?af=R

背景・目的

地域で暮らす認知症患者におけるプライマリケアの継続性の高さと回避可能な入院との関連を測定すること。我々の仮説は、プライマリケアの継続性が高いことが、回避可能な入院が少ないことと関連しているというものである。

デザイン

人口ベースのレトロスペクティブコホート研究（2012年～2016年）で、傾向スコアを用いて逆確率重み付けを行った。

セッティング

ケベック州（カナダ）の医療行政データベース．公的な国民皆保険制度で提供されるほとんどの一次、二次、三次医療サービスが記録されている。

参加者

2015年3月31日時点で，前年に少なくとも2回のプライマリケア受診があった，地域に住む65歳以上の認知症患者22,060人を対象とした人口ベースのサンプル（平均年齢81歳、女性60％）。参加者は、1年間、または死亡または長期介護入院まで追跡調査された。

曝露

2015年3月31日時点でのプライマリ・ケア継続性が高いこと、すなわち、前年1年間にすべてのプライマリ・ケアを同じ主治医のもとで受診したことがあること。

主なアウトカム指標

一次：外来ケアに敏感な状態（ACSC）の入院（一般および高齢者の定義）、30日間の病院再入院

二次：入院および救急外来受診で定義された追跡期間中の回避可能な入院。

結果

22,060人のうち、プライマリケア継続性の低い患者と比較して、プライマリ・ケア継続性の高い患者14,515人（65.8％）は、ACSCによる入院（一般集団での定義）（相対リスク低減0.82、95％CI 0.72-0.94）、ACSCによる入院（高齢者での定義）（0.87、0.79-0.95）、30日再入院（0.81、0.72-0.92），入院（0.90、0.86-0.94)，救急受診(0.92、0.90-0.95)のリスクが低かった。 1つの事象を予防するために必要な治療数は、それぞれ118件（69～356件）、87件（52～252件）、97件（60～247件）、23件（17～34件）、29件（21～47件）であった。

結論

プライマリケア医との継続性を高めることは、認知症のある地域住民の入院回避の可能性を人口レベルで減らすための手段になるかもしれない。

感想

プライマリケアの継続性の効果を観察研究（傾向スコアマッチング）で示した研究としてとても重要だと思います．