暫定診断によるがんの見落とし

 Robles LA, Abel GA, Black GB, et al. ‘One of the hardest things in medicine is challenging an initial diagnosis’: interim diagnoses and missed opportunities for diagnosing cancer in primary care, a qualitative study. Br J Gen Pract. 29 June 2026; BJGP.2025.0688. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2025.0688

背景：後に癌と診断される患者は、臨床症状に基づいて、最初に別の「暫定的な」診断を受ける場合がある。場合によっては、暫定的な診断によって癌の診断機会を逃してしまうことがある。

目的：医療従事者が、がん以外の暫定診断がいつ発生するのか、それががん診断にどのような影響を与えるのか、そしてどのような場合に迅速な再検討が促されるのかについて、その見解を探る。

デザインとセッティング：2024年3月から11月にかけて、英国南部の31の家庭医診療所から、35人の家庭医、3人のその他の臨床医、および3人の診療所管理者を対象にインタビューを実施した。

方法：半構造化面接はビデオ通話で行われ、フレームワーク分析を用いて分析された。

結果：参加者は、診断が不確実な場合、特に非特異的な症状が一般的な鑑別診断に起因する場合、暫定診断が行われると報告した。遠隔診療は情報収集を制限することで暫定診断の可能性を高めると考えられた。暫定診断はがんの診断を遅らせる可能性があると示唆されたが、これは必ずしも避けられるとは考えられていなかった。臨床医は、再受診を促すためのセーフティネットの使用や、「3回受診したら合格」という非公式のルールによって、がんの診断を行う機会を促進したいと考えていた。同僚が「新鮮な視点」を提供すること、臨床チーム内で診断の不確実性について話し合うこと、過去の症例を学習の機会として活用することなどが、暫定診断の迅速な見直しを促進するためのアプローチとして提案された。

結論：がんの可能性のある基礎疾患がある場合、がん以外の「暫定」診断をタイムリーに再検討するためには、一貫したセーフティネットが必要である。暫定診断の範囲と、それらががん診断に及ぼす影響については、その影響を軽減するための介入策を策定するために、さらなる定量化が必要である。

感想

いたって普通の結論という印象はぬぐえず。まあそりゃそうかという内容ですね。

家庭内暴力サバイバーの家庭医が、おなじくサバイバーの患者を診るとき

 Neil J, Delany C, McLindon E, hegarty K. GP survivors’ experiences working with family violence survivors: a qualitative study. Br J Gen Pract. 29 June 2026; BJGP.2026.0032. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2026.0032

背景：家庭内暴力（DFV）は世界中で蔓延しており、家庭医（GP）も例外ではない。DFVの被害者はプライマリ・ケアを受診することが多く、そこでDFVの被害者であるGPと遭遇する機会も少なくない。著者らの知る限り、こうした遭遇が被害者であるGPに及ぼす感情的および職業的な影響、特に被害者患者のケア能力への影響について検討した文献や質的研究は存在しない。

目的：DFVの被害者である患者を診察する際、自身も被害者であるGP医はどのような経験をしているのか？という問いに答えること。

研究デザインと設定：オーストラリアのGPでDFVの被害者である医師が、被害者患者と接する際の経験を深く理解することを目的とした現象学的質的研究。

方法：参加者は、あらゆる形態のDFVの被害者であることを自認するオーストラリアのGPであった。参加者は、オーストラリアのGPのオンライングループ2つから、目的サンプリングを用いて募集された。半構造化面接が実施され、音声録音され、逐語的に書き起こされた。内省的なテーマ分析が行われた。

結果：参加者（n = 20）は女性で、オーストラリア各地で働いていた。4つのテーマが特定された。「私の経験は私のスーパーパワーになり得る」（「第六感を持つ」と「期待以上のことをする」というサブテーマを含む）、「生存者の物語とつながる」、「マントを身に着ける」、「私の経験は私に目的意識を与えてくれる」。

結論：DFVの被害者であるGPは、被害者患者と接する際にしばしば困難な感情を経験するものの、自身のDFV経験からこの仕事に強い責任感を抱いていた。このことが、被害者への共感を高め、彼らの置かれた状況を深く理解することにつながり、被害者と力強く協力し、状況の改善を目指すことを可能にした。

感想

まだ全文読めない（すぐに読めるようになるはず）のですが、アブストを読んで思わず声が出た論文。間違いなく2026年ベスト論文の一つ。survivorであるということが診療現場でどのような振る舞いを起こすのか、という問いであり、家庭内暴力をテーマにした研究ですが、解釈はより普遍的になりうると思います。こういう、対象は焦点を絞って狭く（それでも20人集めているのはとんでもなく大変だったと思います）、ゆえに結果は普遍的、というのがいい質的研究だなと思います。

ベーチェット病（Lancetのレビュー）

 Emmi G, Bettiol A, Hatemi G, Prisco D. Behçet's syndrome. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1093-1108. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02629-6. Epub 2024 Feb 22. PMID: 38402885.　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02629-6/fulltext

ベーチェット病のレビュー。疑ったときに復習。

粘膜皮膚病変

・最も一般的な特徴は、再発性の口腔潰瘍と性器潰瘍。有病率は最大 95%

・口腔潰瘍は、主に唇、歯肉、頬、舌に発生する、痛みを伴う円形または楕円形の粘膜びらん

・壊死した基底部が紅斑に囲まれる

・口腔潰瘍は完全に治癒する　最も早く発生し、最も長く続く。

・性器潰瘍は、主に陰嚢または陰唇に発生

・口腔潰瘍より大きく深く、治癒過程が長い

・発生率 65～75% 

・疾患の初期段階で発生するが、疾患の最初の症状となることはまれ

・皮膚病変は有病率約85%

・主に顔面、上胸部、頸部、肩、四肢にニキビ様または丘疹膿疱性病変

・偽毛嚢炎：浮腫性で紅斑性の基底部を持つドーム状の無菌性膿疱

・結節性紅斑様病変は、女性の主に下肢にみられる低頻度所見

・針反応：滅菌針を用いた皮内プリックテストに対する非特異的な皮膚過敏反応である。

・ステロイドは偽陰性の原因

・自己唾液を用いたプリックテストは感度を高める

・地域差が大きく、発生率は減少傾向

関節病変

・有病率は50～80%

・通常は下肢の再発性の非対称性単関節炎、少関節炎、または関節痛

・変形やびらんはなく、仙腸関節や脊椎には影響しない。

・＞10%で、炎症性腰痛：付着部炎を伴い、時に仙腸関節炎を伴う

眼病変

・有病率50%程度

・患者の約 20% ではベーチェット病の最初の兆候となる。

・最多は両側の非肉芽腫性後部病変と汎ぶどう膜炎。再発寛解の経過。

・10 ～ 20% で 5 年後に失明：最近は治療成績よくなっている

血管病変

・＞40% 主に男性

・通常は疾患の初期段階で発症

・表在静脈血栓症（SVT）と深部静脈血栓症（DVT）が最も一般的

・稀に、下大静脈、上大静脈、バッド・キアリ症候群を伴う肝静脈、門脈、脳静脈洞（CVS）、または右心室に

・血管病変の有無にかかわらず、総大腿静脈壁の肥厚はベーチェット病の特徴的な所見：0.5 mmのカットオフ値

・動脈病変はベーチェット病の頻繁かつ特異的な特徴

・末梢、内臓、肺の各領域に動脈瘤が生じる。

・静脈病変は通常、動脈病変に先行する

・特に、肺動脈瘤と末梢静脈血栓症の併存：Hughes-Stovin症候群（血管ベーチェット病の臨床的変異型）

神経病変

・約 5% (主に男性) に影響

・ベーチェット症候群の発症から平均 5 年後に発生

・脳幹、終脳間脳接合部、基底核を含む実質領域が侵されまる。脊髄が侵されることはまれ。

・急性型は発熱と髄液細胞数の増加が多い

・慢性進行型では、通常、運動失調、認知症、括約筋障害、錯乱、MRI で広範囲にわたる大きな病変、孤立した脳幹萎縮

消化管病変

・英国と日本で頻度多い：40～60%

・口腔潰瘍の発症から5～10年後に出現

・無症状／軽度の腹部不快感から激しい痛みまで様々

・潰瘍は主に回盲末端部に発生し、まれに肛門周囲および直腸部に発生。

・内視鏡検査では、円形または楕円形の潰瘍（通常1cm以上）または境界が明瞭な打ち抜き病変。

まれな病変

・聴覚障害や歩行障害などの耳の症状：皮膚症状や関節症状と関連

・ベーチェット病男性患者の最大30％に精巣および精巣上体病変（すなわち精巣上体精巣炎）が報告されており、陰嚢の痛みと腫れが最も一般的な症状

社会的ニーズへの介入に対する多疾患併存患者の受容

 Ralston JD, Gleason KS, Bayliss EA, Estacio K, Healy L, Holden E, McCloskey J, Peterson I, Shulman L, Taylor-McPhail T, Uratsu CS, Grant RW. Outreach Assessment for Social Health Needs in Patients with Multiple Chronic Conditions: Qualitative Study of Patient Experience. J Gen Intern Med. 2026 Jan;41(2):417-423. https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-025-09650-z

背景

複数の慢性疾患（MCC）を抱える人々の間では、満たされない社会的ニーズがよく見られる。

客観的

MCC患者の社会的健康ニーズを評価し、フォローアップするための積極的なアウトリーチの受容性を評価する。

デザイン

半構造化面接を用いた定性調査。

参加者

ワシントン州、コロラド州、カリフォルニア州の3つの統合医療施設において、2つ以上の慢性疾患を抱え、社会的な健康リスクに対する評価とフォローアップを提供する積極的なアウトリーチを受けた患者25名にインタビューを行った。すべての患者は、健康保険プランと電子カルテデータを用いた予測モデルに基づくと、社会的な健康リスクが高い可能性が高かった。患者は、北カリフォルニアの施設では臨床薬剤師、ワシントン州の施設ではプライマリケアの准看護師、コロラド州の施設ではコミュニティスペシャリストから最初のアウトリーチを受けた。

アプローチ

文字起こしデータは、受容性の理論的枠組みに基づいた、演繹的および帰納的な混合テーマ分析手法を用いて分析された。

主な成果

グループ全体の平均年齢は66歳であった。3つの医療施設すべてに共通する5つのテーマを特定した。参加者はアウトリーチに感謝し、医療提供者に理解され、気遣われていると感じたと述べた。また、社会的ニーズが身体的および精神的健康とどのように絡み合っているかを認識し、馴染みの医療提供者となら、社会的な健康に関する気まずい会話がしやすくなると感じた。社会的な健康ニーズの評価と地域資源への紹介は、一部の参加者にニーズが満たされるという希望を与えたが、他の参加者は以前の経験から落胆した。地域資源への紹介後、参加者はニーズに対応するための資源を受け取る際に、不均一な経験をした。

結論

今回の結果は、一部の社会保健資源へのアクセスに課題があるにもかかわらず、医療チームメンバーによる積極的な働きかけによって社会保健ニーズを評価し、対応することは、MCC患者にとって価値のあるものであることを示唆している。今後は、地域社会の資源へのアクセスを支援し、社会的なニーズを抱えるMCC患者への働きかけの効果を評価するための研究が必要である。

感想

患者の社会的ニーズを探索して介入する際の患者の受容についての研究です。いい視点だと思います。

AIチャットボットの使用

Kerman H, Siden R, Cool JA, Hom J, Goh E, Ahuja N, Shieh L, Heidenreich P, Yang D, Rodman A, Chen JH, Holdsworth LM. "I Double Checked It with My Own Knowledge:" Physician Perspectives on the Use of AI Chatbots for Clinical Decision-Making. J Gen Intern Med. 2026 May;41(6):1489-1497. https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-025-10145-0

背景

AIチャットボットは医療システムにおいて急速に普及している。医師がこれらのツールをどのように活用しているかを調査することは、臨床ケアと治療結果への影響を理解する上で不可欠である。本研究の目的は、医師がAIをどのように捉え、臨床意思決定にどのように取り入れているかを明らかにすることであった。

方法

私たちは、米国の入院および外来診療施設に勤務する一般医を対象に、半構造化面接を実施した。面接に先立ち、参加者にはAIチャットボットChatGPT-4を使用して3つの模擬臨床症例を完了するよう依頼した。医師には、AIチャットボットに関する見解についてインタビューを行った。インタビューは、ビデオ会議形式で実施され、録画・文字起こしされた上で、内省的テーマ分析を用いて分析された。

結果

経験年数2～32年の医師22名（中央値＝3年）にインタビューを実施した。医師がAIチャットボットをどのように使用しているかを定義する中心的な概念として「フィルターとしての医師」を特定した。この概念は4つのテーマで構成されている。テーマ1：医師は、臨床意思決定を、外部から収集した情報に内部で保持している知識を適用する問題解決活動として捉えている。テーマ2：AIチャットボットシステムは、情報リソースの連続体の一部である。テーマ3：AIチャットボットの出力に対する信頼は、ユーザー自身の臨床知識に依存する。テーマ4：臨床意思決定は、臨床知識とコンテキストのパーソナライズとして理解されている。

結論

AIチャットボットは、考えられる症例のレパートリーを広げることで、医師が臨床上の問題を定式化し、仮説を立てるのに役立つ可能性がある。AIチャットボットが提供する「豊富な情報」にもかかわらず、特に参考文献が提供されない場合、医師の出力に対する信頼は限られている。医師ユーザーは、自身の臨床知識と経験を用いてチャットボットの出力をフィルタリングし、どの情報が関連性があるかを判断していると述べている。医療従事者がAIチャットボットをどのように認識しているかを明らかにすることで、医師のAIとのインタラクションや、臨床推論の向上を促進するチャットボット開発に関するさらなる研究の指針となることを期待する。

感想

AIが発展しても、結局医師自身が生涯学習して知識を深めないといけない、ということなのでしょうか。

末期認知症患者のパラトニア

 Perri GA, Cuppage J, Kleiner G. Paratonia in advanced dementia: Challenges and evidence-based interventions. Can Fam Physician. 2026 Jun;72(6):391-393. doi: 10.46747/cfp.7206391. PMID: 42285722; PMCID: PMC13262306.

https://www.cfp.ca/content/72/6/391

パラトニアは末期認知症のほぼ全例に診られ、他動に抵抗して筋が収縮します。

手を握った状態のままでいたり、下肢の筋に力が入っておむつ替えが難しい、というのがパラノイアの表現型です。確かにしょっちゅう見ますね。

在宅でボツリヌス毒素注射できるようになった方がいいなと以前から思ってはいるのですが…

▸ パラトニアは進行性認知症において非常に多く見られる症状だが、臨床医に見過ごされることが少なくない。診断には、痙縮やパーキンソン病様の筋硬直との鑑別を慎重に行う必要がある。

▸ 筋緊張亢進症に対する薬物療法は効果がなく、強制的な受動的運動は禁忌である。エビデンスに基づいた管理法は、クッションを用いた体位調整と、短期的な症状緩和を目的とした調和的な理学療法技術に重点を置いている。

▸ 治療が困難な、介護を妨げる筋緊張亢進症に対しては、ボツリヌス毒素が約3ヶ月間持続する標的を絞った緩和効果をもたらし、衛生状態、快適性、介護者の負担を大幅に改善する可能性がある。

▸ 家庭医は、早期に体位変換や調和療法を実施し、非薬物療法が不十分な場合は、適切な患者を神経科医に紹介してボツリヌス毒素療法を受けさせるべきである。

双極性障害（BJGP clinical practice)

 Silverwood V, Round T, Kessler D, Kitchen S, Chew-Graham CA. Improving diagnosis and support for people with bipolar in primary care. Br J Gen Pract. 2026 May 28;76(767):282-285. doi: 10.3399/BJGP.2025.0709. PMID: 42209274.https://bjgp.org/content/76/767/282

気分循環性障害を含む双極性障害の生涯有病率は2.4%

　（双極性障害1型：0,6-1.1%、双極性障害2型：0.4-1.6%）

ホームレス状態にある人々の双極性障害の有病率は推定11.4%

双極性障害II型：軽躁病エピソードと抑うつエピソードが併存

　軽躁病エピソードは短期間で認識されにくい

気分循環性障害は、双極性障害I型またはII型の診断基準を満たさない軽躁病および抑うつ気分

　気分障害は急速に変動し、多幸感と抑うつ状態の間を短時間で揺れ動くため、人格障害と誤診されることがある

双極性障害患者の平均余命は最大15～20年短縮される：心血管代謝疾患のリスク増加が主

→添付画像の通り、心血管リスクを下げる介入を行いなさい。

双極性障害の患者のほとんどは25歳までにうつ病または躁病/軽躁病の最初のエピソードを経験

症状の初発から診断まで最大9年の遅延

双極性障害の患者の多くはうつ病と診断：治療抵抗性うつ病と診断されてしまう

　うつ病と思ったすべての患者に対し、過活動や脱抑制行動の期間について尋ねなさい

特にこういう時は疑いなさい。

複数の向精神薬を処方されているにもかかわらず、効果が見られない患者。

うつ病などの他の気分障害と診断され、危険な行動を繰り返している患者。

双極性障害の家族歴がある患者。

自傷行為がエスカレートする傾向のある患者。

医療機関への受診頻度が増加している患者。

睡眠障害／不眠症、薬物乱用、または疑われる人格障害などの問題がカルテに記載されている患者。

薬剤治療の第一選択は、リチウムなどの気分安定薬や、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなどの非定型抗精神病薬

　気分の平板化、快感消失、体重増加などの副作用を経験するため、服薬遵守は多くの場合困難。

SSRIなどの抗うつ薬の長期使用は、躁病を誘発するリスクがあり、患者の状態が安定している場合は一般的に推奨されない。

しかし最近になり、一部の患者において、うつ病エピソード中に非定型抗精神病薬とSSRIの併用が有効である可能性が示唆されている。

→専門医と協働すること

家族や介護者への支援方法を検討せよ。