ベテランは知識が乏しいが患者アウトカムは保たれる

 Shimada, M., Kuno, T., Shindo, Y. et al. Systematic Review: Association Between Physicians’ Clinical Experience and Quality of Care and Patient Outcomes. J Gen Intern Med (2026). https://doi.org/10.1007/s11606-026-10403-9

背景

臨床経験の長い医師は、臨床知識や技能を蓄積する可能性がある一方で、逆に陳腐化してしまう可能性もある。

客観的

本系統的レビューは、医師の経験が医療の質および患者の転帰に与える影響に関する現在のエビデンスを要約することを目的としている。

方法

我々は、2005年から2025年までのEMBASEおよびMEDLINEデータベースを検索し、系統的レビューを実施した。医師の経験（診療期間または年齢）と医療の質および患者のアウトカム（知識、標準治療への遵守、臨床アウトカムなど）との関連性を評価した研究を対象とした。

結果

69件の研究を対象とした。全体として、69件の研究のうち32件（46%）は、医師の経験または年齢が医療の質と患者のアウトカムに負の影響を与えることを示しており、一方、16件（23%）の研究は経験または年齢が正の影響を与えることを報告していた。医師の経験の負の影響は、知識と標準治療への遵守の領域で観察された。知識領域の23件の研究のうち12件（52%）、遵守領域の23件の研究のうち14件（61%）は、経験または年齢の負の影響を示した。臨床アウトカムについては、結果は一貫していない。23件の研究のうち6件（26%）は負の関連性を報告し、9件（39%）は正の関連性を報告した。バイアスのリスクが低いまたは中程度、エビデンスの確実性が中程度または低い研究に限定した場合でも、これらの関係は一貫していた。

結論

医師の年齢が高いことや経験年数が多いことは、知識の不足や治療への遵守率の低下と関連していたが、臨床転帰とは相関していなかった。

感想

ベテランになると、知識が古くなり標準的な治療を行わなくなっていくけど、それ以外の点が勝る（または知識や標準治療の順守がアウトカムに実は影響していない）ためか患者アウトカムは低下しない、という点で、実感と一致しますね。知識の多寡ではない点でベテランに一日の長があるのでしょうか。それでも知識のブラッシュアップを怠ってはいけないとは思いますが。

POCUSに関する患者経験

Madrazo L, Gaudreau-Simard M, Bowdridge J, et al. Not Just a Diagnostic Tool: A Qualitative Study Exploring How Patients Experience Point-of-Care Ultrasound in Acute Care. J Gen Intern Med (2026). https://doi.org/10.1007/s11606-026-10530-3

背景

診断効率とアクセスの容易さから、ポイントオブケア超音波検査（PoCUS）は救急医療にますます取り入れられるようになっている。これまでの研究では、PoCUSの使用は患者満足度の向上と関連付けられているが、患者自身が治療の一環としてPoCUSをどのように感じているかについてはほとんど知られていない。

目的

急性期医療の場面において、患者がPoCUSをどのように体験し、それが患者の医療に対する全体的な認識にどのように影響を与えるかを探る。

デザイン

構成主義的パラダイムに基づき、半構造化面接と内省的テーマ分析を用いた質的研究。

参加者

カナダのオタワにある三次医療機関である大学病院の救急外来または入院中の一般内科診察において、PoCUSを受けた成人患者18名。

アプローチ

参加者はPoCUS検査を受けた直後にベッドサイドで募集され、インタビューを受けた。記録は帰納的にコーディングされ、ブラウンとクラークの6段階の枠組みを用いた内省的テーマ分析によって分析された。

主な成果

患者がPoCUSをどのように体験したかは、相互に関連する3つのテーマによって捉えられた。第一に、PoCUSはリアルタイムのフィードバックと検査エリアへの移動回避によって、患者の精神的な安心感と身体的な利便性の両方を向上させた。第二に、患者はPoCUSを包括的な患者中心のケアに統合されたものと捉え、PoCUSに対する印象は、受けたケア全体に対する印象と密接に結びついていた。第三に、PoCUSの技術的な理解が限られているにもかかわらず、患者の概ね肯定的な体験は、医師への信頼に基づいていた。

結論

全体として、患者はPoCUSの導入に関して肯定的な経験をした。PoCUSに関する技術的な知識が乏しい患者にとって、肯定的な見解は医師との信頼関係と交流によって形成された。既存の研究結果を裏付ける一方で、今回の知見は明確なコミュニケーションと適用範囲の認識の必要性を強調している。PoCUSの利用が普及するにつれ、診断ツールとしてだけでなく、患者中心のケアに貢献するツールとしても捉えられるべきである。

感想

ベッドサイドでリクルートしたのですね。実践的でテーマも納得がいくものでとても重要な研究だと思います。エコーあててもらうと安心して嬉しいのだろうなと思いました。

少数民族コミュニティの高齢者に対するポリファーマシー介入

 Hamed N, Abdelfatah O, Khan MU, Maidment I. Primary care practitioners’ perspectives on medicine optimisation for older people from ethnic minorities with polypharmacy in primary care: a realist evaluation. BJGP Open 26 May 2026; BJGPO.2025.0250. https://doi.org/10.3399/BJGPO.2025.0250

背景：

少数民族コミュニティの高齢者は、複数の慢性疾患を抱える割合が高く、医療へのアクセスが不平等であり、コミュニケーションの障壁があるため、多剤併用のリスクに不均衡に影響を受けている。薬剤最適化は処方と治療成績を改善するための重要なアプローチだが、プライマリケアにおける少数民族コミュニティの高齢者への効果については、まだ十分に理解されていない。

目的：

プライマリケア医の視点から、多剤併用療法を受けている少数民族コミュニティの高齢者に対して、薬剤最適化がどのように、なぜ、どのような状況下で効果を発揮するのか、あるいは効果を発揮しないのかを探究する。

デザインとセッティング：

イングランドとウェールズのプライマリケア従事者を対象とした、半構造化リアリストインタビューを用いたリアリスト評価。

方法：

家庭医、臨床薬剤師、地域薬剤師、および診療所看護師を対象に17件のインタビューを実施した。先行するリアリストレビューを通じて開発された初期プログラム理論を洗練・拡張するために、リアリストアプローチを用いてデータを分析した。

結果：

17名のプライマリケア従事者が参加し、多様な専門的役割、民族的背景、経験レベルを代表していた。分析の結果、18のコンテキスト・メカニズム・アウトカム構成が特定され、5つの領域に分類された。すなわち、医療従事者の戦略、患者の信念とスティグマ、コミュニケーションと言語サポート、非公式介護者の関与、およびシステム上の制約（特に時間的制約と遠隔診療）である。医療従事者が敬意を示し、コミュニケーションを文化的および言語的文脈に合わせて調整し、家族の関与について交渉した場合、薬剤最適化はうまく機能した。障壁としては、スティグマ、権威への服従、ハーブ療法への依存、言語の限界、および非公式介護者の負担などが挙げられる。

結論：

少数民族コミュニティの高齢者に対する薬剤最適化を改善するには、人間関係に基づき、状況に応じたケアが必要である。本研究結果は、英国のプライマリケアにおける理論に基づいた知見を提供する。

感想

するどい着眼点であり、realist approachの手法も明確です。ポリファーマシーに対する介入はいろいろな面を考慮する必要がありますね。

非DMのCKD患者に対するフィネレノン

Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R, et al. Finerenone in Persons with Chronic Kidney Disease without Diabetes. N Engl J Med. 2026 Jun 4. doi: 10.1056/NEJMoa2604625. Epub ahead of print. PMID: 42246672.

非DMのCKD患者に対するフィネレノンのRCT。

他のjournalにもサブ解析とかpublishされていますね。

主要評価項目は、eGFRの年間平均変化率で、32か月間追いかけています。

フィネレノン群で-3.3 ml/分/1.73 m 2（95% CI、-3.6～-3.1）、プラセボ群で-4.0 ml/分/1.73 m 2（95% CI、-4.3～-3.8）であり、統計的には有意ですが、年間eGFR 0.7 の差はさすがに臨床的にはあまり意味がないのでは…

副次評価項目で、腎臓-心血管複合アウトカムが、フィネレノン群110人（13.9%）（100人年あたり4.7件、95%信頼区間3.9～5.6）、プラセボ群134人（16.9%）（100人年あたり5.8件、95%信頼区間4.9～6.9）で、ハザード比0.77（95%CI 0.60～0.99、P=0.04）と有意差ありとのこと。

複合アウトカムなので中身を見てみると、

 eGFRがベースラインから少なくとも57%持続的に低下or腎不全という腎臓複合エンドポイントは104/793 vs 125/791でHR0.78（95%CI: 0.60～1.01、P=0.06）、心不全による入院または心血管疾患による死亡の心臓複合エンドポイントは10/793 vs 16/791でHR 0.60（95%信頼区間、0.27～1.33）。そもそもの発生率が低くて単独では有意差が出ず、全部まとめたアウトカムにしてようやく有意差ありという感じですかね。

参加者のうちアジア人が半数以上を占めていますが、民族で分けたサブグルーブ解析の結果は見当たらず…　やはり高カリウムは起こるようです。

現時点で、心不全とDM関連CKDのみに適応が通っているフィネレノンですが、今後、非DMのCKDにも適応が通るようになるのでしょうか。

正直、このRCT単独で積極的に使うかと言われたら、そうではないように思います。

長期成績と、目の前にいる患者に近い参加者での解析が進み、現在の治療に上乗せする効果が十分確立してからですかね…

インシデントからの回復

 Tawse J, Armitage C, Chew-Graham CA, Panagioti M. Moving on from patient safety incidents: a qualitative study exploring GP perspectives in England. Br J Gen Pract. 7 June 2026; BJGP.2026.0190. https://doi.org/10.3399/BJGP.2026.0190

背景: 

患者安全インシデント (PSI) は、患者に危害を及ぼす可能性があった、または実際に危害を及ぼした意図しないまたは予期せぬ出来事と定義され、家庭医 (GP) に深刻な影響を与える可能性がある。GP が PSI をどのように経験し、そこからどのように回復するかを理解することは、プライマリケアにおける医療従事者のウェルビーイングと患者の安全にとって重要である。

目的: 

GP が PSI をどのように経験し、どのように立ち直り、利用可能なサポートをどのように利用するかを探る。

デザインとセッティング:

イングランドの GP を対象とした質的調査。

方法: 

22 人の GP に半構造化面接を実施した。データはテーマ分析を使用して分析した。参加者は、ニアミスから患者に危害を及ぼした出来事まで、家庭医療で PSI に関与したことがある場合に適格とされた。テーマは帰納的に開発され、学習、援助の要請、および回復に対する認知的、社会的、および環境的影響を特定するために理論的ドメインフレームワーク (TDF) にマッピングされた。

結果:

3 つのテーマが生成された: 個人的および職業的影響、回復と学習プロセス、治癒への障壁。GPは、罪悪感、自己不信、評判や規制上の影響への恐怖など、感情的な反応について述べた。同僚のサポートは高く評価されたが、体系的なサポートへのアクセスは限られていた。正式な調査は苦痛を伴い、感情的な影響を増幅させた。回復と学習は、共感的でシステム重視の文化、内省のための保護された時間、インシデントから学ぶための体系的な機会によって促進された。

結論：

GPは、PSIからの回復のために非公式かつ自己主導的な戦略に頼っており、正式なサポートへのアクセスは様々である。回復は個人および組織の要因によって形成される。調査結果は、回復を可能にし、学習を促進するために、思いやりのある非懲罰的なサポートシステムと心理的に安全な環境の重要性を強調している。

感想

インシデントからの回復が記述されているのが印象的でした。

突然発症か、それとも瞬間的なピークか。

 Takada T, Suzuki R, Honjo H, Miyajima M, Kubota T, Fukuhara S. Diagnostic Performance of Onset Characterization vs. Time-to-Peak Assessment in Acute Abdominal Pain. J Gen Intern Med. 2026 Jun;41(8):2128-2134. https://doi.org/10.1007/s11606-025-10082-y

背景

急性腹痛の診断、特に破裂、解離、血管閉塞、捻転、穿孔といった生命を脅かす状態を特定するためには、症状発現の正確な評価が不可欠である。しかしながら、疼痛発現を評価する最適な方法は依然として不明である。

目的

疼痛の発症を評価するための2つの問診方法の診断性能を比較する。1つは、疼痛が突然始まったかどうかを尋ねる突然発症、もう1つは、疼痛が最大強度に達するまでにかかった時間を尋ね、「瞬間的なピーク」の回答を陽性とみなすピーク到達時間評価である。

デザイン

2022年12月から2024年10月にかけて、日本の単一の急性期病院で実施される前向き診断研究。

患者

救急外来を受診した、腹痛の持続期間が7日以内の成人患者を連続的に抽出し、評価を行った。

主な対策

主要評価項目は、造影CT検査所見または臨床経過観察によって確認された、腹腔内臓器の破裂、解離、血管閉塞、捻転、または穿孔といった標的病態の存在とした。各アプローチについて、特異度、感度、陽性予測値、陰性予測値、尤度比、診断オッズ比などの診断指標を算出した。

主な成果

629人の患者（年齢中央値58歳［四分位範囲（IQR）44～72歳］、男性48.5%）のうち、20人（3.2%）が対象疾患と診断された。特異度は、突然発症で86.7%（95%信頼区間［CI］83.8%～89.2%）である一方、ピーク到達時間の評価では94.3%（95% CI 92.1%～95.8%）に改善した（P  < .001）。感度は、突然発症で40.0%（95% CI 21.9%～61.3%）、ピーク到達時間で30.0%（95% CI 14.5%～51.9%）であった（P  = .48）。

結論

ピーク到達時間評価は、突然発症の特徴付けと比較して、感度を大きく損なうことなく、より高い特異度を示した。この方法は、急性腹痛患者における重篤な腹腔内疾患の診断に役立つ可能性がある。しかし、どちらの方法も単独では生命を脅かす疾患を除外するには不十分である。

感想

感度が40.0→30.0になっているのは「大きく損なうことなく」で、特異度が86.7→94.3となっているのを「より高い特異度」と記述するのは、いささかやりすぎではないかと思います。研究自体は面白いです。すぐピークに達する腹痛でなければ少し落ち着いて対応できるということかなと思います。

BMJ：心原性失神

 McLaren J, Morris R, Lovell LM. Recognising cardiac syncope. BMJ. 2026 Apr 16;393:e085720. https://www.bmj.com/content/393/bmj-2025-085720

心原性失神に関するBMJのレビュー

・ERの失神の5-21%

・鑑別診断がついていない失神でERを受診した患者の約 1% は 30 日以内に死亡し、10% は重篤な転帰 (心筋梗塞や重篤な不整脈など) を辿る。大半は基礎疾患あり。→基礎疾患の聴取が大事！

・年齢、突然心臓死の家族歴、心臓病の既往歴について尋ねよ。

・3P（姿勢posture、誘発因子provocation、前兆prodrome）を聴取せよ。仰臥位、運動時、前駆症状はないか、突然の動悸、胸痛、息切れ。

・目撃者の話は大事。失神と痙攣発作を区別する際に必須。

・presyncopyはsyncopyと予後は同じ。

・高齢患者における目撃者のいない転倒で失神を疑え。

・心電図を取れ。気を付けるべきはHEARTS

・Heart rate/rhythm、Electrical conduction(PR,  QRS, QT)、Axis（右軸→肺高血圧、左軸→脚ブロック、右脚＋左脚前枝ブロック）、R wave progression、Tall/small voltage、ST変化

→正直、わざわざHEARTSだ！って言わなくても、まあ普通見るよね。

・Canadian syncope risk scoreは有用、他のスコアリングは微妙。病歴、血圧、心電図、トロポニンで評価。

感想

改めて復習するいい機会になりました。新たな知識はなく、今まで通り臨床すればいいと思いました。