プライマリケアにおける緩和ケアのQI

 Cunha V, Sidhu R, Gonzalez Pallares K, Englesakis M, Tripodoro VA, Pereira J, et al. Mapping quality indicators for primary care-based palliative care: a systematic review. BJGP Open. 2026 Sep 8. doi:10.3399/BJGPO.2026.0229.

背景

生命を脅かす疾患を抱える人々に対して、プライマリ・ケアに緩和ケアを組み込むことの重要性がますます認識されている。しかし、既存の緩和ケアの質指標（quality indicators：QIs）が、プライマリ・ケアの現場にどの程度適しているかは、依然として明らかでない。

目的

プライマリ・ケアで提供される緩和ケアに関連する質指標を特定し、体系的に整理・分類するとともに、その質を評価すること。

研究デザイン・設定

プライマリ・ケアを基盤とする緩和ケアに適用可能な質指標を記述した研究を対象とするシステマティックレビュー。

方法

MEDLINE、Embase、Cochraneデータベース、Global Index Medicusを対象に、各データベースの収載開始から2024年7月までの文献を検索した。緩和ケアとプライマリ・ケアの両方に関連する質指標を記述した研究を適格とした。

指標は、Donabedianの枠組みに基づいて「構造」「プロセス」「アウトカム」に分類した。さらに、National Consensus Projectの緩和ケア領域、およびWHOのプライマリ・ヘルス・ケア（PHC）測定・改善フレームワークに対応づけた。また、Appraisal of Indicators through Research and Evaluationという評価ツールを用いて、指標の質を評価した。

結果

22件の研究が適格基準を満たし、関連する質指標381項目が抽出された。

指標の大部分はケアのプロセスに関するもので（64.8%）、構造に関する指標は27.6%、アウトカムに関する指標は7.6%だった。

緩和ケアの指標は、PHCの領域のうち、継続性、連携、患者中心性、ケアの有効性に集中していた。一方、心理社会的、スピリチュアル、文化的な領域を扱う指標は少なかった。また、ガバナンスや集団の健康に着目したアプローチなど、PHCの構造的なシステム要素を捉える指標もごくわずかだった。

指標の方法論的な質は、目的の明確さについては最も高かったが、利害関係者の関与についてはばらつきがあり（28～94%）、実装のための具体的な指針については低かった（17～65%）。

結論

現在の緩和ケアの質指標は、ケアのプロセスに重点を置いており、プライマリ・ケアを基盤とする緩和ケアの幅広い側面を十分に反映できていない可能性がある。特に、患者中心のアウトカムや、心理社会的、スピリチュアル、文化的な領域が十分に捉えられていない。

今後は、プライマリ・ケアの実践に特化した質指標を開発し、その妥当性を検証する必要がある。

感想

QI開発のためのSRという位置づけでしょうか。着眼点がいいなと思います。

処方カスケードはどう起こるのか

 Gilmore S, Doherty AS, Moriarty F, et al. Prescribing cascades, associated patient characteristics, and health-care utilisation in older community-dwelling adults in Ireland: a retrospective, observational cohort study. Lancet Prim Care. 2026 Sep 14;2(9):100206. doi:10.1016/j.lanprc.2026.100206.

背景

ある薬剤の副作用を治療するために別の薬剤が処方される「処方カスケード」については、研究が限られており、問題のあるポリファーマシーに及ぼす影響も十分に検討されていない。この問題は、処方の大部分が行われ、処方カスケードが見過ごされる可能性のあるプライマリ・ケアにおいて、特に重要である。本研究では、一般診療所を受診する高齢者を対象に、処方カスケードの発生率、関連する患者特性、およびその後の医療利用との関連を検討した。

方法

本研究は、後ろ向き観察コホート研究である。アイルランドのダブリンにあるRCSI医科健康科学大学が保有する、Health Research Board（HRB）プライマリ・ケア研究センターの一般診療所コホートの電子診療録データを用いた。2011年1月1日から2016年6月30日までに、アイルランドの参加一般診療所44施設で得られたデータを用い、ThinkCascadesで定義された薬剤の組み合わせ（dyads）に基づいて処方カスケードの発生率を調べた。対象は、65歳以上で、少なくとも2年間のデータが利用可能な成人とした。

主要アウトカムの分析には、以下の条件を満たす患者を組み入れた。

- 薬剤A（ThinkCascadesで定義された薬剤ペアのうち、最初に処方される薬剤）を新規に処方されていること。

- 診療所に継続的に通院している患者であること。

- 薬剤Aの初回処方日から少なくとも1年間の追跡データがあること。

一方、指標日（薬剤Aの初回処方日）前の365日間に薬剤B（薬剤ペアの2番目の薬剤）が処方されていた患者、または薬剤Aの開始時点以前に薬剤Bによる治療の適応となる疾患の診断が記録されていた患者は除外した。

各ThinkCascades薬剤ペアについて、追跡開始後60日、180日、365日以内に薬剤Bが新たに処方されることを主要アウトカムとし、95%信頼区間（CI）を伴う累積発生率として報告した。

また、処方カスケードの累積発生率（1つ以上の処方カスケードが発生した場合と、発生しなかった場合）と患者特性との関連を、ロジスティック回帰モデルで検討し、オッズ比（OR）と95%信頼区間を算出した。

結果

HRBプライマリ・ケア研究センターの一般診療所コホートにおいて、65歳以上でデータが利用可能だった32,424人を研究対象として評価し、そのうち12,864人が組み入れ基準を満たした。対象者の平均年齢は71.8歳（標準偏差7.9）で、女性は7,303人（56.8%）、男性は5,558人（43.2%）、性別データが欠損していた人は3人（0.1%未満）だった。

365日以内に、ThinkCascadesで定義された薬剤ペアのいずれかで処方カスケードが発生した割合は3.2%（12,864人中416人）だった。分析対象となった8種類の薬剤ペアで、365日間に発生した373件の処方カスケードのうち、252件（67.6%）は180日以内に発生していた。

高齢であることは、処方カスケードの発生と関連していた（12,841人中416件、調整OR 1.02、95% CI 1.01–1.04、p=0.0013）。一方、性別、医療保障の種類、多疾患併存、および使用した薬剤の種類数と、処方カスケードの発生との間には有意な関連は認められなかった。

解釈

2011～2016年にアイルランドの一般診療所を受診した高齢者において、処方カスケードの発生は比較的まれだった。しかし、高齢者における回避可能な問題のあるポリファーマシーの一因となり得る。プライマリ・ケアを受診した高齢者に新たな症状が認められた場合、特に新規薬剤の開始後には、鑑別診断の一つとして薬剤有害反応を考慮すべきである。処方カスケードの多くは初回処方から6か月以内に発生していたため、この時期は、不要となった可能性のある薬剤を特定し、適切な場合には減薬・中止を行うことで、高齢者の薬物療法を最適化する機会となる。

感想

処方カスケードは、多剤併用の薬剤数だけを見ていてもわからないという点と、約3分の2が初回処方後6か月以内に発生している点が、重要なポイントだなと思いました。

PBRNに登録していても回答してくれるとは限らない

 Pentzek M, Löscher S, Voigt K, Piller S, Döpfmer S, Kretzschmann C, et al. Recruitment and participation of general practices in research networks: quantitative evaluation of the first joint study in six German practice-based research networks. BJGP Open. 2026 Oct 6. doi:10.3399/BJGPO.2026.0113.

背景

研究への参加を目的として家庭医診療所を募集することは難しい。診療所を基盤とする研究ネットワーク（practice-based research networks：PBRN）は研究参加を促進する可能性があるが、新たに設立されたPBRNが多施設共同研究で実際にどのように機能するかについては、十分に知られていない。

目的

ドイツの6つのPBRNが初めて共同で実施した研究において、参加施設の募集に要する労力、参加状況、データの完全性、および研究参加の受容性を評価すること。

研究デザイン・設定

ドイツの6つのPBRNに属する18の大学拠点で実施された、多施設横断的な実施可能性研究。

方法

家庭医診療所は、オンライン調査システムREDCapを用いた質問票に回答した。質問票では、診療所の特性、診療所管理システム（practice management systems：PMS）から手作業で抽出した患者数の集計データ、および新型コロナウイルス感染症後・ワクチン接種後に関連する症状についての考え方を収集した。

各研究拠点は、連絡やリマインダーの実施状況、および募集に費やした時間を記録した。拠点ごとの募集戦略を特徴づけるために2段階クラスター分析を行い、データの完全性に関連する要因を検討するために一般化線形混合モデルを用いた。

結果

連絡を取った906人の家庭医のうち、156人が研究に参加した（17.2%）。このうち、69人（全体の7.6%）が、項目回答率90%以上のほぼ完全なデータセットを提供した。

募集には全体で134時間のスタッフ労働を要した。ほぼ完全なデータセットを1件得るために、平均して約2時間の労働と、13人への連絡が必要だった。募集に要する労力には、研究拠点間で大きなばらつきがあった。

募集戦略は2つのクラスターに分類された。1つは、電子メールを中心とした労力の少ない戦略で、より多くの診療所を募集できた。もう1つは、電話連絡を多用する労力の大きい戦略で、回答率は高かったものの、受容性は低かった。

データの完全性は、診療所管理システムから抽出した患者データで最も低かった。データの完全性は研究拠点によって異なったが、PBRN間や募集戦略のクラスター間では差が認められなかった。また、年齢が若い家庭医、女性の家庭医、複数の医師が勤務する診療所、および過去に研究経験のある家庭医で、データの完全性が高かった。

結論

ドイツのPBRNが初めて共同で実施した本研究では、研究ネットワークに所属していても、参加率とデータの完全性は限定的だった。今後のPBRN研究では、各研究拠点の実施能力、診療所の研究経験、そして日常診療データをより容易に抽出できる仕組みが重要と考えられる。

感想

登録はしていても回答してくれる診療所は少ないという、さもありなんという結果です。現場の労力を減らす戦略と、どこにお願いするかという戦略が必要なのですかね。

子宮頸がん検診の受診率改善

 di Martino E, Khan T, Bradley SH, Daniels T, Foy R, Alderson S, et al. Evaluation of an audit and feedback intervention to improve uptake of cervical screening. BJGP Open. 2026 Oct 6. doi: 10.3399/BJGPO.2025.0218.

背景

子宮頸がん検診プログラムは長年にわたって実施され、その有効性を裏付ける強固なエビデンスがある。しかし、検診への参加率は低下している。イングランドでは2023～2024年に、対象者のおよそ3分の1が検診を受けていなかった。

目的

一般診療（general practice）において、子宮頸がん検診の受診率を改善するための監査とフィードバック（audit and feedback）介入について、実施可能性と受容性を評価すること。

研究デザインと実施施設

3つのプライマリ・ケア・ネットワーク（primary care networks：PCNs）に所属する一般診療施設のスタッフ、および地域・国レベルの政策担当者を対象とした、半構造化インタビュー研究。

方法

23の一般診療施設を対象に、四半期ごとの報告書を作成した。報告書では、各施設の子宮頸がん検診受診率を、社会経済的剝奪の程度が類似する地域の他施設と比較した。さらに、受診率改善に役立つ資料や実践的な提案も掲載した。

報告書は各施設の管理者に電子メールで送付し、管理者からチーム内で共有するよう依頼した。

研究者らは、施設スタッフおよび医療サービスの責任者に半構造化インタビューを実施し、報告書がどのように受け取られ、理解され、活用されたかを調べた。インタビューの設計と分析には、臨床パフォーマンスのフィードバック介入理論（Clinical Performance Feedback Intervention Theory：CP-FIT）を用いた。

結果

一般診療施設のスタッフ14人と、医療サービスの責任者3人にインタビューを実施した。

施設のチームは、インタビューへの招待を受けるまで、フィードバック報告書を見た記憶がほとんどなかった。しかし、インタビュー時に報告書を提示されると、概して肯定的に評価した。

報告書の形式、長さ、配信頻度、内容はいずれも適切と考えられていた。子宮頸がん検診の業務に携わるスタッフは、報告書を明確で有益なものと評価し、認識や動機づけが高まることで、改善に向けた具体的な行動につながる可能性があると考えていた。

結論

フィードバックの対象者に報告書が届かなければ、監査とフィードバックによって子宮頸がん検診の受診率を改善することはできない。

フィードバックが本来の対象者に確実に届くように、施設内で情報伝達の窓口となる「ゲートキーパー」を巻き込む、あるいはその経路を介さずに対象者へ直接届ける、より効果的な方法が必要である。

感想

大事な着眼点だと思います。素晴らしい研究ですね。

患者中心性と自己管理

 Xirasagar S, Nan Z, Platonova E, Merrell M, Natafgi N. Does patient-centered communication by physicians facilitate cardiometabolic disease self-management among community health center patients? A nationwide study. J Gen Intern Med. 2026 Oct 14. doi: 10.1007/s11606-026-10928-z.

背景

肥満、高血圧、2型糖尿病（T2DM）、脂質異常症などの心血管代謝リスクを有する患者にとって、生活習慣を変えることによる自己管理は、生命を脅かす合併症を回避するうえで重要である。

目的

地域保健センター（Community Health Center：CHC）の医師による患者中心のコミュニケーション（patient-centered communication：PCC）が、心血管代謝疾患を有する患者による日常生活での疾患自己管理行動の実践を促進するかどうかを検討する。

研究デザイン

2022年に実施された、米国保健資源事業局（HRSA）とResearch Triangle Internationalが設計した、CHC患者を対象とする全国代表性のある調査データを二次解析した。調査の回答率は85.0%であった。心血管代謝疾患の自己管理行動について、以下の5領域における実践状況と、プライマリ・ケア受診時に患者が評価した医師のPCCとの関連を検討した。

- 体重管理

- 食生活の改善

- 身体活動

- 座位時間の削減

- 禁煙・喫煙の削減

参加者

プライマリ・ケアを受診した、心血管代謝疾患を1つ以上有する18～74歳の成人2,942人。

評価項目

アウトカム：心血管代謝疾患の自己管理スコア

5領域の行動について、患者の行動実践状況を重み付けした割合スコアを合計し、100倍して整数で表される比率尺度のスコアを算出した。

主要な独立変数：患者が評価した医師のPCC

プライマリ・ケア受診時における医師のPCCを、Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems（CAHPS）の質問項目を改変した5項目で評価した。各項目は0～3のリッカート尺度で採点し、合計スコアを算出した。

結果

解析対象となった2,942人の患者のうち、2型糖尿病を有する人は25.3%、肥満は62.8%、高血圧は60.1%、脂質異常症は50.9%であった。

心血管代謝疾患の自己管理スコアは、平均246.3（標準偏差82）、中央値250であった。スコアの理論上の範囲は−30～470であった。

PCCスコアは、探索的因子分析によって妥当性が検討され、平均17.7（標準偏差3.3）、中央値20であった。スコアの範囲は0～20であった。

人口統計学的変数、慢性疾患、身体活動を可能にする環境、食料安全保障、身体的・精神的な障害に関する患者報告指標を調整した後も、PCCスコアが1単位高いことは、自己管理スコアが1.8ポイント高いことと関連していた（標準誤差0.5、p＜0.001）。

結論

CAHPS調査によって測定された医師の患者中心のコミュニケーションは、ヘルスリテラシーが低いことも多いCHC患者において、心血管代謝疾患のより良好な自己管理を促進する可能性がある。

感想

量的な関係性が示されていますが、値は非常に小さいように思います。（500点幅があるうちの1.8ポイント）

プライマリケアと精神科の連携

 Miner SA, Breslau J, Engel C, Yi S, Matthews LJ. Defining mental disorder: differences in primary care providers’ and psychiatrists’ conceptions of illness. J Gen Intern Med. 2026 Oct 13. doi: 10.1007/s11606-026-10906-5.

背景

プライマリ・ケア医（primary care providers：PCPs）は、精神疾患の認識や診断において、ますます重要な役割を担うようになっている。しかし、PCPsが診療する患者集団において精神疾患をどのように概念化しているのか、また、その概念化が精神科医による精神疾患の捉え方とどのように異なり、どのような点で一致するのかは、ほとんど明らかになっていない。

目的

以下の3点を明らかにすることを目的とした。

1. PCPsと精神科医が、精神疾患が疑われる患者をどのように説明するか。

2. PCPsと精神科医が、診断・治療が容易な患者と、診断・治療が困難な患者をそれぞれどのように説明するか。

3. PCPsが精神科への紹介をどのように管理しているか。

デザイン

オンラインによる質的インタビュー研究。

参加者

PCPs 41人、精神科医41人の計82人が参加した。参加者は、診療対象地域の異なる2つの医療ネットワークから募集された。東海岸のCambridge Health Allianceは主に都市部・郊外の患者を診療しており、西海岸のUniversity of Washingtonは都市部・郊外・農村部の患者を診療している。

分析方法

研究チームは、迅速フレームワーク分析（rapid framework analysis）の手法を用いて、インタビュー記録を演繹的に分析した。

主な結果

PCPsと精神科医は、診断・治療が容易な患者については、類似した特徴を挙げていた。一方、PCPsは統合失調症などの複雑な精神疾患を有する患者について、診断・治療がより困難であると捉えていた。こうした複雑な患者の管理に比較的自信を持っているPCPsは、精神科サービスを利用できる環境、あるいは電子的なコンサルテーション（e-consult）サービスを利用できる環境にあった。

結論

PCPsと精神科医による精神疾患患者の捉え方の違いを検討することで、精神医療における課題が明らかになる。その一つは、PCPsと精神科医の連携の必要性である。精神科医によるe-consultサービスなどの連携は、特に農村部における精神医療へのアクセス改善に役立つ可能性がある。また、診断や治療管理についてプライマリ・ケア医が支援を必要とする、より複雑な患者への対応にも有用と考えられる。

感想

結果は目新しいものはないかなという印象です。連携していきましょうということなのでしょうか（ありきたりですが）。

胆汁酸性下痢

 Barbara G, et al. Bile acid diarrhea in patients with chronic diarrhea: current appraisal and recommendations for clinical practice. Dig Liver Dis. 2025;57(3):680-687. doi:10.1016/j.dld.2024.12.019.

Bile acid diarrhea（BAD）知らなかったのでまとめます。
CMAJのこの記事を読んだのがきっかけです。

胆汁酸の吸収・代謝の異常により大腸に過剰な胆汁酸が流入し、下痢を引き起こす病態。

過敏性腸症候群・下痢型（IBS-D）や機能性下痢と判断されている患者の中にも、BADが隠れている可能性がある。

4週間以上続く慢性下痢で、特に以下の背景がある場合はBADを考慮せよ。

- 回腸末端切除の既往

- 胆嚢摘出術後

- 腹部への放射線治療歴

検査はいろいろあるが、現在臨床で使用可能なものはない。

中心となる治療は、胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrants：BAS）であり、コレスチラミンが第一選択とあるが、日本では下痢に対する適応はない。抗リウマチ薬レフルノミドを体内から除去する薬でもあり、大事に使うべき薬剤とのこと（日本動脈硬化学会より）

第二選択のコレセベラムは日本では上市されていない。

まとめると…

慢性下痢を診療する際に、安易にIBS-Dとするのではなく、治療可能な原因の一つである胆汁酸性下痢を意識せよ、特に胆嚢摘出後や回腸切除後の慢性下痢では、BADを見逃すな。
ただ、治療薬で入手可能なものはない。コレスチラミンの適応外投与しか方法はなさそう。診断的治療も出来ないのでは困ったなぁ。