患者中心性と自己管理

 Xirasagar S, Nan Z, Platonova E, Merrell M, Natafgi N. Does patient-centered communication by physicians facilitate cardiometabolic disease self-management among community health center patients? A nationwide study. J Gen Intern Med. 2026 Oct 14. doi: 10.1007/s11606-026-10928-z.

背景

肥満、高血圧、2型糖尿病（T2DM）、脂質異常症などの心血管代謝リスクを有する患者にとって、生活習慣を変えることによる自己管理は、生命を脅かす合併症を回避するうえで重要である。

目的

地域保健センター（Community Health Center：CHC）の医師による患者中心のコミュニケーション（patient-centered communication：PCC）が、心血管代謝疾患を有する患者による日常生活での疾患自己管理行動の実践を促進するかどうかを検討する。

研究デザイン

2022年に実施された、米国保健資源事業局（HRSA）とResearch Triangle Internationalが設計した、CHC患者を対象とする全国代表性のある調査データを二次解析した。調査の回答率は85.0%であった。心血管代謝疾患の自己管理行動について、以下の5領域における実践状況と、プライマリ・ケア受診時に患者が評価した医師のPCCとの関連を検討した。

- 体重管理

- 食生活の改善

- 身体活動

- 座位時間の削減

- 禁煙・喫煙の削減

参加者

プライマリ・ケアを受診した、心血管代謝疾患を1つ以上有する18～74歳の成人2,942人。

評価項目

アウトカム：心血管代謝疾患の自己管理スコア

5領域の行動について、患者の行動実践状況を重み付けした割合スコアを合計し、100倍して整数で表される比率尺度のスコアを算出した。

主要な独立変数：患者が評価した医師のPCC

プライマリ・ケア受診時における医師のPCCを、Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems（CAHPS）の質問項目を改変した5項目で評価した。各項目は0～3のリッカート尺度で採点し、合計スコアを算出した。

結果

解析対象となった2,942人の患者のうち、2型糖尿病を有する人は25.3%、肥満は62.8%、高血圧は60.1%、脂質異常症は50.9%であった。

心血管代謝疾患の自己管理スコアは、平均246.3（標準偏差82）、中央値250であった。スコアの理論上の範囲は−30～470であった。

PCCスコアは、探索的因子分析によって妥当性が検討され、平均17.7（標準偏差3.3）、中央値20であった。スコアの範囲は0～20であった。

人口統計学的変数、慢性疾患、身体活動を可能にする環境、食料安全保障、身体的・精神的な障害に関する患者報告指標を調整した後も、PCCスコアが1単位高いことは、自己管理スコアが1.8ポイント高いことと関連していた（標準誤差0.5、p＜0.001）。

結論

CAHPS調査によって測定された医師の患者中心のコミュニケーションは、ヘルスリテラシーが低いことも多いCHC患者において、心血管代謝疾患のより良好な自己管理を促進する可能性がある。

感想

量的な関係性が示されていますが、値は非常に小さいように思います。（500点幅があるうちの1.8ポイント）

プライマリケアと精神科の連携

 Miner SA, Breslau J, Engel C, Yi S, Matthews LJ. Defining mental disorder: differences in primary care providers’ and psychiatrists’ conceptions of illness. J Gen Intern Med. 2026 Oct 13. doi: 10.1007/s11606-026-10906-5.

背景

プライマリ・ケア医（primary care providers：PCPs）は、精神疾患の認識や診断において、ますます重要な役割を担うようになっている。しかし、PCPsが診療する患者集団において精神疾患をどのように概念化しているのか、また、その概念化が精神科医による精神疾患の捉え方とどのように異なり、どのような点で一致するのかは、ほとんど明らかになっていない。

目的

以下の3点を明らかにすることを目的とした。

1. PCPsと精神科医が、精神疾患が疑われる患者をどのように説明するか。

2. PCPsと精神科医が、診断・治療が容易な患者と、診断・治療が困難な患者をそれぞれどのように説明するか。

3. PCPsが精神科への紹介をどのように管理しているか。

デザイン

オンラインによる質的インタビュー研究。

参加者

PCPs 41人、精神科医41人の計82人が参加した。参加者は、診療対象地域の異なる2つの医療ネットワークから募集された。東海岸のCambridge Health Allianceは主に都市部・郊外の患者を診療しており、西海岸のUniversity of Washingtonは都市部・郊外・農村部の患者を診療している。

分析方法

研究チームは、迅速フレームワーク分析（rapid framework analysis）の手法を用いて、インタビュー記録を演繹的に分析した。

主な結果

PCPsと精神科医は、診断・治療が容易な患者については、類似した特徴を挙げていた。一方、PCPsは統合失調症などの複雑な精神疾患を有する患者について、診断・治療がより困難であると捉えていた。こうした複雑な患者の管理に比較的自信を持っているPCPsは、精神科サービスを利用できる環境、あるいは電子的なコンサルテーション（e-consult）サービスを利用できる環境にあった。

結論

PCPsと精神科医による精神疾患患者の捉え方の違いを検討することで、精神医療における課題が明らかになる。その一つは、PCPsと精神科医の連携の必要性である。精神科医によるe-consultサービスなどの連携は、特に農村部における精神医療へのアクセス改善に役立つ可能性がある。また、診断や治療管理についてプライマリ・ケア医が支援を必要とする、より複雑な患者への対応にも有用と考えられる。

感想

結果は目新しいものはないかなという印象です。連携していきましょうということなのでしょうか（ありきたりですが）。

胆汁酸性下痢

 Barbara G, et al. Bile acid diarrhea in patients with chronic diarrhea: current appraisal and recommendations for clinical practice. Dig Liver Dis. 2025;57(3):680-687. doi:10.1016/j.dld.2024.12.019.

Bile acid diarrhea（BAD）知らなかったのでまとめます。
CMAJのこの記事を読んだのがきっかけです。

胆汁酸の吸収・代謝の異常により大腸に過剰な胆汁酸が流入し、下痢を引き起こす病態。

過敏性腸症候群・下痢型（IBS-D）や機能性下痢と判断されている患者の中にも、BADが隠れている可能性がある。

4週間以上続く慢性下痢で、特に以下の背景がある場合はBADを考慮せよ。

- 回腸末端切除の既往

- 胆嚢摘出術後

- 腹部への放射線治療歴

検査はいろいろあるが、現在臨床で使用可能なものはない。

中心となる治療は、胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrants：BAS）であり、コレスチラミンが第一選択とあるが、日本では下痢に対する適応はない。抗リウマチ薬レフルノミドを体内から除去する薬でもあり、大事に使うべき薬剤とのこと（日本動脈硬化学会より）

第二選択のコレセベラムは日本では上市されていない。

まとめると…

慢性下痢を診療する際に、安易にIBS-Dとするのではなく、治療可能な原因の一つである胆汁酸性下痢を意識せよ、特に胆嚢摘出後や回腸切除後の慢性下痢では、BADを見逃すな。
ただ、治療薬で入手可能なものはない。コレスチラミンの適応外投与しか方法はなさそう。診断的治療も出来ないのでは困ったなぁ。

がんワクチン（JAMA review)

 Disis ML, Chun BMN, Dhillon KK, Liao JB, Hunter N, Cecil DL. Vaccines for cancer: a translational science review. JAMA. Published online September 21, 2026. doi:10.1001/jama.2026.15540. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2854262

重要性

腫瘍免疫学とワクチン技術の進歩により、長年にわたって臨床的な成功が限られていたがんワクチンの開発は、大きく変化しつつある。免疫原性を有する腫瘍タンパク質、すなわち抗原が2,000種類以上同定され、腫瘍を排除するために必要な免疫応答の種類が明らかになり、安全かつ有効なワクチン送達技術も開発されてきた。こうした進歩により、さまざまながんを対象としたがんワクチンの臨床研究が再び活発化している。

観察

ヒトパピローマウイルス（HPV）やB型肝炎ウイルスに対するワクチンなど、ワクチンは主に以下の3つの要素から構成される。

1. 抗原標的：免疫応答の標的となるもの

2. アジュバント：免疫系を活性化するもの

3. ワクチン送達媒体：抗原などを体内に届けるもの

抗原には、腫瘍の遺伝子変異に由来するネオアンチゲンと、がんに関連する非変異タンパク質がある。後者は、正常なヒトのタンパク質でありながら、がんにおいて異常に発現しているものである。

また、腫瘍そのものを抗原源として利用する方法もある。例えば、腫瘍細胞全体を用いて免疫する方法や、免疫原性物質を腫瘍内に直接注入し、適応免疫応答を誘導する方法がある。

がんワクチンは、獲得免疫を担うTリンパ球およびBリンパ球を刺激することで、がんに対する高い特異性と持続性を備えた免疫応答を誘導できる。適応免疫を誘導するがんワクチンの中には、すでにがん治療薬として承認されているものもある。

前立腺酸性ホスファターゼを標的とするワクチンであるsipuleucel-Tは、転移性去勢抵抗性前立腺がんの男性患者において、プラセボと比較して全死亡リスクを低下させた（32%対23%、ハザード比0.78、95%信頼区間0.61–0.98、p＝0.03）。

また、全身性免疫刺激薬である顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）と比較して、talimogene laherparepvecを進行期メラノーマの病変内に注入した場合、6か月以上持続する完全奏効または部分奏効の割合が高かった。奏効率は16.3%（95%信頼区間12.1–20.5%）対2.1%（95%信頼区間0–4.5%）で、オッズ比は8.9、p＜0.001であった。

ここで、完全奏効とは治療対象となったすべての病変が消失すること、部分奏効とは新たな病変が出現せず、測定可能病変の互いに垂直な径の積の総和が50%以上減少することと定義された。

がんワクチンの有害事象の多くは、倦怠感、発熱、注射部位反応など、軽度のものである。

がんワクチンを化学療法や免疫療法と組み合わせることで、免疫応答の強さが増し、腫瘍の縮小がさらに促進される可能性がある。

個別化された変異ベースのメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチン（mRNA-4157）と免疫チェックポイント阻害薬ペムブロリズマブを併用した研究では、切除後の高リスクステージIIIB～IV皮膚メラノーマ患者において、ペムブロリズマブ単独と比較して無再発生存率が改善した（76.6%対60%、ハザード比0.56、95%信頼区間0.31–1.02、p＝0.05）。

現在、がんワクチンは、がんの再発予防および一次予防を目的とした臨床試験でも評価されている。

結論と意義

がんワクチンは、メラノーマ、前立腺がん、膀胱がんなど、複数の悪性腫瘍の治療に使用できる。がんワクチンに関連する有害事象は、一般に軽度で持続期間も短い。そのため、今後、化学療法や免疫療法を含む治療レジメンに組み込まれていく可能性がある。

さらに、がんワクチンは、がんの一次予防を目的とした研究でも、ますます評価されるようになっている。

感想

この分野については全く知らなかったのでとても勉強になりました。どんどん進歩しているのですね。

多様なジェンダーの患者の骨盤痛

 Chona R, Sabbah SG, Englesakis M, Di Renna T, Drodge O, Rosenbloom BN, et al. Chronic pelvic and related genital pain in transgender and gender-diverse people: a scoping review. EClinicalMedicine. 2026 Oct;101:104252. doi: 10.1016/j.eclinm.2026.104252.

背景

慢性骨盤痛（chronic pelvic pain：CPP）および関連する性器痛は、トランスジェンダーおよびジェンダー・ダイバース（transgender and gender-diverse：TGD）の人々において、生活に支障をきたす多面的な問題であるが、これまで十分に研究されてこなかった。

方法

本スコーピングレビューでは、ホルモン療法（gender-affirming hormone therapy：GAHT）、手術、コミュニティという各文脈において、慢性骨盤痛の有病率、病因、評価方法、管理に関するエビデンスを整理した。Joanna Briggs Instituteの方法論およびPRISMA-ScRに従い、データベースの収載開始時点から2025年7月30日まで、10種類のデータベースを検索した。さらに、引用文献をたどる追加検索を行った。慢性骨盤痛については、3か月以上持続または反復する骨盤痛と定義し、より広い慢性疼痛の枠組みにおける関連する骨盤痛・性器痛も対象に含めた。研究計画はOpen Science Framework（OSF）に事前登録された。2名のレビュー担当者が、文献のスクリーニングと公表データの抽出を独立して実施した。

結果

24報の文献が採択され、23の独立したコホート、計5,527人のTGDの参加者が含まれた。

期間を明確に定義した慢性骨盤痛の有病率を推定していた研究は1件のみであり、出生時に女性と割り当てられたTGDの成人において17.7%と報告されていた。

より広義の骨盤痛・性器痛については、5件の研究で有病率が9.6～72.2%と報告されていた。ただし、これらの数値を、期間が定義された慢性骨盤痛の有病率として解釈すべきではない。

原因や関連要因として、相互に重複し得る以下の4領域が特定された。

1. ホルモンおよび組織を介した要因

2. 骨盤底および筋骨格系の要因

3. 手術および解剖学的要因

4. 心理社会的要因およびトラウマに関連する要因

評価方法や診断までの経路には大きなばらつきがあった。

治療・管理に関するエビデンスは非常に限られており、そのほとんどが観察研究、プログラムの監査報告、症例報告に由来していた。介入を評価したランダム化比較試験は、短期間のものが1件のみであった。

解釈

本レビューの結果は、ジェンダー・アイデンティティを肯定し、多職種が連携して評価するアプローチの必要性を支持している。同時に、慢性骨盤痛の標準化された定義、TGDの人々に特化した妥当性の確認された患者報告アウトカム尺度、前向きコホート研究、十分な検出力を備えた介入試験の必要性が明らかになった。

感想

確かに重要なリサーチテーマだと思います。あまり考えたことのなかった臨床問題だったので、これから気を付けて診察します。

デエビゴは股関節骨折リスクが低いといえそう

 Matsuo Y, Yamana H, Sasabuchi Y, Matsui H, Kohro T, Yasunaga H. Hip fracture risk of lemborexant and suvorexant in comparison with Z-drugs: a target trial emulation. J Am Geriatr Soc. 2026 Oct 8. doi: 10.1111/jgs.70754.

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.70754

背景

レンボレキサントとスボレキサントは、不眠症の薬物療法に広く使用されているデュアルオレキシン受容体拮抗薬（dual orexin receptor antagonists：DORA）である。これらの薬剤は、股関節骨折を含む有害事象に関して、一般にベンゾジアゼピン受容体作動薬（Z-drugs）より安全と考えられている。しかし、両者を直接比較したエビデンスは限られている。本研究では、高齢者において、レンボレキサントおよびスボレキサントがZ-drugsと比較して股関節骨折リスクの低下と関連するかを検討した。

方法

栃木県のデータベースを用いたコホート研究を実施した。対象は65歳以上で、レンボレキサントまたはZ-drugsを新規に開始した患者（レンボレキサント解析コホート）、あるいはスボレキサントまたはZ-drugsを新規に開始した患者（スボレキサント解析コホート）とした。主要アウトカムは、コホートへの登録後1年以内の股関節骨折による入院とした。割り付けられた薬剤を継続使用した場合の、per-protocol効果を推定した。ベースラインの交絡因子については、傾向スコアに基づく逆確率治療重み付けを用いて調整した。割り付けられた薬剤の中止、または比較対象薬への切り替えによる打ち切りについては、逆確率打ち切り重み付けを用いて調整した。調整後の累積発生率はKaplan–Meier法、ハザード比はCox回帰を用いて推定した。

結果

レンボレキサント解析コホートには22,655人が含まれ、レンボレキサント群が6,879人、Z-drugs群が15,776人であった。

調整後、レンボレキサントの使用は、股関節骨折発生率の有意な低下と関連していた（HR 0.31（95%信頼区間 0.16–0.59、p＜0.001））。

スボレキサント解析コホートには22,377人が含まれ、スボレキサント群が6,699人、Z-drugs群が15,678人であった。

調整後、スボレキサント群では股関節骨折発生率が低い傾向を認めたものの、統計学的に有意な差ではなかった（HR 0.57（95%信頼区間 0.23–1.44、p＝0.234））。

結論

DORAは、特にレンボレキサントについて、股関節骨折リスクの観点からZ-drugsより安全な代替薬となる可能性がある。

感想

レンボレキサント（デエビゴ）とスボレキサント（ベルソムラ）を直接比較しているわけではありませんが、デエビゴのほうに軍配が上がる結果ではありました。ビッグデータでこういうのが分かるのはいいですね。

スティグマを伴う言葉遣いのカルテ記載

 Caton J, Sun B, Steele N, Santiago C, Antara F, Hom J, Dougherty R. Hospital-Based Clinicians’ Knowledge and Practices Regarding Stigmatizing Language in Clinical Documentation: A Multicenter Survey. J Gen Intern Med. 2026 Oct 7. doi: 10.1007/s11606-026-10803-x.

背景 スティグマを伴う言葉遣いは医療記録に広くみられ、偏見を助長し、その後の臨床判断や患者ケアに影響を及ぼす可能性がある。内科の指導医、研修医、Advanced Practice Provider（APP）は、臨床記録を作成する最前線の医療者である。また、指導医とAPPには、研修医に適切な記録方法についてフィードバックや教育を行う役割もある。しかし、研修医、APP、指導医が、医療記録におけるスティグマを伴う言葉遣いに対応する準備ができているかは明らかでない。さらに、このような言葉遣いに関する医療者の知識、態度、行動についても、十分にわかっていない。

目的 臨床記録におけるスティグマを伴う言葉遣いについて、研修医、APP、指導医の経験、価値観、信念を明らかにすることを目的とした。

方法 横断的なオンライン調査と知識テストを実施した。

対象者 2つの大規模な大学内科部門に所属する内科研修医、指導医、APPを対象とした。

主要評価項目 知識テストでは、臨床記録の抜粋に含まれるスティグマを伴う言葉遣いを識別する能力を評価した。質問紙では、リッカート尺度による質問を用いて、言葉遣いに関する態度と、自分自身のスキルに対する認識を評価した。

結果 指導医・APP群から82人（指導医72人、APP 10人、回答率52%）、研修医群から63人（回答率21%）の回答を得た。

回答者のほぼ全員が、自分の言葉遣いが患者に与える影響を考慮していると回答した（指導医・APP群91%、74人；研修医群92%、58人）。また、他の医療者への影響を考慮していると回答した割合も高かった（指導医・APP群90%、73人；研修医群84%、53人）。

しかし、自分の臨床記録がスティグマを伴う言葉遣いを避けられていると自信を持っていたのは、指導医・APP群の10%（8人）、研修医群の24%（15人）にとどまった。 さらに、知識テストで評価された11個のスティグマを伴う用語をすべて正しく識別できたのは、指導医・APP群の4%（3人）、研修医群の3%（2人）だけであった。

結論 参加施設の指導医・APPと研修医は、患者中心の言葉遣いの重要性を認識している一方で、このテーマに関する知識やスキルが不足していた。この結果は、対象を絞った教育的介入と、システムレベルでの介入を今後開発する重要性を示している。

感想

カルテ記載内容を扱ったスティグマに関する研究。面白い着眼点です。