意思決定の患者負担

 Huijgens FL, Henselmans I, Huisinga MJ, Diepenhorst GMP, van Laarhoven HWM, Oerlemans AJM, et al. Clinicians’ perception and management of cancer patients’ decision making burden. J Gen Intern Med. 2026 Aug 26. doi:10.1007/s11606-026-10737-4. https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-026-10737-4

背景

がん診療において、患者を治療方針の意思決定に参加させることが、ますます求められている。しかし、そのような参加を負担に感じる患者もいる。共同意思決定において、医療者が患者の意思決定に伴う負担をどのように認識し、対応しているのかは明らかになっていない。

目的

意思決定への参加によって患者が感じる負担について、腫瘍診療に携わる医療者がどのような経験をしているのかを明らかにすること。

研究デザイン

半構造化された詳細な質的インタビュー研究。

対象者・方法

乳がんまたは前立腺がん患者に対して根治的治療の選択肢について話し合う医療者を目的抽出し、インタビューを実施した。質問では、医療者が患者の負担をどのように察知し、その原因をどのように捉え、どのように対応しているのかを尋ねた。インタビューは録音し、逐語録を作成した。

分析

2名の研究者が帰納的にインタビュー内容をコード化し、テーマ分析を行った。

主な結果

医療者20名から、患者が負担を感じていることを示す複数の指標が語られた。例えば、患者からの「先生だったらどうしますか？」という質問、意思決定において非常に積極的または消極的な役割をとること、意思決定を長引かせたり急いだりすることなどであった。医療者は、患者の負担の原因として、不確実性、患者の期待と実際の意思決定との不一致、診断後の感情的な脆弱性を挙げた。医療者は、意思決定の難しさを正常なものとして受け止めるよう伝える、考える時間を提供するなど、患者の負担を軽減するためのさまざまな方略を用いていた。一方、治療について推奨を示すことについては、医療者間で対応が異なっていた。患者の不確実性や意思決定に伴う苦痛を軽減するために治療を推奨する医療者がいる一方で、SDMとは患者自身が選択することであると考え、明確な助言を控える医療者もいた。

結論

医療者が患者の意思決定に伴う負担を認識した際の対応には、大きなばらつきがみられた。患者の自律性を尊重することと、患者に害や過度の負担を与えないこととの緊張関係をどのように調整するかについて医療者間で議論することは、SDMにおける患者の負担への対応について、より一貫した方針を形成することにつながる可能性がある。

感想

これはこれでいい研究だと思いますが、やはり患者サイドの話を聞かないと知見としては物足りないと思ってしまいます。意思決定にまつわる患者負担を考えよ、というのはその通りだと思いました。

糖尿病の経済毒性

 Wentzell K, Zhong C, Mooney C, O’Connor C, Patel MR. Financial toxicity and cost-related nonadherence in adults with type 1 diabetes. J Gen Intern Med. 2026 Aug 26. doi:10.1007/s11606-026-10711-0. https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-026-10711-0

背景

 インスリン価格の上昇や糖尿病管理に伴う多大な経済的負担を背景に、特に1型糖尿病（T1D）患者において、financial toxicity（経済毒性）およびcost-related nonadherence（費用を理由とした治療不遵守：CRN）への懸念が高まっている。

目的

 1型糖尿病成人におけるfinancial toxicityおよびCRNの有病率を明らかにし、社会的決定要因（SDOH）との関連を検討するとともに、ライフスパン上の発達段階が及ぼす影響を検討すること。

研究デザイン

 社会的ニーズが満たされていない糖尿病成人を対象とした大規模なランダム化比較試験のベースラインデータを用いた二次解析。

対象者

 1型糖尿病患者130人。

主要評価項目

 主要アウトカムはCRNとした。CRNは、費用を理由としてインスリン、薬剤、医療用品の使用量を減らしたり、処方箋の受け取りや医療機関の受診を遅らせたり、控えたりすることと定義した。 

主な結果

 対象者の平均年齢は41.1±15.5歳（19～74歳）で、64.6%が女性、78.5%が非ヒスパニック系白人、54.6%が年間所得6万ドル以上であった。51.5%が就業しており、56.9%が民間医療保険に加入していた。全体の32.3%が少なくとも1つのCRN行動を経験し、78.5%が高いfinancial toxicityを示した。CRNには年齢による有意差があり、30歳以下では44.4%、30歳超では25.9%がCRNを経験していた（p<0.05）。ロジスティック回帰分析では、financial toxicityの高さ（OR 7.29、95% CI 1.96–27.16）と民間保険への加入（OR 2.88、95% CI 1.17–7.08）がCRNの有意な予測因子であった。年齢もほぼ有意であり（p=0.057）、30歳以下では高年齢群と比較してCRNを報告する可能性が2.25倍であった。 

結論

 1型糖尿病をもつ成人では、financial toxicityおよびCRNの頻度が高い。特に若年成人ではCRNのリスクが高い可能性があり、この傾向は、他のライフステージでCRNと関連するとされている従来のSDOHだけでは説明できないようである。

感想

重要なデータですね。若い人でリスクが高そうというのは大事な臨床的着眼点だと思います。

電子タバコをどう考える？

 Vasooja D, Peters K, Wasan D, Najafi E, Warnapala M, Baker Y, et al. GPs' perspectives on assessing adolescent vaping among individuals without prior smoking history: a qualitative study within primary care. BJGP Open. 2025 Nov 19;BJGPO.2025.0207. doi:10.3399/BJGPO.2025.0207. 

https://bjgpopen.org/content/early/2026/08/24/BJGPO.2025.0207

背景

 現在、喫煙経験のない青年や若年成人の間でも、電子タバコを使用する人が増えている。GPは、電子タバコ使用について適切にスクリーニングし、助言を行う必要がある。電子タバコの使用は、ニコチン依存、呼吸器症状、心血管系への影響と関連している。長期的なデータが限られていることから、長期間使用する人に対するリスクや不確実性はさらに大きくなっている。青年・若年成人の電子タバコ使用者に対するGPの助言を導くエビデンスは、日常診療において依然として乏しい。

目的

 電子タバコ使用の流行への対応について、GPがどのように考えているか、どの程度準備ができているか、どのような課題を抱えているか、また個人レベルおよび国レベルでどのような改善が可能かを明らかにすること。

研究デザイン・セッティング

 英国のGPを対象とした半構造化インタビューによる質的研究。

方法

 英国全土のPrimary Care Networks（PCN）を通じて、半構造化インタビューへの参加を募集した。英国のGPの人口統計学的特徴を反映するようpurposive samplingを用いて参加者を選定した。インタビューは2024年4～5月に英国各地で実施し、11人（n=11）でデータ飽和に達した。インタビューは逐語録を作成してNVivo 10に取り込み、Gioia法を用いてテーマ分析を行った。 

結果

 4つの統合的次元、11の二次テーマ、29の一次概念が抽出された。変化を促す要因として、若者の電子タバコ使用に対する懸念の高まりが中心となっていた。一方、現在の診療では、知識が限られており、患者への助言にもばらつきがみられた。障壁として、ガイダンス、利用可能なサービス、診療時間の不足が挙げられた。改善策としては、教育の充実、デジタルツールの活用、関係者の関与が重視された。 

結論

 本研究の結果は、青年および若年成人の非喫煙者における電子タバコ使用の増加に対応するため、早急な介入が必要であることを示している。一部のGPは診療を改善しようという意欲を持っている一方、現在得られているエビデンスが限られ、内容も一貫していないため、不確実性を感じているGPもいる。効果的な解決策には、プライマリ・ケアだけでなく、他の医療専門職や主要な関係者も含めた取り組みが必要である。

感想

アブストだけよめば、軽く流してしまいがちになりますが、論文じっくり読んだら面白かったです。質的解析の過程やreflexivityについてかなり詳細に記述してあります。コーディングの過程もわかりやすくsupplementalに載っています。ここまで詳しく記載した論文を今まで読んだことがなく、新たな見本とすべき論文だと思いました。

Gioia法が初見だったのでしらべました。

参加者の発言→1st-order concepts（参加者に近い概念）→2nd-order themes（研究者による解釈）→Aggregate dimensions（より抽象的な概念）という「データから理論へ」の階層構造を作る方法とのことで、日本のSCATに似てるなという印象です。

「参加者が意味づけた概念」と「研究者が理論的に解釈した概念」を明確に区別して記述するので、分析過程を比較的透明に示すことができ、新しい概念モデルや理論をデータから帰納的に構築したい場合に使えそうです。

これを使うと、各コンセプトがどれだけ生み出されているかを数えることもできるので、データの飽和についてもかなり明確に示すことができます。

結論として、まだ探索されていない研究課題について、一般的で包括的な結論を得たい場合には有用だなと思いました。私が使うかどうかは…私のRQとは合わないことが多いようなきがしています。ちょうど合致するRQを思いついたときに使いたいですね。

personal continuityの測定法

 Sidaway-Lee K, Pereira Gray D, Fearn-Smith J, Buick A, Engamba S, Khan N, et al. Development of a novel GP continuity measurement for practices without personal lists. Br J Gen Pract. 2026 Apr 2;BJGP.2025.0624. doi:10.3399/BJGP.2025.0624. https://bjgp.org/content/early/2026/08/23/BJGP.2025.0624

背景

 GPによるケアの継続性を改善すべきであることは広く認識されている。そのためには、すべての診療所で利用可能な継続性の指標が必要である。しかし、これまでの指標には限界がある。

目的

 ケアの継続性を評価する、より優れた指標を開発し、既存の指標とその性能を比較すること。

研究デザイン・セッティング

 2つのGP診療所において、監査データを用いて1年間実施したパイロット研究。

方法

 修正版SLICC（modified St Leonard's Index of Continuity of Care：mSLICC）を開発し、毎月算出した。そして、St Leonard's Index of Continuity of Care（SLICC）、1年間のBice-Boxerman（BB）指標、およびUsual Provider of Care Index（UPC）と比較した。指標に含まれる患者および診療予約の割合を算出し、患者を年齢、3年間の診療予約回数、フレイルのカテゴリー別に分類した。

結果

 2つの診療所において、mSLICCには29,127件の診療予約のうち19,840件（68.1%）が含まれ、診療予約のある患者の平均65.2%（SD 6.4%）が対象となった。UPC/BBでは21,032件（72.2%）の診療予約と、診療予約のある9,924人の患者のうち4,096人（41.2%）が対象となった。

診療所Aでは、mSLICCは52.0%、SLICCは57.1%、平均UPCは0.63（95% CI 0.62–0.64）、平均BBは0.41（95% CI 0.40–0.43）であった。診療所Bでは、mSLICCは25.7%、SLICCは25.1%、平均UPCは0.50（95% CI 0.49–0.51）、平均BBは0.23（95% CI 0.22–0.25）であった。mSLICCはSLICCと強く相関していた（r=0.98、P<0.001）。

結論

 mSLICCは、ケアの継続性を毎月評価するための新しい指標である。BBやUPCと比較して限界が少なく、特定の担当GP（named GP）を必要としない。十分なITリソースがあれば、担当GPの個人リスト制（personal lists）を採用していない診療所でも、mSLICCを用いてケアの継続性を測定することが可能である。

感想

新たな継続性の指標を提案している論文です。

SLICCは、特定のかかりつけ医との継続性を測る指標です。ある患者がGPを10回受診したとして、何回「特定の個人のかかりつけ医」を受診したかを算出します。非常にわかりやすいですが、担当GP制がない診療所では使いにくいという課題がありました。

mSLICCは、過去2年間に最も多く診察したGPを実質的な担当GPとみなすことで、この課題を解決しようとしました。そして、相関がかなり高かったということで筆者たちはこの測定が妥当であると主張しています。

なお、UPCは、患者の受診のうち、最も多く診察した医師を受診した割合を示す指標で、BBは、患者の全受診回数と、各医師への受診回数の分布から継続性を評価する指標です。

研究を行った2つの診療所は担当GP制であり、それならSLICCとmSLICCがほぼ一致するのは当たり前では？という気がしました。まあでも、personal continuityを測定しようと思ったらいずれにせよこういう算出法になるわけで、研究対象を広げることができるという意味で価値があるのだと思います。家庭医療の基礎研究ですね。ほかのcontinuityについては、それぞれ測定指標があるのだろうと思います。

手の変形性関節炎

 Kaya O, van Baalen E, Strijkers R, Kloppenburg M, Selles R, Bierma-Zeinstra S, et al. Patients' perceptions of hand osteoarthritis care in Dutch general practice. Br J Gen Pract. 2026 Aug 25. doi:10.3399/BJGP.2025.0768.　https://bjgp.org/content/early/2026/08/25/BJGP.2025.0768

背景

手の変形性関節症（osteoarthritis: OA）は、OAの中で2番目に頻度の高い病型であり、しばしば疼痛、機能低下、生活の質（QOL）の低下を伴う。その有病率の高さにもかかわらず、手のOA患者は、この疾患が通常管理されるプライマリ・ケアにおいて、満たされていないニーズがあることをしばしば訴えている。

目的

 プライマリ・ケアにおける手のOAの管理について患者の視点を明らかにし、ケアに対する主要な障壁および促進要因を特定すること。

研究デザイン・セッティング

 オランダの手のOA患者を対象とした半構造化インタビューに基づく質的研究。

方法

 フレームワークに基づくインタビューガイドを用いて、16人の患者に半構造化インタビューを実施した。患者はpurposive samplingによって募集した。テーマ分析により主要なテーマを特定した。さらに、51人の患者が回答した追跡質問票を用いて、回答者による妥当性確認（respondent validation）を行った。

結果

 7つの障壁と3つの促進要因が明らかになった。GPによる指導の質、手のOAに関する情報や説明の提供状況、治療の有効性に対する認識は、それらが不十分な場合には障壁となり、十分な場合には促進要因となることが示された。その他の障壁として、手のOAに対する意欲を削ぐような態度、医療提供者間の連携不足、利用できる治療選択肢が限られているという認識、そして患者自身が特定の治療を受けることに消極的であることが挙げられた。

結論

 手のOA患者は、プライマリ・ケアにおいて複数の障壁に直面しており、その多くはGPによるコミュニケーション、支援、医療提供者間の調整に関連している。患者は、積極的に関与し、日常生活の中で自分の病状を管理するための実践的な手段や指導を提供してくれるGPを求めている。GPがこの役割を果たせるようにするためには、研修の充実、より明確な臨床ガイドライン、そして利用しやすい患者教育資料が必要である。これらの取り組みにより、より先回りした患者中心のケアが可能となり、手のOA患者のアウトカム改善につながる可能性がある。

感想

BJGPはこの手の、common diseaseのプライマリ・ケア管理に関する患者（または医療者）の視点を探る質的研究をたくさん採用するんですよね。着眼点が鋭い論文は大変に面白いのですが、この研究に関しては結果が総花的で、薄味になっている印象です。自分なら何をテーマにするかなぁ。ACNESを診断することが多いので、ACNESの確定診断を付けた患者に協力してもらうかなあ。人数集まるかなぁ。あと、ぱっと思いつくのはリブレですけど、先行研究ありそうなんですよね。

プライマリ・ケアでのCKD管理

 Veighey K, Teasdale E, Myall M, Henaghan-Sykes K, Blakeman T, Ibrahim K, Raut B, Everitt H, Fraser SDS. Understanding risk stratification of chronic kidney disease: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract. 2026 Aug 24. doi:10.3399/BJGP.2025.0802.https://bjgp.org/content/early/2026/08/23/BJGP.2025.0802

背景

慢性腎臓病（chronic kidney disease: CKD）は、英国イングランドの成人のおよそ10%にみられる。このうち約1%が腎不全へ進行し、健康関連QOLに大きな影響を及ぼすとともに、医療費の増大にもつながっている。CKDは心血管疾患リスクの上昇とも関連している。近年、CKD患者の転帰を改善する新たな治療法が登場しており、効果的なリスク層別化の必要性が高まっている。

目的

プライマリ・ケアチームがCKDのリスク層別化についてどのように考え、どのような経験をしているのかを明らかにする。

研究デザイン・実施施設

イングランド南部、南ロンドン、ヨークシャーのGP診療所を対象とした質的インタビューおよびフォーカスグループ研究。

方法

2024年1月から2025年1月にかけて、20の診療所を対象に、GP、薬剤師、診療看護師に対する半構造化インタビュー26件と、診療チームを対象としたフォーカスグループ4回（参加者31名）を実施した。フォーカスグループには、臨床スタッフだけでなく、事務職員やマネジメントスタッフも参加した。研究はNormalisation Process Theory（NPT：実践の定着・標準化を説明する理論）を踏まえて実施し、テーマ分析を用いてデータを分析した。

結果

以下の4つの主要なテーマが明らかになった。

診断基準およびリスク層別化ツールに関する認識

CKDのコーディング（電子カルテ等への診断情報の登録）とリスクについて話し合うことの価値

CKDのリスク層別化を妨げる障壁

CKDのリスク層別化を改善するための方法

診断基準については、すべての参加者が認識していた一方、リスク層別化ツールについての認識は低かった。CKDを電子カルテ等にコーディングすることは、医療専門職にとっては有用であると認識されていたが、患者にとっての有用性は低いと考えられていた。また、リスクについて患者と話し合うことにより、患者の不安を増大させたり、過剰な医療化（overmedicalisation）につながったりする可能性が懸念されていた。さらに、時間的制約や業務量の多さ、インセンティブの不足が、CKDのリスク層別化を妨げる主要な障壁として認識されていた。

改善策として、医療専門職への教育の充実、ガイドラインの整備、診療経路（pathway）の改善、テクノロジーや自動化の活用などが挙げられた。

結論

プライマリ・ケアにおけるCKDへの認識は高いものの、業務量の多さ、時間的制約、患者の不安や過剰な医療化への懸念が、十分なリスク層別化の実施を妨げている可能性がある。診療プロセスを改善するとともに、患者との効果的なコミュニケーションを促進することによって、CKDのケアを改善できる可能性がある。

感想

確かにそうだなーという印象で、肌感覚を説明してくれています。Cre値ここ数年動いていないし、敢えてこれを取り上げても患者の不安をかきたてるだけだろうし、これでSGLT-2I入れるのはさすがにovermedicalisationだよなー、とかよく思います。適切なケースには導入しているつもりですが。

発育阻害とケアラーの知識

 Rachmawati R,  Nazarina, Setyawati B, et al. Bridging the knowledge divide: a national cross-sectional analysis of urban-rural disparities in the stunting knowledge index among mothers/caregivers in Indonesia. Korean J Fam Med.2026 https://kjfm.or.kr/journal/view.php?number=4902

背景

インドネシアでは、発育阻害による深刻な公衆衛生危機が続いている。母親の知識は、栄養習慣と結果の重要な推進力である。本研究は、母親/介護者の発育阻害知識指数（SKI）を開発し、都市部と農村部の知識の格差を分析し、これらの格差を引き起こす主要な決定要因を特定することを目的とした。

方法

この横断研究では、294,538人の母親と介護者を対象とした2024年インドネシア栄養状態調査のデータポイントを分析した。発育阻害に関する知識、社会人口統計学的特性、母親と介護者の特性、子供の特性、居住地域、および母親の健康知識と利用に関連する変数に関するデータは、母親へのインタビューを通じて収集された。年齢別身長Zスコア（HAZ）は、年齢と身長の測定値を使用して計算された。知識レベルは、低、中、高に分類された構築されたSKIを使用して測定された。カイ二乗検定と多変量ロジスティック回帰を用いて、低SKIの予測因子と発育阻害のリスクを特定した。

結果

低SKIスコアの有病率は農村部で有意に高く、両地域において母親の教育が低SKIスコアの最も強い決定因子であった。農村部では、正式な保健情報へのアクセスが限られていること（例：母子保健手帳がない）が主な予測因子であった。低SKIは発育阻害リスクのオッズ上昇と関連していた（都市部：調整オッズ比[aOR]、1.617；農村部：aOR、1.576）が、発育阻害の長期的な影響に対する高い認識は有意な保護効果をもたらした。

結論

都市部と農村部の知識格差は、教育水準が低く保健サービスの利用が限られている介護者に集中していた。介入は地域に合わせて調整し、教育水準の低い介護者を対象とし、発育阻害の長期的な影響を強調して予防行動を促進する必要がある。

感想

SKIを開発したとありますが、筆者たちが文献をもとに作成したものだそうです。こういう知識を測定する質問紙ってどうやってvalidateするものなのか気になったので勉強してみました。

あくまで一例ですが…

・内容妥当性：専門家パネルに、各質問の関連性、包括性、明快さなどを判断（content validity indexなどを算出したり）

・インタビュー：対象者10～20人程度にthink-aloudやcognitive interviewを行う

・パイロット研究：各項目について、難易度、弁別性、天井効果、分布などを確認　ITTなど

・Known-groups validity：専門家や一般人など異なる集団での比較

・Test-retest：ICCなどで再現性を確認

・可能なら外的妥当性の確認

という感じなのですね。大変だ…