プライマリ・ケアでのCKD管理

 Veighey K, Teasdale E, Myall M, Henaghan-Sykes K, Blakeman T, Ibrahim K, Raut B, Everitt H, Fraser SDS. Understanding risk stratification of chronic kidney disease: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract. 2026 Aug 24. doi:10.3399/BJGP.2025.0802.https://bjgp.org/content/early/2026/08/23/BJGP.2025.0802

背景

慢性腎臓病（chronic kidney disease: CKD）は、英国イングランドの成人のおよそ10%にみられる。このうち約1%が腎不全へ進行し、健康関連QOLに大きな影響を及ぼすとともに、医療費の増大にもつながっている。CKDは心血管疾患リスクの上昇とも関連している。近年、CKD患者の転帰を改善する新たな治療法が登場しており、効果的なリスク層別化の必要性が高まっている。

目的

プライマリ・ケアチームがCKDのリスク層別化についてどのように考え、どのような経験をしているのかを明らかにする。

研究デザイン・実施施設

イングランド南部、南ロンドン、ヨークシャーのGP診療所を対象とした質的インタビューおよびフォーカスグループ研究。

方法

2024年1月から2025年1月にかけて、20の診療所を対象に、GP、薬剤師、診療看護師に対する半構造化インタビュー26件と、診療チームを対象としたフォーカスグループ4回（参加者31名）を実施した。フォーカスグループには、臨床スタッフだけでなく、事務職員やマネジメントスタッフも参加した。研究はNormalisation Process Theory（NPT：実践の定着・標準化を説明する理論）を踏まえて実施し、テーマ分析を用いてデータを分析した。

結果

以下の4つの主要なテーマが明らかになった。

診断基準およびリスク層別化ツールに関する認識

CKDのコーディング（電子カルテ等への診断情報の登録）とリスクについて話し合うことの価値

CKDのリスク層別化を妨げる障壁

CKDのリスク層別化を改善するための方法

診断基準については、すべての参加者が認識していた一方、リスク層別化ツールについての認識は低かった。CKDを電子カルテ等にコーディングすることは、医療専門職にとっては有用であると認識されていたが、患者にとっての有用性は低いと考えられていた。また、リスクについて患者と話し合うことにより、患者の不安を増大させたり、過剰な医療化（overmedicalisation）につながったりする可能性が懸念されていた。さらに、時間的制約や業務量の多さ、インセンティブの不足が、CKDのリスク層別化を妨げる主要な障壁として認識されていた。

改善策として、医療専門職への教育の充実、ガイドラインの整備、診療経路（pathway）の改善、テクノロジーや自動化の活用などが挙げられた。

結論

プライマリ・ケアにおけるCKDへの認識は高いものの、業務量の多さ、時間的制約、患者の不安や過剰な医療化への懸念が、十分なリスク層別化の実施を妨げている可能性がある。診療プロセスを改善するとともに、患者との効果的なコミュニケーションを促進することによって、CKDのケアを改善できる可能性がある。

感想

確かにそうだなーという印象で、肌感覚を説明してくれています。Cre値ここ数年動いていないし、敢えてこれを取り上げても患者の不安をかきたてるだけだろうし、これでSGLT-2I入れるのはさすがにovermedicalisationだよなー、とかよく思います。適切なケースには導入しているつもりですが。

発育阻害とケアラーの知識

 Rachmawati R,  Nazarina, Setyawati B, et al. Bridging the knowledge divide: a national cross-sectional analysis of urban-rural disparities in the stunting knowledge index among mothers/caregivers in Indonesia. Korean J Fam Med.2026 https://kjfm.or.kr/journal/view.php?number=4902

背景

インドネシアでは、発育阻害による深刻な公衆衛生危機が続いている。母親の知識は、栄養習慣と結果の重要な推進力である。本研究は、母親/介護者の発育阻害知識指数（SKI）を開発し、都市部と農村部の知識の格差を分析し、これらの格差を引き起こす主要な決定要因を特定することを目的とした。

方法

この横断研究では、294,538人の母親と介護者を対象とした2024年インドネシア栄養状態調査のデータポイントを分析した。発育阻害に関する知識、社会人口統計学的特性、母親と介護者の特性、子供の特性、居住地域、および母親の健康知識と利用に関連する変数に関するデータは、母親へのインタビューを通じて収集された。年齢別身長Zスコア（HAZ）は、年齢と身長の測定値を使用して計算された。知識レベルは、低、中、高に分類された構築されたSKIを使用して測定された。カイ二乗検定と多変量ロジスティック回帰を用いて、低SKIの予測因子と発育阻害のリスクを特定した。

結果

低SKIスコアの有病率は農村部で有意に高く、両地域において母親の教育が低SKIスコアの最も強い決定因子であった。農村部では、正式な保健情報へのアクセスが限られていること（例：母子保健手帳がない）が主な予測因子であった。低SKIは発育阻害リスクのオッズ上昇と関連していた（都市部：調整オッズ比[aOR]、1.617；農村部：aOR、1.576）が、発育阻害の長期的な影響に対する高い認識は有意な保護効果をもたらした。

結論

都市部と農村部の知識格差は、教育水準が低く保健サービスの利用が限られている介護者に集中していた。介入は地域に合わせて調整し、教育水準の低い介護者を対象とし、発育阻害の長期的な影響を強調して予防行動を促進する必要がある。

感想

SKIを開発したとありますが、筆者たちが文献をもとに作成したものだそうです。こういう知識を測定する質問紙ってどうやってvalidateするものなのか気になったので勉強してみました。

あくまで一例ですが…

・内容妥当性：専門家パネルに、各質問の関連性、包括性、明快さなどを判断（content validity indexなどを算出したり）

・インタビュー：対象者10～20人程度にthink-aloudやcognitive interviewを行う

・パイロット研究：各項目について、難易度、弁別性、天井効果、分布などを確認　ITTなど

・Known-groups validity：専門家や一般人など異なる集団での比較

・Test-retest：ICCなどで再現性を確認

・可能なら外的妥当性の確認

という感じなのですね。大変だ…

片頭痛の診断と治療

 Watson DP, Pawinski R, Czachorowski M, Araghi M, Williams AM, Randall R, Camidge L, Rottier E, Gowman H, Law S, O'Neil G. Diagnosis and management of migraine in adults: a population-based study in England. BJGP Open. 2026 Aug 11:BJGPO.2025.0143. https://bjgpopen.org/content/early/2026/08/09/BJGPO.2025.0143

背景

これまでの研究では、片頭痛はプライマリケアにおいて診断不足および治療不足であることが明らかになっている。

目的

イングランドにおける片頭痛患者の診断および治療パターンを明らかにすること。

デザインとセッティング

臨床診療研究データリンク（CPRD）Aurumと2019年多重剥奪指数データセットをリンクさせた後向きコホート研究。

方法

本研究の対象集団は、2012年9月から2023年5月（指標イベント）までに18歳以上で片頭痛のため家庭医診療所を受診した患者とした。指標イベントから12か月後に処方された薬剤を、社会人口統計学的層別化（年齢、性別、民族、貧困度）ごとに比較した。薬剤の過剰処方は、3か月連続で10日分以上（オピオイドおよびトリプタン）または15日分以上（鎮痛剤、解熱剤、非ステロイド性抗炎症薬［NSAID］）の供給と定義した。

結果

合計で、イングランドのプライマリケアを受診した頭痛または片頭痛の患者1,534,807人が観察された。このうち、876,233人（57.1%）は未分化または分類不能の頭痛とコード化され、606,928人（39.5%）は一次性頭痛障害とコード化された。一次性頭痛障害の中で最も多くコード化されたのは片頭痛で、成人476,191人（78.5%）が、その後の分析に使用された最終サンプルを構成した。片頭痛コホートのうち、予防薬を処方されたのはわずか36.5%であった。処方された用量に関して、アミトリプチリンを処方された人の17.9%、プロプラノロールを処方された人の31.3%、トピラマートを処方された人の31.2%が、スコットランド大学間ガイドラインネットワーク（SIGN）155および国立医療技術評価機構（NICE）臨床知識要約（CKS）の推奨用量に達していた。片頭痛患者全体の62.6%に急性期治療薬が処方されており、内訳はトリプタンが36.6%、オピオイドが9.6%であった。薬剤の過剰使用の可能性については、国際頭痛分類第3版（ICHD-3）の定義に基づくと、トリプタン使用者の23.6%、オピオイド使用者の44.3%に薬剤の過剰処方が見られた。

結論

プライマリケアを受診する頭痛の大部分は、鑑別診断がつかないか分類されないままである。片頭痛と診断された患者のうち、トリプタン製剤または予防薬を処方されるのは約3分の1に過ぎない。急性期治療薬の過剰処方はよく見られ、予防薬の最適化は不十分である。

感想

プライマリ・ケアでは片頭痛患者に予防薬を出すことはそこまでなくてもいいような…　アセトアミノフェンやロキソニンで対応可能ならそれに越したことはないと思っています。ただ、急性期の鎮痛薬が過剰処方されているというのは確かに問題です。診断はなるべくつけるようにはしていますが、分類不能が一定いるのは仕方ないことだとは思います。

入院患者の鎮静剤処方

 Burry LD, Rose L, Pinto R, Williamson DR, Hill A, Scales D, Bronskill SE, Fowler R, Dolovich L, Fu L, Bell CM, Wunsch H. Association between sedative prescriptions after hospital discharge and falls and other adverse events in older adults: a population-based cohort study. CMAJ. 2026 Jun 28;198(25):E958-E968. doi: 10.1503/cmaj.251965. PMID: 42373114; PMCID: PMC13309139.

背景：入院後の鎮静剤処方が患者の予後不良と関連しているかどうかは不明である。本研究では、高齢者における退院後30日以内の鎮静剤に関連する有害事象の発生率とリスクを明らかにすることを目的とした。

方法：オンタリオ州の病院から生存退院した高齢者（66歳以上）を対象とした集団ベースのコホート研究を実施した（2003年から2023年）。退院後7日以内に処方された鎮静剤（ベンゾジアゼピン、抗うつ鎮静剤、または抗精神病薬）と転倒（骨折の有無を問わず）、救急外来（ED）受診、および再入院との関連性を評価した。退院後に処方された鎮静剤とアウトカムとの関連性を評価するために、死亡以外の結果については原因別比例ハザード回帰、死亡についてはCox比例ハザードモデルを使用した。入院前の鎮静剤処方との相互作用があったため、入院前の鎮静剤未投与状態と投与済み状態に基づいて結果を層別化した。

結果： 1,868,484人の高齢者（平均年齢77歳、女性52.1%）のうち、13.2%が退院後に鎮静剤の処方箋を受け取った。これらの患者のうち、31.0%は入院前に鎮静剤を服用したことがなかった。転倒は1.6%（n = 30,626）、救急外来受診は21.3%（n = 397,402）、再入院は12.4%（n = 231,191）、死亡は3.8%（n = 70,661）に発生した。退院後に鎮静剤の処方箋を受け取った患者（処方箋を受け取らなかった患者と比較）で、入院前に鎮静剤を服用したことがなかった患者では、すべての転帰について調整ハザード比（HR）が増加した（転倒：1.20、95%信頼区間[CI] 1.13～1.26、救急外来受診：1.20、95% CI 1.19～1.22、再入院：1.20、95% CI 1.17～1.22、死亡：1.78、95% CI 1.73～1.83）。入院前に鎮静剤に曝露された患者では、死亡のリスクが増加したが（調整HR 1.08、95% CI 1.05～1.11）、他の転帰については増加しなかった。鎮静剤を服用したことのない高齢者においては、ベンゾジアゼピン系薬剤はあらゆる転帰のリスク増加と関連があり、抗精神病薬は転倒および死亡のリスク増加と関連があり、抗うつ鎮静剤は転倒のリスク減少と関連があった。

解釈：退院後7日以内に新たに処方された鎮静剤は、退院後30日以内の転倒、救急外来受診、入院、死亡のリスク増加と関連しており、そのリスクは鎮静剤の種類によって異なっていた。これらの知見は、カナダの高齢者に対する入院中の薬剤見直しと転倒リスク評価において重要な意味を持つ。

感想

入院中に新たにベンゾ、抗精神病薬を開始した場合、退院後も服用継続が必要なのかしっかり考えるべきであり、漫然と開始し漫然と継続してしまったら患者に明らかに害である、という解釈をしました。入院診療を行っている身としては重要なデータだと思います。

聴覚障害者の医療アクセス

Levy BB, Teo K, Kapsack A, Karim A, MacKenzie K, Etheridge R, Legere L, Harth T, Kalocsai C. Experiences of culturally Deaf people with health care access and navigation in Ontario, Canada: a qualitative co-design study. CMAJ. 2026 Aug 9;198(28):E1098-E1109. doi: 10.1503/cmaj.251945. PMID: 42575538.

背景：公平な医療へのアクセスは、包摂的で公正な社会の礎石であるが、聴覚障害のある患者は、カナダの医療制度において、安全性、信頼性、そして健康状態を損なう根深い障壁に依然として直面している。本研究では、文化的に聴覚障害のあるコミュニティのメンバーが医療にアクセスし、医療制度を利用する際の経験を明らかにし、公平かつ文化的に安全な医療を実現するための優先事項を特定することを目的とした。

方法：私たちは、聴覚障害者コミュニティのメンバーにサービスを提供する非営利団体であるDeaf Services Canadaと提携し、批判的解釈パラダイムに基づいた質的共同創造研究を実施した。カナダのオンタリオ州の都市部、農村地域、オンタリオ州北部など、複数の地域から参加者を募集した。聴覚障害のある成人、家族、通訳者、アドボケーターを募集し、アメリカ手話（ASL）と英語の通訳者を用いて8つのフォーカスグループを実施した。私たちは、聴覚障害の社会文化的モデルに基づいて、省察的なテーマ分析を行った。コーディングとテーマ開発は、反復的な議論を通じて共同で実施し、分析プロセスが多様な視点を反映し、信頼性を強化し、聴覚障害者コミュニティの経験に責任を持つようにした。

結果：参加者は23名であった。うち14名が文化的にろう者、9名が聴覚者で、家族（n =7）、通訳者（n =5）、アドボケーター（n =7）など、役割が重複していた。5つの共通するテーマが浮かび上がった。医療へのアクセス制限は、聴覚と音声言語を優先するシステムに組み込まれている。予約プロセスにおける構造的な障壁が排除を助長している。通訳サービスは一貫して評価・実施されておらず、コミュニケーションを阻害している。医療チーム内のコミュニケーションの障害が公平な医療を阻害している。そして、制度的な障壁にもかかわらず、主体性と適応戦略が持続している。

解釈：ろう者コミュニティの経験は、話し言葉と聴覚の規範が、構造的にも対人的にも、医療へのアクセスと利用をいかに形成し、制約しているかを浮き彫りにしている。医療従事者の教育にろう文化への配慮を組み込み、通訳サービスの提供を標準化し、文化的に安全なコミュニケーション経路を統合することは、この認識不足の集団の健康における公平性を推進するための重要な第一歩である。

感想

個人的に今年3本の指に入る素晴らしい研究。こういう研究が実施できるという質的研究の魅力を思う存分堪能できます。その問いを問うこと自体に価値のある疑問を、当事者が参加している研究チームで、適切な理論を用いて体験を明らかにし、それを実際の社会に還元しようとしている研究です。

変形性股関節炎：BMJレビュー

 Hoveidaei AH, Al-Obaedi O, Arvin A, Johnston B, Ravi B. Assessing, diagnosing, and managing hip osteoarthritis in primary care. BMJ. 2026 Aug 10;394:e258168. https://www.bmj.com/content/394/bmj-2026-258168

股関節の変形性関節症（OA）

・股関節や鼠径部の痛みを呈する

・朝のこわばりはないか、あっても短時間

・診察時の可動域の制限が診断に最も資する。

・股関節OAは臨床診断である。X線写真が正常であってもOAを除外できず、臨床症状がない状態でX線写真がOAを示唆する所見であっても、確定できない。

・第一選択は、患者教育、運動、減量、必要に応じて経口鎮痛剤の投与が挙げられる。

・症状が生活の質を低下させるなら専門医による診察。

・膝または股関節OAの患者182人を対象に行われた横断調査では、推奨されている非外科的治療の全てを受けたと報告した患者はわずか6%

・男性よりも女性にやや多い。肥満、過去の関節損傷、股関節形成不全などの先天性異常、大腿臼蓋インピンジメント、高齢などがリスク

・主な症状は、歩行、ハイキング、階段昇降などの体重負荷のかかる活動によって悪化する股関節and/or鼠径部の疼痛です。

・鼠径部に最も多い。鈍い痛み。大腿外側部や臀部上部に放散することも。

・痛みには、60分未満で治まる朝のこわばりや可動域の制限が伴うことが多い

・発症初期は、X線写真に異常が見られないにもかかわらず症状が現れる場合がある。

・早期OA患者588人を対象とした前向きコホート研究では、X線での所見あり患者は、10年間で19%から49%に増加した。

・しかし、股関節置換術を必要とした患者は12%にとどまり、残りの患者（非外科的治療）は追跡期間中、痛みと活動レベルが安定していた。

・進行期の症状は患者の生活の質を著しく低下させる可能性があり、臨床上の焦点は症状のコントロールと関節置換へと移る。

・鑑別は多岐にわたるが、多いのは神経根症、大転子痛症候群、鼠径ヘルニア、骨盤内疾患

・重度の内側大腿痛は、まれだが（患者の2.7%）、股関節OAに非常に特異的（感度：12%、特異度：98%、LR+：7.8、LR-：0.89）

・患者の26～36％では反対側の関節痛も発症する

・階段昇降や坂道下りなどの動作中に痛みが悪化する場合は、股関節OAの可能性が中程度に示唆される（感度と特異度はともに約68%）。

・歩行時の疼痛と座位時の症状緩和は、感度が高い（80～97%および92%）が特異度は低い（12～34%および33%）

・膝OAの既往歴は、感度33%、特異度84%（LR+：2.1、LR-：0.80）である。

・家族歴は、感度は低い（34%）が、特異度は84%（LR+：2.1、LR-：0.79）。

・しかし、診断に必要なのは病歴よりも身体診察所見

・可動域検査中の疼痛も重要だが、可動域制限のほうが大事。

・股関節内転制限（感度：80%、特異度：81%、PLR：4.2、NLR：0.25）

・内旋制限（15度未満、感度：66%、特異度：79%、PLR：3.2、NLR：0.43）、

・内旋時の疼痛（感度：82～88%、特異度：38～39%、PLR：1.4、NLR：0.31～0.45）

・外転または内転時の鼠径部痛は、感度33%だが、特異度94%。

・関節腔の狭小化などの初期の画像所見は、今後5～10年の間に症状のある股関節OAを発症する人を予測する能力も低い

・第一選択は、運動、患者教育、減量

・痛みの許容範囲内で、低負荷の有酸素運動（例：ウォーキング、サイクリング、水泳）など、継続可能なあらゆる身体活動に取り組むよう促す。

・週に最低45分の中強度運動を行うよう指導し、可能であれば週150分を目指すよう勧める。

・運動開始時に関節痛が一時的に増悪する可能性があることを患者に伝える。

・10件のRCTを対象としたコクランレビューでは、股関節OA患者において運動が痛みを28%軽減し、身体機能を42%改善することが示された。

・階段昇降などの刺激の強い活動は避ける。

・高負荷の運動を低負荷の運動に置き換える

・長時間立ったり歩いたりすることを減らす

・過体重または肥満の患者には減量を促す

・体重について話し合う前に許可を求め、すべての症状を過体重や肥満のみに起因するものと決めつけることは避け、体重管理に取り組む前に患者の主訴が適切に評価され、管理されていることを確認すること。

・局所的な筋力強化（股関節外転筋、伸筋、外旋筋などを含む）を有酸素運動と組み合わせる。

・ 3 か月以内に十分な症状緩和をもたらさない場合、または患者の症状の重症度を考慮すると不十分な場合は、第一選択治療を補完する薬物療法を検討する。薬物療法開始後 3 か月以内に患者を再評価する

・NSAIDsが第一選択の薬物療法

・ネットワークメタアナリシスによると、ジクロフェナクとエトリコキシブが股関節OAの治療に最も効果的な経口NSAIDである

・外用製剤は胃腸障害のリスクは低いものの、浸透性が限られているため股関節への使用には適しておらず、経口NSAIDの使用が必要となる。

・NSAIDが禁忌、耐容性がない、または効果がない場合は、短期的な症状緩和のためにアセトアミノフェンを検討するが、効果は限定的。

・ここまでで効果乏しければ専門医紹介

・THAは効果高いが、術後4年までで、患者の27%が何らかの程度の術後疼痛が持続する。約6%は重度から極度の持続性疼痛。

・BMI高値と抑うつは、THA後2～5年後の軽度から重度の疼痛の潜在的な予測因子

・新たな治療法として、GLP-1による減量や、タネズマブによる疼痛管理が現在検証中。

感想

特に初期はX線と診断が必ずしも一致しない、疼痛が進行せず経過する患者が一定数いる、疼痛の部位が必ずしも股関節とは限らない、あたりが重要ポイントだと思いました。

高齢認知症患者は入院すると死亡が増えるのか

Ikesu R, Mayeda ER, McGarry K, Nianogo RA, Ramirez CM, Tsugawa Y. Estimating the Effect of Hospital Admission on Health Care Outcomes and Spending Among Persons With Dementia : A Quasi-experimental Study. Ann Intern Med. 2026 Jul;179(7):948-957. doi: 10.7326/ANNALS-25-03725. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-03725

背景：認知症患者にとって、ケア環境の変化は混乱を招く可能性があるため、入院は身体機能と認知機能に悪影響を及ぼす可能性がある。しかし、入院が患者の転帰や医療費に及ぼす影響については、依然としてほとんど解明されていない。

目的：障害者における入院が健康状態および医療費に及ぼす影響を推定する。

デザイン：救急医の入院傾向を操作変数として用いる準実験的操作変数法。

設定:アメリカ合衆国。

患者：2017年から2019年の間に救急外来を受診した、認知症を患う66歳以上のメディケア出来高払い制度の受給者。

測定：救急外来受診後30日および90日以内の死亡、入院日数（初回入院を除く）、および医療費（初回救急外来受診および入院を除く）。

結果：分析対象となった872,085件の救急外来受診（女性62.9%、平均年齢83.1歳）のうち、482,208件（55.3%）が入院に至った。入院が30日死亡率（調整リスク差、-2.6パーセントポイント［pp］［95%信頼区間、-5.2～0.1pp］）または入院日数（調整差、0.1日［信頼区間、-0.2～0.5日］）と関連しているという証拠はなかった。入院は30日間の医療費の増加（調整差、$2,547［信頼区間、$1,390～$3,703］）と関連していた。90日後の結果についても同様の傾向が見られた。

制限：残存交絡。

結論：救急外来を受診した認知症のメディケア受給者において、入院が死亡率と関連しているという証拠は認められなかった。従来の統計基準では、入院による30日死亡率の5.2ポイント低下から0.1ポイント上昇までの影響は、データと非常に整合性が取れていた。一方、入院は医療費の増加と関連していた。

感想

高齢認知症患者でせん妄を防ぐために入院を避けるという意思決定はよくありますが、それが妥当なものなのかを検証する一つの重要なエビデンスだと思います。すくなくとも、入院すると死亡が増える、とはいえないという解釈かと思います。もちろん日本か米国かの違いもありますし、死亡以外のアウトカムも重要なので、臨床判断は丁寧にしないといけませんが。