DNRに関する話し合いの長期アウトカム

 Bissmann B, Zumbrunn SK, Gross S,et al. Does checklist-guided shared decision making have a sustained effect on code status decisions among medical inpatients? Long-term follow up of the randomized CLEAR checklist trial. J Gen Intern Med. 2026;41:3962–3972. doi:10.1007/s11606-026-10397-4.

背景

蘇生処置に関する意思決定（コードステータス）の話し合いは、予後や蘇生処置に伴うリスクなどの重要な情報が十分に扱われず、不十分なことが多い。ランダム化比較試験であるCLEAR試験では、チェックリストを用いて共同意思決定を支援することで、患者の意思決定に対する不確実性が減少し、話し合いへの満足度や知識が向上するなど、ケアの質が改善した。また、入院中に心肺蘇生を行わない（DNR）という希望を示す患者の割合も高かった。本研究では、これらの効果が長期的にも維持されるかを評価した。

目的

平均3.2年後の電話インタビューにより、診療録に記録されたコードステータス（主要評価項目）と、蘇生処置に関する患者の一般的な知識を含む探索的副次評価項目を評価すること。

研究デザイン

前向きランダム化比較試験の長期追跡研究。

対象

先行するCLEAR試験に参加した内科入院患者1,954人のうち、604人が死亡し、情報欠損により10人が除外されたため、1,340人を解析対象とした。平均年齢は65.0歳（標準偏差16.3）、女性は44.1%であった。

介入

予後、蘇生処置の転帰、患者の価値観を扱う視覚的な意思決定支援ツールを含む共同意思決定チェックリストを用いたコードステータスに関する話し合いを、通常診療と比較した。

主要評価項目

追跡時点で最後に記録されていたコードステータス。

主な結果

追跡時点でDNRが記録されていた患者の割合は、介入群で通常診療群より有意に高かった（251人［36.1%］対191人［29.8%］、調整リスク比1.23、95%信頼区間1.04–1.45、p=0.02）。一方、蘇生処置に関する知識については、両群間に有意差は認められなかった。

結論

共同意思決定によるコードステータスの話し合いから数年が経過すると、患者が蘇生処置やその予後に関する具体的な知識を保持している程度は低かった。しかし、介入群ではDNRを希望するという記録の割合が高い状態が維持されていた。十分な情報に基づく一貫した意思決定を支援するためには、予後や予想される転帰を含めた話し合いを繰り返し行う必要性が示された。

感想

話し合いの内容は忘れていて、コードの記録だけが残っている、ということでしょうか。DNRの記録が独り歩きするのは望ましくないと思うので、繰り返し話し合いましょうということなのだろうと思います。長期アウトカムを追いかけているのは素晴らしい取り組みですね。

患者に好まれるカルテ記載

 Allen KA, Kelly MM, Pitt MB, et al. Patient preferences for plain-language alternatives to medical jargon in clinical notes. J Gen Intern Med. 2026;41:3937–3945. https://doi.org/10.1007/s11606-026-10353-2

背景

米国では、法律によって医療記録へのアクセスが保障されるようになったこともあり、患者が自身の診療記録を閲覧する機会が増えている。診療記録に使用される医学用語の中には、患者にとって理解しにくいものや、不快に感じられるものがあり、患者と医療者の関係を損なうリスクがある。しかし、代替となる表現について、十分なエビデンスは存在しない。

目的

診療記録において、従来の医学的表現と平易な言葉による代替表現のどちらを成人が好むかを明らかにすることを目的とした。

研究デザイン

2023年のミネソタ州立フェアにおいて実施した横断的観察研究である。

対象者

18歳以上で、英語を話す、または読むことができ、正式な医療教育を受けていない成人を対象とした。電子式質問票を用いて調査を実施した。

主な評価項目

9つの臨床シナリオを提示し、医学的専門用語を用いた記録表現と、平易な言葉を用いた記録表現の選択肢を提示した。参加者が好む記録表現と、それに関連する自由記述コメントを収集した。

結果

合計276人が調査に参加し、そのうち271人が質問票に完全に回答した。平均年齢は45歳で、56％が女性、67％が学士号以上の学位を有していた。従来の医学的表現は、平易な言葉による代替表現と比較して、著しく好まれなかった。例えば、「外来治療の失敗（failed outpatient treatment）」を好んだ人は2％であったのに対し、「改善しなかった（did not improve）」は70％に選ばれた。「抗菌薬を拒否した（refused antibiotics）」は6％であったのに対し、「服用を見送ることを希望した（preferred to skip）」と「辞退した（declined）」は、それぞれ43％に選ばれた。「アルコール使用を否定する（denies alcohol use）」は16％であったのに対し、「アルコールを飲まない（does not drink alcohol）」は82％に選ばれた。「主訴（chief complaint）」は20％であったのに対し、「受診理由（reason for visit）」は79％に選ばれた。「ノンコンプライアント（non-compliant）」と「ノンアドヒアレント（non-adherent）」は、いずれも2％と好まれなかった。一方、「服用することができていない（has been unable to take）」は56％、「薬の服用を中止した（stopped taking the medicine）」は39％に選ばれた。

質的分析では、以下の8つのテーマが特定された。明確で十分なコミュニケーション、客観的かつ正確な情報、直接的で簡潔な伝達、共感的で個人的な配慮があり肯定的な言葉遣い、患者の自律性と主体性の尊重、記録における経済的事情への配慮、患者が他者に依存している状況の認識、そして正式で専門的な語調の維持であった。

結論

本研究の結果は、医療記録において平易な言葉が強く好まれることを示している。また、従来の医学的専門用語に代わる、患者に好まれる具体的な表現も複数明らかになった。

感想

コンプライアンスは使わないようにしていましたが、アドヒアランスも好まれないのですね。ついつい「治療拒否」とか「服薬拒否」とか書いてしまうのですが、見直すべきだなと思いました。

汲汲搬送サービスにおける家庭医の役割

 Burrell A, Booker M. GP roles in emergency ambulance services in the UK: a qualitative realist study. Br J Gen Pract. 2026 Nov 2. doi:10.3399/BJGP.2026.0105.

背景

救急医療サービスへの需要は増加している。救急搬送サービス（Emergency Ambulance Services：EAS）に家庭医を活用することは、救急外来への回避可能な搬送を減らし、緊急度の高い患者への対応に救急車を確保するうえで有効である可能性がある。しかし、英国における救急搬送サービスでの家庭医の役割や活動モデルに関するエビデンスは限られている。

目的

救急搬送サービスにおける家庭医の現在の配置・活動状況を記述し、その役割を説明する暫定的な理論モデルを構築することを目的とした。

研究デザインとセッティング

英国全土において、救急搬送サービスで働く家庭医について詳細な知識や経験を有する専門職を対象とした、質的リアリスト・インタビュー研究である。

方法

救急搬送サービスを運営する各組織の研究開発チームを通じて、研究参加候補者を特定し、参加を依頼した。研究チームが質問項目を作成し、試行したうえで改良した半構造化インタビューを実施した。27人の参加者にオンラインでインタビューを行った。データ分析にはリアリスト・アプローチを採用し、救急搬送サービスにおける家庭医の役割が、どのような状況で、どのようなメカニズムを通じて、意図された成果を生み出すのかを検討した。

結果

家庭医の主な役割は、最初にアルゴリズムに基づくトリアージが行われた後、より高度な遠隔患者評価を実施し、最も適切なレベルの医療につなげることであった。個々の患者に対する臨床的対応を最適化するだけでなく、緊急度の高い患者に迅速に対応できるよう、救急搬送資源を確保するという医療システム全体に関わる役割も果たしていた。家庭医によるトリアージの背景にあるメカニズムについては、既存の中範囲理論（における「リスクの個別化」という概念を用いて検討した。これは、組織として許容するリスクの考え方を、個々の患者への対応に反映させるプロセスである。このプロセスによって、救急搬送サービスは、より「踏み込んだ」判断を行うことが可能になる。具体的には、救急搬送を行わない判断、救急搬送以外の代替手段を選択する判断、あるいは緊急度の低い対応を選択する判断などである。家庭医がこうした判断を効果的に行える理由として、経験豊富な医師としての立場、幅広い臨床知識と経験、リスクや不確実性に対する対応力、ガイドラインの範囲を超えて柔軟に診療する能力、診察・コミュニケーション能力、そして医療システム全体への理解が挙げられた。

結論

救急搬送サービスにおける家庭医は、組織としてのリスク管理や資源管理の方針を個々の患者に応じて調整することによって、患者個人と医療システム全体の双方に貢献している。

How this fits in

救急搬送サービスへの需要は増加し続けており、その多くは家庭医によって対応できる可能性がある。救急搬送サービスに家庭医を活用することで、回避可能な救急外来への搬送を減らし、地域で患者に対応することが可能になる。現在、英国では5つの救急搬送サービスが家庭医を配置しており、個々の患者に最も適切な医療を提供すると同時に、救急搬送資源を確保するという2つの目的を担っている。家庭医は、組織としてのリスクの考え方を個々の患者の状況に応じて調整することによって、この役割を果たすことができる。その結果、救急搬送サービスは、より踏み込んだ判断を行うことが可能になる。

感想

英国の制度の勉強にもなりましたが、家庭医が救急、特に適正な医療資源配分とdispositionに役割を発揮できるというのは、日本でもコンテクストは異なりますがそうだろうなとは思います。病院家庭医は日常的にER業務をしていると思いますが、診療所家庭医が救急に関わるような体制づくりはもっと求められるのではないかと思っています。

医師である患者を診る家庭医の経験

 Hettiarachchi D, Bradfield O, Tayal A, Bismark M. "It does feel different when you're seeing a colleague": a qualitative study of general practitioners' experiences of treating doctor-patients. Br J Gen Pract. 2026 Nov 2. doi:10.3399/BJGP.2026.0043.

背景

医師は、一般職業人口と比較して、バーンアウト、自殺、物質使用に関する問題の割合が高く、医療を受ける際にも多くの障壁に直面している。先行研究では、医師を患者として診療する際の指針を改善する必要性が指摘されている。

目的

医師である患者を診療する家庭医の経験を探索し、医師の健康を改善するための投資、政策、研修の取り組みに役立つ知見を明らかにすることを目的とした。

研究デザインとセッティング

オーストラリアの家庭医22人を対象とした質的研究である。

方法

半構造化個別インタビューを実施し、逐語録を作成した。分析にはリフレクシブ・テーマ分析を用いた。

結果

5つのテーマが抽出された。

第一に、医師である患者が医療を受ける際の障壁には、実務的、職業的、心理的なものがある。

第二に、医師である患者の専門知識に配慮して診療を調整し、専門職としての境界を維持しながら、丁寧な診療を行い、互いの期待を明確にすることで、これらの障壁を軽減できる可能性がある。

第三に、義務的な報告が必要となることはまれである。義務的な報告は、健康上の問題を抱える医師の回復を支援する場合がある一方で、治療的関係を損なう可能性もある。

第四に、医師の間で家庭医による診療の価値を認め、かかりつけ医の役割を明確に定義するとともに、医師が援助を求めることを当たり前のこととして受け入れる文化を育むことで、医師が継続的に家庭医の診療を受けることを促進できる。

第五に、医師である患者を診療することは、家庭医にとって非常にやりがいのある経験となり得る。

結論

医師を取り巻く職業環境がますます複雑化し、さまざまな課題に直面するなかで、医師自身の健康を優先し、適切なタイミングで援助を求めることを促進する必要がある。家庭医は、同僚である医師に対して支援的なケアを提供するうえで、独自の重要な役割を担っている。家庭医が医師である患者を効果的に診療し、医事法務上の複雑な問題に対応できるようにするためには、支援体制の整備と文化的な変革が必要である。

感想

単にどうやって診察しているかだけではなく、システムと文化の変革まで射程に入れているという点で、深く分析されている、とてもいい論文だと思います。

在宅での処方の複雑さと医師の負担感

 Masumoto S, Nakayama G, Sun Y, Ishii M, Nin S, Inaba T, et al. Excessive polypharmacy and complicated medication regimen are associated with physicians' perceived burden in home healthcare: a multicenter cross-sectional study. Fam Pract. 2026;43(6):cmag079. doi:10.1093/fampra/cmag079.

背景

在宅医療では、多剤併用や複雑な服薬レジメンが一般的に認められる。しかし、これらが医師の感じる負担にどのような影響を及ぼすかは、十分に明らかになっていない。本研究では、在宅医療において、多剤併用および服薬レジメンの複雑さが、医師の感じる負担とどのように関連しているかを検討した。

方法

日本国内の7つの在宅療養支援診療所および病院において、横断研究を実施した。在宅医療を受けている18歳以上の患者を対象に、医師が自記式質問票に回答した。薬剤数（3段階に分類）、服薬レジメン複雑性指数の日本語版（MRCI-J）スコア（四分位に分類）と、医師が感じる負担との関連を検討した。医師が感じる負担は、0～100 mmの視覚的アナログ尺度（VAS）を用いて評価した。分析には線形混合効果モデルを使用し、医師をランダム効果として扱った。

結果

506人の患者からデータを収集し、そのうち503人を分析対象とした。患者の平均年齢は82.4歳で、服用薬剤数の中央値は6剤であった。医師が感じる負担の平均スコアは33.6 mmであった。過剰な多剤併用とMRCI-Jスコアが最も高い四分位に属することは、共変量で調整した後も、医師の負担の増大と有意に関連していた。過剰な多剤併用における回帰係数は8.20（95%信頼区間：4.07–12.33）、MRCI-Jスコアの最高四分位における回帰係数は7.84（95%信頼区間：3.61–12.07）であった。

結論

在宅医療において、過剰な多剤併用および複雑な服薬レジメンは、医師の負担の増大と有意に関連していた。これらの結果は、医師の業務負担を軽減するために、地域薬剤師との多職種連携を通じて薬物療法を最適化することの潜在的な有益性を示している。この負担を軽減するための効果的な介入方法を明らかにするには、さらなる研究が必要である。

感想

結果としては当たり前。医師の負担増大がそこまで重要なアウトカムなのかという疑問はあります。あまりに処方が複雑すぎると、かえってdo処方が増えるような気がしますが、医師はそのことを負担だと感じているのかな、というのが次の疑問として抱きました。

デジタルツールの実装

 Lambooij AC, van der Worp H, van Noort E, et al. Implementation of an evidence-based app to improve healthcare for female urinary incontinence: identification of implementation strategies using the consolidated framework for implementation research-expert recommendations for implementation change matching tool. Fam Pract. 2026;43(6):cmag082. doi:10.1093/fampra/cmag082.

背景

女性の尿失禁は女性の約3人に1人に影響を及ぼしており、十分でない対応がなされていることも多い。アプリを用いた治療法であるURinControlは、費用対効果が高いことが示されている。しかし、オランダのプライマリ・ケアにおける導入は限定的である。本研究の目的は、導入における主要な障壁を明らかにし、プライマリ・ケアの現場でURinControlの利用を促進するための実施戦略を開発することである。

方法

オランダの家庭医、地域薬局の薬剤師、および診療所または地域薬局で働く支援スタッフを対象に、横断的質問紙調査を実施した。実施上の障壁は、実装研究のための統合フレームワーク（CFIR）を用いて特定した。実施戦略の候補は、CFIRと実装変更に関する専門家推奨（ERIC）を組み合わせたマッチングツールを用いて選定した。

結果

合計174人の医療従事者が質問紙に回答した。家庭医と薬局の双方に共通する主な障壁として、アプリの相対的な優位性に対する疑問、尿失禁およびアプリに関する知識不足、組織上の制約、患者のデジタルスキルの不足が挙げられた。薬局では、尿失禁について話し合う機会が限られていることや、費用負担に関する懸念も追加の障壁として認められた。これらの結果に基づき、5つの実施戦略が開発された。

解釈

尿失禁に対するエビデンスに基づくデジタルアプリをプライマリ・ケアに効果的に導入するには、医療従事者の認知度や知識を高め、支援体制を整えるとともに、デジタルヘルスツールを日常診療に構造的に組み込む必要がある。また、eHealthの受容を促進するための、より広範な政策的・社会的変化も求められる。さらに、本研究では、特定された障壁を、理論に基づく5つの個別化された実施戦略に変換した。これらは、医療従事者への教育、患者の参加促進、診療ワークフローへの統合、費用負担への対応、そしてオランダ全土の日常診療における家庭医療診療所と地域薬局の連携を対象としている。

感想

デジタルツールの実装に関する研究。今時だなとも思いますし、どのようにしたら実施できるかを検討することはとても大事だと思います。

ACP、ホスピスと主介護者との関係

 Dong Y, Lum HD. Caregiving relationships, advance care planning, and hospice use in later life. J Am Geriatr Soc. 2026 Oct 19. doi:10.1111/jgs.70791.

背景

高齢期において、主たる介護者との関係性が、ホスピスの利用やアドバンス・ケア・プランニング（ACP）と関連しているかどうかについては、ほとんど明らかになっていない。本研究では、主たる介護者との関係性によって、ホスピスの利用およびACPにどのような違いがあるかを検討した。

方法

Gateway Harmonized Health and Retirement Studyの終末期データを用い、第12波以降のデータを分析対象とした。対象者は、60歳以上で死亡した3,952人であった。

介護者のカテゴリーは、主たる介護者の関係性に基づき、配偶者・パートナー、子ども・孫、その他の親族、親族以外のインフォーマルな介護者に分類した。これらに加えて、フォーマルな介護サービスのみを利用している場合、および特定の介護者が確認されない場合も、独立したカテゴリーとして設定した。

ホスピス利用については多変量ロジスティック回帰分析を用いて推定した。また、4つのインフォーマルな主介護者カテゴリー間の全体的な差を共同Wald検定によって評価し、ACPを介した間接的な関連については、確率尺度による分解分析を行った。

結果

インフォーマルな主介護者が特定されていた死亡者において、ホスピス利用には、介護者との関係性による全体的な差は認められなかった。

配偶者・パートナーが主介護者である場合と比較すると、介護者が特定されていない場合（OR 0.46）、およびフォーマルな介護サービスのみを利用していた場合（OR 0.62）には、ホスピス利用が少なかった。

一方、子ども・孫が主介護者であることは、ACPが行われる確率の3.87パーセントポイントの上昇と関連していた。ただし、子ども・孫が主介護者であることとホスピス利用との関連において、ACPを介した間接的な関連は小さく、0.39パーセントポイントであった。

結論

ホスピス利用は、特定のインフォーマルな主介護者との関係性に集中しているわけではなかった。一方、ACPについては、介護者との関係性による違いがより明確に認められた。これらの結果は、事前のケア計画と、最終的なサービス利用との間には違いがあることを示している。また、介護者との続柄だけでなく、介護者の存在や、より広い介護を取り巻く状況を考慮することの重要性を示唆している。

Key points

インフォーマルな主介護者が特定されている高齢死亡者では、配偶者・パートナー、子ども・孫、その他の親族、親族以外の介護者という4つのカテゴリー間で、ホスピス利用に全体的な差は認められなかった。

子ども・孫が主介護者であることは、ACPの実施率の高さと関連していたが、ホスピス利用の増加とは関連していなかった。このことは、ケアの事前計画と最終的なサービス利用との間に違いがあることを示している。

介護者との関係性は、最終的に誰がホスピスを利用するかを区別するよりも、終末期のケア計画がどのように行われるかを理解するうえで、より有用な情報となる可能性がある。

感想

続柄だけから介護支援の有無を推測するのではなく、誰が介護に関わっているのかを具体的に把握する方が良い、ということかなと思い亜mした。