一人暮らし高齢者の食事

 Noh HY, Seo KI, Kim KH. Differences and determinants of dietary intake according to living arrangements in older adults: a cross-sectional study using the 2019, 2021, and 2023 Korea National Health and Nutrition Examination Surveys. Korean J Fam Med. 2026 Jun 26. doi:10.4082/kjfm.25.0331. https://kjfm.or.kr/journal/view.php?number=4893

背景

高齢者の栄養状態は、居住形態と密接に関連しており、社会的支援や食料へのアクセスを反映している。本研究では、独居高齢者と他者と同居している高齢者の食事摂取量を比較するとともに、栄養素摂取量に影響を及ぼす主要な社会経済的、行動的、心理社会的要因を明らかにすることを目的とした。

方法

2019年、2021年、2023年の韓国国民健康栄養調査（Korea National Health and Nutrition Examination Survey: KNHANES）のデータを用いた。65歳以上の高齢者を、居住形態に基づいて「独居」と「他者との同居」に分類した。食事摂取量は24時間食事思い出し法（24-hour dietary recall）によって評価した。1日のエネルギーおよび栄養素摂取量について、年齢で調整した共分散分析（analysis of covariance）を用いて群間比較を行った。また、居住形態別に、エネルギーおよび栄養素摂取量と関連する要因を検討した。

結果

独居高齢者では、他者と同居している高齢者と比較して、1日のエネルギー、炭水化物、タンパク質、脂質、カルシウムの摂取量が有意に低かった（すべてP<0.05）。

非独居群では、喫煙状況、QOL、食料の豊富さ（food abundance）がエネルギーおよび栄養素摂取量の主要な決定因子であった。一方、独居高齢者では、経済活動、喫煙状況、食料の豊富さが最も影響の大きい要因であった。

結論

居住形態は、韓国の高齢者の食事摂取量に影響を及ぼす重要な文脈的要因である。 食料へのアクセス・食料安全保障を改善し、社会参加を促進する栄養支援プログラムによって、こうした格差を軽減し、健康的な加齢を支援できる可能性がある。

感想

重要な疫学的調査だと思います。

英国の終末期ケアのフレームワークをブルネイに適用する

 Chong JX, Teo SP, Husaini A, Venkatasalu MR. Gold Standards Framework to identify palliative care needs in primary care: a qualitative study of implementation in Brunei Darussalam. Korean J Fam Med. 2026 Aug 25. doi:10.4082/kjfm.26.0170. https://kjfm.or.kr/journal/view.php?number=4905

背景

プライマリ・ケアにおいて、緩和的アプローチから恩恵を受ける可能性のある患者を早期に特定することは、依然として困難である。Gold Standards Framework（GSF）は、人生の最終段階に近づいている可能性のある患者を特定するための体系的なアプローチを提供する。しかし、英国以外のプライマリ・ケアの現場においてGSFがどのように実装されているかについては、十分に明らかになっていない。

本研究では、ブルネイ・ダルサラームのプライマリ・ケアにおいて、GPがGSFの予後指標ガイダンスを用いて緩和ケアニーズのある患者を特定した経験を明らかにすることを目的とした。

方法

本研究は、プライマリ・ケアにおけるGSFの使用を評価した、より大規模な混合研究法プロジェクトの一部として実施された質的研究である。

構造化された研修ワークショップを受講した後、日常診療でGSFを適用したGPを対象として、フォーカスグループディスカッションおよび少人数グループでのインタビューを実施した。データは録音し、逐語録を作成したうえで、帰納的アプローチによるテーマ分析を行った。

結果

10名のGPが研究に参加した。以下の4つの包括的テーマが明らかになった。

GSFをプライマリ・ケアの診療に適応させること

プライマリ・ケアにおける構造的制約

予後の不確実性と役割に対する戸惑い

緩和的アプローチを統合するためのシステム上の促進要因

GSFは有用な枠組みとして認識されていた一方で、その実際の適用には地域・診療環境に応じた調整（contextual adaptation）が必要であり、医療者レベルとシステムレベルの双方の要因から影響を受けていた。

結論

GSFは、プライマリ・ケアにおいて緩和ケアのニーズを有する患者を特定することを支援できる。しかし、効果的に実装するためには、地域の診療ワークフローとの整合、診療の継続性の改善、そしてシステムレベルでの支援が必要である。特に、明確な紹介経路（referral pathways）と統合されたケア・プランニング（integrated care planning）が重要である。

感想

GSFは、Surprise Question → general indicators → disease-specific indicatorsの3段階で、「この患者は今後、緩和的アプローチを考えるべき状態にあるか」を臨床的に判断するためのフレームワークです。

英国で開発されたGSFをブルネイで使用する際にどのような調整が必要かを議論しています。

まず、取り扱われている疾病と指標がブルネイでは合わないという点があるようで、特にCOPD、喘息、フレイル、多疾患併存、複雑な糖尿病などがブルネイではより重視されるべきだとのことです、

また、ブルネイでは患者が毎回同じGPを受診するとは限らず、GPが患者の長期的な病状の経過を把握しにくいため、英国のような「長期的に患者を知っているGPが、少しずつ悪化している患者を認識する」は必ずしも成り立たず、そのため電子カルテの活用や情報共有の必要性が高いとのことです。

あわせて、進行患者の管理が病院、スペシャリスト中心となっているため、ブルネイのGPは「自分が予後を判断して緩和ケアを開始してよいのか？」と感じており、referral pathwayやshared-care systemを整える必要があるとのことです。

英国のGSFをブルネイに導入するにあたり、コンテキスト上の様々な差異はどこにあるのか、それをどのように調整したらいいのかを明らかにしており、とても実践的で家庭医らしい研究だなと思いました。日本の現状もどちらかというと英国よりブルネイに近いように思います。日本でも、横のものを縦にして満足するだけでなく、コンテキストに合わせた調整をどうするかを考える必要があると感じました。

献血における黒人差別

 Cénat JM, Dalexis RD, Darius WP, Pakhalé S. “Our blood is not pure enough”: a qualitative study to understand systemic racial barriers to blood donation for Black people in Canada. CMAJ. 2026:198(29):E1143-E1152; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.250123

背景

献血は重要な医療を支えるために不可欠である。しかし、カナダでは黒人が献血を行う際に複数の障壁に直面している。本研究では、これらの障壁を明らかにし、献血者の多様性と公平な医療へのアクセスを向上させる方法について理解を深めることを目的とした。

方法

カナダに居住する黒人成人を対象に、半構造化された詳細なインタビューによる質的研究を実施した。参加者はソーシャルメディアおよび地域のコミュニティ組織を通じて募集した。インタビューを逐語録に起こし、NVivoソフトウェアを用いてコード化・テーマ分析を行った。データの分析には、文化的感受性を確保しながら、BraunとClarkeによる6段階のテーマ分析を用いた。

結果

42人（女性57.1%）にインタビューを行った。カナダにおける黒人の献血を妨げる障壁として、14の主要テーマを特定し、それらを5つのクラスターに分類した。

最も頻繁に言及されたのは、制度・政策上の障壁であり、Canadian Blood ServicesおよびHéma-Québecが採用している制限的な献血政策、制度的人種差別、そして歴史的な反黒人人種差別などが含まれた。

知識・認識に関する障壁としては、情報不足、黒人献血者から提供された血液が十分に活用されていないという認識、黒人コミュニティを十分に対象としないアウトリーチ活動などが挙げられた。

アクセス・実務上の障壁には、献血センターへのアクセスのしにくさや経済的制約が含まれた。

社会的・文化的障壁として、スティグマ、スタッフにおける黒人の代表性の不足、歓迎されていないと感じる環境が挙げられた。

さらに、心理的障壁として、注射針への恐怖や、医療・献血システムに対する不信感が認められた。この不信感は参加者の間に広くみられた。

解釈

本研究の結果は、カナダにおいて黒人の献血を困難にする制限的な政策が現在も存在していることを明らかにした。また、過去および現在の人種差別によって、医療システムおよび献血システムに対する深い不信感が形成されていることを示した。信頼を改善するためには、政策改革、包摂的なコミュニケーション、そして医療機関と黒人コミュニティとの協働が必要である。

感想

献血を切り口に人種差別の構造をあぶりだした研究であり、これぞ質的研究という感じの素晴らしい論文です。CMAJはよい質的研究を出版しますね。

心不全診断後にフェリチンを測定しているか

 Maharajan V, Jones NR, Bankhead C, Erone I, Haynes S, Katumba AM, et al. Iron deficiency testing among people with incident heart failure in primary care. BJGP Open. 2026 Jul 31. doi:10.3399/BJGPO.2026.0086.https://bjgpopen.org/content/early/2026/07/31/BJGPO.2026.0086

背景

心不全患者のおよそ50%には何らかの鉄欠乏が認められるため、各種ガイドラインでは鉄欠乏のスクリーニングが推奨されている。しかし、プライマリ・ケアにおいて実際にどの程度検査が行われているのか、また検査が公平に実施されているのかは明らかではない。

目的

新たに心不全と診断された患者のうち、診断後12か月以内にフェリチン検査を受けた患者の割合を明らかにすること。

研究デザイン・セッティング

2016～2021年のClinical Practice Research Datalink（CPRD）Aurumのデータを用いた、プライマリ・ケアにおける後ろ向きコホート研究。

方法

新たに心不全と診断された成人患者について、診断後12か月以内にフェリチン検査を受けた割合を算出した。さらに、多変量ロジスティック回帰分析を用いて、主要な人口統計学的因子および併存疾患による検査実施オッズの違いを検討した。

結果

新たに心不全と診断された105,749人（平均年齢71.6歳、SD 14.3）のうち、診断後1年以内にフェリチン検査を受けたのは35,688人（33.7%）にとどまった。

検査を受けるオッズは、年齢が高いほど高く、10歳年齢が上がるごとにOR 1.25（95% CI 1.24–1.27）であった。また、女性でも検査を受ける可能性が高く、男性のORは0.86（95% CI 0.84–0.89）であった。さらに、アジア系の患者では検査を受けるオッズが高かった（OR 1.70、95% CI 1.59–1.80）。

併存疾患では、セリアック病（OR 1.86、95% CI 1.58–2.21）、1型糖尿病（OR 1.82、95% CI 1.51–2.19）、肝硬変（OR 1.64、95% CI 1.43–1.87）が、フェリチン検査を受けることと関連していた。

また、患者背景を調整した後も、地域によって検査実施率に差が認められた。

結論

大規模なプライマリ・ケアデータベースを用いた本研究では、新たに心不全と診断された患者の約3分の2が、診断後1年以内に鉄欠乏を評価するためのフェリチン検査を受けていなかった。これは現在の診療における明らかなギャップを示しており、鉄欠乏の検査をプライマリ・ケアでより適切に実施するための診療体制改善の機会があることを示唆している。

感想

まずい、心不全管理でフェリチンを測定するという意識はありませんでした。今後気を付けようと思います。

expert generalistによる退院後の診療：HATCHモデル

 Boddy N, Reeve J, Spencer RA, Clarkson PJ, Avery AJ. HATCHing plans: a qualitative study of how discharge communication can support expert generalist management. BJGP Open. 2026 Aug 21. doi:10.3399/BJGPO.2026.0012. 

背景

退院サマリーの標準化によって改善がみられているものの、受け取る側のGPにとっては、患者を全人的に継続診療するための詳細な情報が不足しているなど、依然として問題が残っている。病院側の作成者は、退院後の地域医療におけるエキスパート・ジェネラリスト（expert generalist）の実践について十分に理解していないことが多く、そのため一般的な情報標準や単純化されたサマリーの項目に過度に依存している可能性がある。

目的

エキスパート・ジェネラリストであるGPが、退院後の難しい症例を管理する際に退院情報をどのように実際に活用しているのか、またどのような課題に直面しているのかを明らかにし、退院時の情報共有がどのようなものであるべきかについて新たな理解を得ること。

研究デザイン・セッティング

退院後の管理が困難な状況について、GPの視点から質的に探索した研究。

方法

GPおよびGP研修医を対象に、模擬症例とthink-aloud法を用いた半構造化インタビューを15件実施した。テーマ分析は、「エキスパート・ジェネラリズムの4Es」を理論的枠組みとして行った。

結果

退院後の移行期におけるエキスパート・ジェネラリストGPの意思決定を支える基盤として、「Holistic Adjustment To Context after Hospital discharge（HATCH：退院後の状況に対する全人的な文脈調整）」という解釈的プロセスが明らかになった。

その下位プロセスであるrationalisation（合理化）とintegration（統合）は、エキスパート・ジェネラリストに特徴的な解釈的パラダイムの活用を示していた。

一方、病院で行われた重要な意思決定について、その理由や背景（explanation and context）に関する情報が十分に伝達されていない場合、GPによるHATCHプロセスが妨げられ、退院後の診療の質と安全性が損なわれるリスクが生じていた。GPはこうした情報不足を自ら補うことができたものの、それには見えにくいリスクやコストが伴っていた。

結論

HATCHプロセスを理解し、文脈や説明に関する情報がこのプロセスをどのように支えるのかを明らかにすることは、退院サマリーをさらに改善するための重要なステップであることが示された。この問題に対応するためには、情報共有の標準や退院サマリーのテンプレートを改良することが重要な機会となる。また、これらの考え方をAIソフトウェアに組み込むことや、関係するすべての医療者に対する研修を更新することも有用である。

感想

エキスパート・ジェネラリズム（expert generalism）の4Esは、Joanne Reeve先生が提唱している枠組みですね。高度なジェネラリスト診療がどのような知識活動によって成り立っているかを説明しています。

• Epistemology 認識論・知識のあり方 「患者を理解するために、どのような知識を使うのか」
• Exploration 探索 「患者の病気・症状を、その人の生活や文脈も含めてどう探索するか」
• Explanation 説明・解釈 「得られた情報を統合して、この患者に何が起きているのかをどう説明するか」
• Evaluation 評価・判断 「その患者にとって、何をすることが最も適切なのかをどう判断するか」

この論文で提案されている HATCH（Holistic Adjustment To Context after Hospital discharge）は、退院後の患者を担当するGPが、病院から得た情報を患者の現在の生活・病歴・価値観などの文脈に合わせて再解釈し、診療方針を組み立て直すプロセスとして提示されます。

病院からの退院情報をもとに、「病院はなぜこの判断をしたのか」を理解し、患者が退院後に置かれている文脈と照らし合わせて情報を合理化（rationalisation）します、そして、複数の情報を統合（integration）し、「この患者に今、何が必要か」を判断し、退院後の個別化された診療を行います。

病院から提供された情報をそのまま引き継ぐのではなく、患者の文脈に適合するように意味づけ直すのがHATCHであり、rationalisationとintegrationという下位プロセスが、expert generalist特有の解釈的パラダイムの利用を示していたとされています。

例えば退院情報に「薬剤Aを中止し、薬剤Bを開始した」とだけ書いてあったとして、「なぜ薬剤Aを中止したのか？」「なぜ薬剤Bを選んだのか？」「病院ではどのような情報をもとに判断したのか？」という病院での意思決定について説明と文脈の情報が不足しているときに、GPは不足した情報を自分で補うことで診療を成り立たせます。

病院 → GPへの情報伝達は、事実の伝達だけでは不十分であり、GPが患者の文脈の中でその情報を解釈できるように、意思決定の理由と文脈も伝える必要があると筆者たちは主張しています。

たしかに、患者コンテクストに基づき情報を自分で補完するというのはいつもやってることだなと思いました。

自殺者の特徴

 Oliver P, Reed E, Hulin J, Delaney B, Marshall J, Mitchell C. Understanding suicide through coroners’ narratives: implications for primary care from a mixed-methods study of 157 coroners’ reports. Br J Gen Pract. 2026 Sep 1. doi:10.3399/BJGP.2026.0207. https://bjgp.org/content/early/2026/08/31/BJGP.2026.0207

背景

自殺は重大な公衆衛生上の問題であり、家庭医療は、死亡前の比較的最近の医療接点となっていることが多い。精神疾患が重要な要因であることは広く認識されている一方、自殺リスクに影響を及ぼす、より広範な社会的・文脈的要因については、プライマリ・ケアや疫学研究において十分に報告されていない。

目的

自殺で死亡した人々の人口統計学的、臨床的、心理社会的特徴を明らかにするとともに、検視官による量的データと質的なナラティブ記録を統合し、プライマリ・ケア／二次医療および公衆衛生への示唆を明らかにすること。

研究デザイン・セッティング

イングランドの5つの地方自治体において、検視官の記録に記載された、2018～2019年の連続157件の自殺死亡例を対象とした説明的逐次型混合研究法（explanatory sequential mixed-methods study）。

方法

検視官の記録から人口統計学的、臨床的、社会的データを抽出し、記述統計によって要約した。さらに、ナラティブ形式の症例要約をコード化し、死亡前の文脈的要因、対人関係上の要因、医療サービスに関連する要因を明らかにするため、テーマ分析を行った。

結果

157人のうち、79%が男性で、65%がIMD（Index of Multiple Deprivation）の最も貧困度の高い五分位地域に居住していた。85%に診断された精神疾患があり、62%に長期的な身体疾患があり、41%に過去の自殺企図があった。

約半数が死亡前3か月以内にGPを受診しており、そのうち約半数の診療で精神健康が扱われていた。

主なストレス要因として、人間関係の破綻（37.2%）、住居の不安定さ（22.1%）、仕事上のプレッシャー（18.2%）がみられた。

ナラティブ分析から、相互に関連する7つのテーマが明らかになった。

精神健康（Mental health）

アルコール／物質使用（Alcohol/Substance use）

身体健康（Physical health）

社会的つながり（Social connectedness）

ライフコース上のトラウマ（Life course trauma）

社会経済的・構造的脆弱性（Socioeconomic and Structural Vulnerability）

医療へのアクセス（Healthcare access）

また、医療サービス間の移行が重要な脆弱性のポイントとなっていた。

結論

検視官の記録は、自殺に至るまでの複雑な状況について重要な洞察を提供する。これらの記録は、GPが複数の要因が交差する複雑な状況（intersectional complexity）を認識することの重要性を示しており、複数の領域・機関が連携した統合的な自殺予防アプローチを支援する機会を明らかにしている。

感想

これはまたすごい研究を…　私にはまったくなかった着眼点です。これが家庭医療の研究としてみとめられるのもまたすごいです。

COPD急性増悪に潜むアスペルギルス

 Denning DW, Bertuzzi M, Chotirmall SH, Wilkinson TM, Mathioudakis AG, Gago S, Takazono T, Rogers TR, Bowyer P, Kosmidis C, Guinea J, Lagrou K, Janssens W, Ray A, James DA, Vogelmeier CF, Su X, Bafadhel M, Sun Y, Roche N, Vestbo J. COPD and Aspergillus—a complex interaction of global health importance. Lancet Infect Dis. 2026 Aug 18. doi:10.1016/S1473-3099(26)00360-9. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(26)00360-9/fulltext

背景・概要

Aspergillus属は空気中に広く存在する真菌であり、ヒトの肺に感染症を引き起こす最も一般的な真菌病原体である。慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者では、感染に対する通常の防御機構がさまざまな程度に障害されているため、特に気管支拡張症を伴う場合には気道への持続的な感染が生じやすい。また、アレルギー（または感作）や気道抵抗の増加、慢性肺アスペルギルス症、侵襲性アスペルギルス症などを発症する可能性がある。

気道からAspergillusが検出される患者では、COPD増悪がより頻繁に起こるため、入院や死亡を減らすための治療介入が可能である可能性がある。さらに、住宅内の湿気やカビ、高い大気汚染、重要な免疫防御機構を損なう呼吸器ウイルス感染などの環境因子も、この悪循環を悪化させる。全身性および吸入性のコルチコステロイド治療も、気道および肺の防御機構をさらに低下させる。局所および全身の免疫応答はいずれも影響を受ける。

COPD患者におけるアスペルギルス感染は、過小認識されている。その主な理由として、喀痰からのAspergillus培養検査の感度が低いこと、慢性的な呼吸機能障害のある患者では気管支鏡検査が有害となり得ること、誘発喀痰検査が主に研究目的でしか用いられていないこと、そして血清Aspergillus IgGや抗原検査の意義が十分に認識されていないことが挙げられる。

入院患者や高リスク患者に対して、喀痰の高容量真菌培養およびAspergillus PCRを実施することで、より多くの症例を診断できる可能性がある。

COPD増悪による入院患者は世界で年間約6000万人に上り、COPDを合併した侵襲性および慢性肺アスペルギルス症では死亡率も高い。そのため、予防、早期診断、治療介入には、まだ検証されていない多くの可能性が残されている。特に、COPD患者におけるコルチコステロイド曝露を減らすことによって、アスペルギルス感染の影響を大幅に軽減できる可能性がある。

キーポイント

• COPDは世界中で4億人以上が罹患しており、年間約6000万人が入院し、340万人以上が死亡している。これらの死亡例の3分の1は、侵襲性肺アスペルギルス症に直接起因する可能性がある。
• COPD患者における複数の疾患は、侵襲性および慢性肺アスペルギルス症、侵襲性アスペルギルス気管支炎およびアスペルギルス気管支炎（おそらく主に気管支拡張症患者）、アスペルギルス感作、および新たに報告されたアレルギー性気管支肺アスペルギルス症およびアスペルギルス結節（肺癌に類似）など、アスペルギルス属菌に直接的または間接的に起因する。
• COPD患者では、アスペルギルス属菌による気道感染または定着がよく見られ、疾患の重症度と吸入ステロイド薬の使用によって増加し、COPDの増悪と関連している。
• アスペルギルスへの環境曝露はCOPDの悪化を引き起こすが、予防戦略はまだ初期段階にある。
• 経口および高用量吸入コルチコステロイドは、侵襲性および慢性肺アスペルギルス症の両方の発生率を大幅に増加させる（200～500%増加）。

感想

今までCOPD増悪患者をたくさん診てきましたが、アスペルギルスについて考えたことはなかったので、いたく反省した次第です。

AJRCCMによると（https://academic.oup.com/ajrccm/article/212/9/1913/8723239）以下のリスク因子が2つ以上あればアスペルギルスを積極的に評価せよ、とのことです。

• 全身性ステロイド使用、とくに最近の使用・累積曝露
• 高用量ICS
• 気管支拡張症
• 糖尿病
• 心血管疾患
• 重症COPD（GOLD III–IV）
• 抗菌薬の長期使用
• 過去のAspergillus感染・定着

喀痰培養は感度低いですが、やるなら大量に喀痰を集めたほうがいいようです。

私のセッティングだと、血清ガラクトマンナン抗原、血清アスペルギルス抗体が関の山かと。

BALFできたらもっと迫れるのでしょうが、そもそもCOPD急性増悪患者にBALFしようと思っている状態でアスペルギルスのことを考えているはずであり、臨床判断を先にしないといけないです。

普段からステロイドはできるだけ使わず管理し、リスク因子のあるCOPD急性増悪で治療効果乏しければアスペルギルスの関与を疑うということなのだと思います。頻度そこそこあるようなので意識しておきます。