2021年2月27日土曜日

貧困地域のmultimorbidity患者は診療時間が短い

 Gopfert A, Deeny SR, Fisher R, Stafford M. Primary care consultation length by deprivation and multimorbidity in England: an observational study using electronic patient records. Br J Gen Pract. 2021 Feb 25;71(704):e185-e192. doi: 10.3399/bjgp20X714029. PMID: 33318089; PMCID: PMC7744040.

https://bjgp.org/content/71/704/e185.short?rss=1


背景 

multimorbidity患者のケアを改善する方法の一つとして、GPの診察時間を長くすることが推奨されている。スコットランドでは、multimorbidity患者で貧困地域に住む患者は診察時間が長くないが、貧困地域にすむmultimorbidityでない患者は診察時間が長い。このinverse care lawはイングランドでは検討されていない。


目的 

社会経済的剥奪とmultimorbidityによるGPの診察時間の違いを評価する。


デザインとセッティング 

Clinical Practice Research Datalink から抽出したイングランドの成人 190 036 人の 2014 年 4 月 1 日から 2016 年 3 月 31 日までの 120 万件の診察を無作為にサンプリングした。


方法 

受診期間は、患者の電子カルテを開いた時間と閉じた時間から算出した。平均受診時間をmultimorbidityのレベルとタイプ別に推定し、受診回数、その他の患者とスタッフの特性、患者と診療所のランダム効果で調整した。


結果 

診察時間は平均10.9分で、平均時間は状態の数が多いほど長くなった。6つ以上の状態を有する患者では、そうでない患者よりも0.9分(95%信頼区間[CI]=0.8~1.0)長かった。multimorbidity患者で精神疾患を有する患者は、multimorbidityではない患者に比べて0.5分(CI = 0.4~0.5)長かった。しかし、multimorbidityのすべてのレベルにおいて、最も恵まれない5分の1の地域では、診察時間が0.5分(CI = 0.4~0.5)短くなっていた。


結論 

イングランドのGPは、より多くの疾患を持つ患者の診察時間を長くしているが、すべてのmultimorbidityレベルにおいて、貧困地域の患者は1回の診察時間が短い。multimorbidity患者の診察時間が患者やシステムのアウトカムに与える影響を評価するためには、さらなる研究が必要である。


感想

以前からこの傾向があることは明らかになっていましたが,さらなる証拠が出てきましたね.

2021年2月26日金曜日

社会的ニーズと再入院率との量的関係

 Bensken, W.P., Alberti, P.M. & Koroukian, S.M. Health-Related Social Needs and Increased Readmission Rates: Findings from the Nationwide Readmissions Database. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06646-3


背景

健康に関連した社会的ニーズ(HRSN)は健康を損なうことが知られているが、これまでの研究では、ICD-10のZコードを介して臨床的に認められた社会的ニーズと再入院との関係は明確には示されていない。


目的

ICD-10で同定された社会的ニーズのレベル別に、30日、60日、90日の再入院率を評価する。さらに、人口統計学、社会的ニーズ、病院の特徴、および併存疾患と30日後の再入院との関連を検討する。


デザイン

2017年全国再入院データベースを用いたレトロスペクティブ研究


参加者

ICD-10の診断コードから、雇用、家族、住宅、心理社会的状態、社会経済的状態(SES)を含む5つのHRSNのドメインを同定し、1年の間に個人がどれだけ、どのドメインでコード化されていたかを同定した。


主な尺度

HRSNドメインの数で層別化した30日、60日、90日の再入院患者の割合を多変量ロジスティック回帰で調べ、性別、年齢、支払い者、病院の特徴、機能制限、および併存疾患を調整して、再入院の数/種類と再入院との関係を検討した。


主な結果

13,217,506人の患者のうち、少なくとも1つのHRSNの診断を受けた患者はわずか2.4%であった。HRSNのない患者では、30日以内の再入院が11.5%であったのに対し、1領域のコードを持つ患者では27.0%であり、5領域のコードを持つ患者では63.5%に増加していた。60日および90日後の再入院についても同様の傾向が観察された;5つのドメインすべてでHRSNが記録された患者の78.7%が90日以内に再入院していた。5つの領域すべてでHRSNが記録されている患者の再入院の調整オッズ比は12.55(95%CI:9.04、17.43)であった。HRSNの中で最もよく報告されているのは住宅と雇用の2つであり、調整後オッズ比も最大であった。


結論

HRSNの診断数と病院の再入院との間には用量反応関係がある。この研究は、社会的リスクにある人々の再入院を減らすための介入を開発する必要性に注意を促し、健康アウトカム研究におけるICD-10のZコードの重要性を実証している。


感想

社会的ニーズを抱えている数と再入院率との量的関係が示されています.GPが介入することでこの再入院を減らすことができるというのを実証したいです.

2021年2月23日火曜日

PIFは白人文化の影響を受けた概念なのか

Wyatt TR, Rockich-Winston N, White D, Taylor TR. "Changing the narrative": a study on professional identity formation among Black/African American physicians in the U.S. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Mar;26(1):183-198. doi: 10.1007/s10459-020-09978-7. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32572728.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10459-020-09978-7


プロフェッショナルアイデンティティ形成(PIF)は、医師の育成において重要なプロセスと考えられている。しかし、初期のPIF研究では、民族的/人種的にマイノリティである医師の経験を誤って省いている可能性がある。その結果、PIFの文献は、マイノリティ医師の経験を反映していないPIFに関する支配的な視点や仮定を推し進めている可能性がある。本研究では、最初に構成主義的グラウンデッドセオリーを用いてインタビューデータを収集し、それから批判的なレンズを用いて分析するという横断的な研究デザインを用いた。参加者は、米国の南部にある2つの医学部の黒人/アフリカ系アメリカ人学生14名、研修医10名、指導医17名であった。コーディングには、黒人フェミニストスカラーシップから発展したboth/and conceptual frameworkが含まれ、さらに医学の白人文化を用いて分析した。これらのレンズは、支配的なPIFの文献で行われた仮定を特定し、それが黒人医師によって記述された経験とどのように比較されたかを明らかにした。その結果、医学教育が歴史的にマイノリティ医師を医学教育から排除してきたことで、白人文化が増殖し、その影響がPIF研究の枠組みを形成し続けていることが示された。黒人医師は、自分たちの職業的アイデンティティを、自分たちの人種/エスニックのコミュニティに奉仕しているという観点から説明し、個人/職業的アイデンティティと文脈との間の相互関連性を説明した。彼らの専門的なアイデンティティは、より大きな社会的、歴史的、文化的な黒人に対する虐待に挑戦するために使用されており、支配的なPIFの研究では記述されていない知見が得られた。白人文化の中でマイノリティである個人としての黒人医師の経験にかんするPIFの文献は限られており、現在のPIFの枠組みはマイノリティ医師を研究するには不十分である可能性があることを明らかにした。


用語解説

・横断研究(質的研究の場合)

関心のあるトピックをよりよく概念化し、特定の集団内での負担を理解するために、一度に複数の参加者グループからのデータ収集と分析を行うデザイン.

特定のトピックに関する縦断的研究が必要だが,収集されたデータがtime-sensitiveであったり、直ちにフィールドに関連する場合に,理想的なデザインである。


・both/and framework

マイノリティ化されたグループ間の抑圧の連動性を認識し、これらの経験から開発された研究パラダイムの必要性を認識するためのフレームワーク。このフレームワークは、参加者が黒人医師(黒人であることと医師であることの両方)としての職業的アイデンティティを説明した場合と、黒人医師であることを含むがそれを超えた形で自分のアイデンティティを説明した場合を特定した。(本文より)


感想

コーディングを2段階でしているのが特徴です.1段階目は「医師であり黒人である」というフレームワークをもちいて,2段階目でポストコロニアル理論を用いて支配的な白人文化による影響を明らかにしています.この構造を明らかにするために,palimpsestというメタファーを用いています.palimpsestは,書かれている文字を不完全に消したあと別の内容を上書きした羊皮紙の写本を指し,PIFの文献の中に2つの異なる「テキスト」が存在することを表現しています.

文化人類学の知見に裏打ちされた重厚な分析がなされていると思います.

2021年2月22日月曜日

情報提示のスタイルで診断のベイズ推定のしやすさが変わる

Binder K, Krauss S, Schmidmaier R, Braun LT. Natural frequency trees improve diagnostic efficiency in Bayesian reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Feb 12. doi: 10.1007/s10459-020-10025-8. Epub ahead of print. PMID: 33599875.

医師は,病気の事前確率と検査の感度・偽陽性率から陽性的中率を求めること(ベイズ推論)を求められると、しばしば重大な結果をもたらす誤った判断をしてしまうことがある。しかし,日常臨床の現場では,医師が正しく判断できるツールを手に入れることが重要であるだけでなく,その判断の速さも重要な要素である.
本研究では、医療用ベイズ推論の精度と効率性を分析した。
この実証研究では、4つの事例を提示する際に,情報提示のフォーマット(確率での記載 vs. 自然数を用いた記載)と可視化(テキストのみ vs. 樹形図のみ)を変化させた。111名の医学生がこの研究に参加し、一般的な医学的問題を扱った4つのベイズ課題に取り組んだ。彼らの回答の正しさがコード化され、タスクに費やされた時間が記録された。
ベイズ推論の正解時間中央値は、確率の樹形図を用いたバージョン(5分47秒)、自然数のテキストのみのバージョン(4分13秒)や確率のテキストのみのバージョン(9分59秒)と比較して、自然数の樹形図を用いたバージョン(2分55秒)が最も速く、スコア診断効率(中央値を正解推論の割合で割った時間)は、自然数の樹形図を用いたバージョン(4分53秒)が最も良かった。
自然数の樹形図を用いたやり方で,より正確で高速な判定が可能である。ベイズタスクの正確性と効率性を向上させることで、日々の臨床現場での過剰診断を減らすことができるかもしれない。感想
この研究とても面白いです!
事前確率と検査の感度特異度から事後確率を算出するというよくあるタスクに関して,情報の出し方で判断の正確さと時間が変わることを実証しています.①確率:テキスト バージョン
The probability of breast cancer is 1% for a woman of a particular age group who participates in a routine screening (a priori probability, also called prevalence P(B)). If a woman who participates in a routine screening has breast cancer, the probability is 80% that she will have a positive mammogram (sensitivity P(M + |B)). If a woman who participates in a routine screening does not have breast cancer, the probability is 9.6% that she will have a false-positive mammogram (false-alarm rate P(M + |¬B)).
What is the probability that a woman who participates in a routine screening and has a positive mammogram actually has breast cancer?②自然数:テキスト バージョン
100 out of 10,000 women of a particular age group who participate in a routine screening have breast cancer. 80 out of 100 women who participate in a routine screening and have breast cancer will have a positive mammogram. 950 out of 9,900 women who participate in a routine screening and have no breast cancer will have a false-positive mammogram.
How many of the women who participate in a routine screening and receive positive mammograms have breast cancer?③確率:樹形図 バージョン
④自然数:樹形図 バージョン
(③④はリンク先参照)やっていることは変わらなくても,自然数:樹形図 バージョンで情報を提示するのがもっともやりやすい,という結論です.着眼点が素晴らしいし,発想も面白いし,デザインがシンプルでわかりやすく,こんな研究してみたいと思いました.

2021年2月20日土曜日

医学的助言に反した退院と再入院との関係

Lin, Z., Han, H., Wu, C. et al. Discharge Against Medical Advice in Acute Ischemic Stroke: the Risk of 30-Day Unplanned Readmission. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-020-06366-0


背景

医学的助言に反した退院(Discharge against medical advice:DAMA)は、再入院の増加と関連している可能性がある。


目的

急性虚血性脳梗塞(AIS)患者におけるDAMAを評価し、DAMAと30日間の予定外再入院との関連を明らかにする。


デザイン

レトロスペクティブコホート研究。


参加者

米国で2010年から2017年の間に自宅退院したAISの一次診断を受けた入院患者、またはDAMAの患者を特定するために,National Readmission Databaseを使用した。


測定

人口統計学的特徴、病院の種類、併存疾患、脳卒中の危険因子、重症度指標、治療について、通常通り退院した患者とDAMA患者との間で比較した。DAMAの予測因子を評価するために多変量ロジスティック回帰を用い、DAMAと30日間の計画外再入院との関連を評価するために、治療の重み付けのダブルロバスト逆確率法を用いた。


主要な結果

全体では、AIS患者1,335,484人が含まれ、そのうち2.09%(n=27,892人)がDAMAであった。AIS患者におけるDAMAの有病率は、2010年の1.65%から2017年には2.57%に増加した。DAMA患者と非DAMA患者の30日間の計画外再入院率はそれぞれ16.81%、7.78%であった。薬物乱用、アルコール乱用、喫煙、脳卒中の既往、精神病、静脈内血栓溶解療法を受けている患者は、DAMAのオッズが高かった。DAMAは全原因による再入院と関連し(OR、2.04;95%CI、2.01-2.07)、一過性脳虚血発作/脳卒中特異的および心臓特異的な再入院原因の強い予測因子であった。


結論

AIS患者ではDAMAの割合は低いが、DAMAは全原因および脳卒中特異的再入院の危険因子である。DAMAを減少させるためのコンプライアンスと医療への関与に関する問題に対処するためには、今後の研究が必要である。

2021年2月15日月曜日

multimorbidityと血圧コントロール

 Bowling, C.B., Sloane, R., Pieper, C. et al. Association of Sustained Blood Pressure Control with Lower Risk for High-Cost Multimorbidities Among Medicare Beneficiaries in ALLHAT. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06623-w


背景

慢性疾患のクラスタリングは高額な医療費と関連している。血圧のコントロールを維持することは、高コストのmultimorbidityクラスター化を防ぐための戦略となりうる。


目的

収縮期血圧(SBP)の持続的なコントロールとmultimorbidityクラスター(併存疾患が2つまたは3つ)罹患との関連を明らかにすること。


デザイン

メディケアの請求と紐づけたALLHATコホート研究


参加者

ALLHATには高血圧で冠動脈性心疾患の危険因子が1以上の成人が含まれていた。この解析は、48ヵ月間の血圧評価期間中に8回以上のSBP測定を行った5234人の参加者に限定された。


主な測定項目

SBPコントロールは、血圧評価期間中の試験来院回数の50%未満、50~75%未満、75~100%未満、100%のそれぞれで,140mmHg未満であることと定義した。高コストのmultiborbidityクラスターには、2併存(脳卒中/慢性腎臓病(CKD)、脳卒中/慢性閉塞性肺疾患(COPD)、脳卒中/心不全(HF)、脳卒中/喘息、COPD/CKD)および3併存(脳卒中/CKD/喘息、脳卒中/CKD/COPD、脳卒中/CKD/うつ病、脳卒中/CKD/HF、脳卒中/HF/喘息)が含まれ、追跡調査中に同定された。


主な結果

追跡期間中央値9.2年の間に、1334人(26%)の参加者で2併存が発生し、481人(9%)の参加者で3併存が発生した。受診時のSBPコントロールが50%未満、50~75%未満、75~100%未満、100%の参加者では、それぞれ32%、23%、23%、19%の参加者が高コストの2併存を発症し、13%、9%、8%、5%の参加者が高コストの3併存を発症していた。50%未満の来院時に持続的なBPコントロールを行った者と比較して、50~75%、75~100%、100%の来院時にSBPコントロールを行った者の調整後2併存のHR(95%CI)はそれぞれ0.66(0.57、0.75)、0.67(0.59、0.77)、0.51(0.42、0.62)であった。対応する3併存のHR(95%CI)は0.69(0.55、0.85)、0.56(0.44、0.71)、0.32(0.22、0.47)であった。


結論

ALLHATのメディケア受給者の中で、SBPの良いコントロールは、高コストのmultimorbidity(2併存,3併存)を発症するリスクが低いことと関連していた。


感想

しっかり血圧コントロールをすることが,multimorbidity発症の予防に寄与するかもしれない,ということですね.

2021年2月9日火曜日

臨床現場での井戸端会議(huddle)の有用性

 Pimentel, C.B., Snow, A.L., Carnes, S.L. et al. Huddles and their effectiveness at the frontlines of clinical care: a scoping review. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06632-9


背景

ハドル(huddle)として知られている短時間の立ち話でのミーティングは臨床ケアを改善する可能性があるが、現場でのハドルの実施と有効性に関する知識は断片的であり、セッティング特異的なものに限られている。本研究では、様々な医療現場で使用されているハドルの包括的なオーバービューを提供し、ハドルの有効性に対する実証的な支持を検証し、知識のギャップと今後の研究の機会を明らかにする。


研究方法

スコーピングレビューは,2019年5月31日までに英語で発表された研究を対象に、PubMed、EBSCOhost、ProQuest、OvidSPのデータベースを検索することでなされた。適格な研究は、(1)ヘルスケア患者サービスを提供する臨床または医療環境で実施された、(2)現場スタッフがメンバーに入っている,(3)ケアの質を向上させるために使用された、(4)実証的に研究されたものとした。2名のレビュアーが抄録と全文を独立して審査し、7名のレビュアーが全文のデータを独立して抄録した。


結果

特定された2,185件の研究のうち、158件が適格基準を満たしていた。大多数(67.7%)の研究では、チームのコミュニケーション、連携、調整を改善するためにハドルを使用したと記述されていた。ハドルは67.7%の研究でチームプロセスの成果にプラスの影響を与えており、効率性、プロセスベースの機能、臨床的役割間のコミュニケーションの改善(64.4%)、状況認識の改善、安全性と安全性に関するスタッフの認識(44.6%)、スタッフの満足度とエンゲージメント(29.7%)などが含まれていた。ほぼ半数の研究(44.3%)では、ハドルが臨床ケアのアウトカムにプラスの影響を与えていると報告していた。


考察

最前線のスタッフを巻き込んだハドルは、多様な医療環境でますます一般的になってきている。ハドルは一般的に多職種によりなされるものであり、チームのコミュニケーション、コラボレーション、調整を改善することを目的としている。スコーピングレビューのデータは、業務とチームプロセスの成果を改善するハドルの有効性を指摘しており、ハドルのポジティブな影響はプロセスだけでなく、臨床成果の改善も含めて拡大する可能性があることを示している。


感想

ハドルという言葉を初めて知ったのと同時に,病院でよくしていた廊下での立ち話はハドルという名前がついていて,レビューできるくらい研究が蓄積されていることを知って驚きました.

2021年2月6日土曜日

うーむ,ブログの今後の方針をどうするか…

 

1か月,毎日2本の論文を投稿する,というのをしてみました.

元ネタは仲間内で共有する学習資料なので,ストックはたくさんあるのですが,

ブログにコピペするという労力が結構かかるわりに,まったくアクセスされないことが分かりました.


何でもやってみて初めて分かることがありますね.


というわけで,再度方針を変えて,リーダビリティの高い記事にしていこうと思います.

論文紹介は頻度を下げてやっていきます.


とはいえ,最近あまりに忙しいので,しばらく更新が滞るかもしれません.

2021年2月3日水曜日

multimorbodityとコスト

Soley-Bori M, Ashworth M, Bisquera A, Dodhia H, Lynch R, Wang Y, Fox-Rushby J. Impact of multimorbidity on healthcare costs and utilisation: a systematic review of the UK literature. Br J Gen Pract. 2020 Dec 28;71(702):e39-e46. doi: 10.3399/bjgp20X713897. PMID: 33257463

https://bjgp.org/content/71/702/e39.full

背景

multimorbidityの管理は、患者にとっても医療システムにとっても複雑である。multimorbidityの患者は多くの場合、プライマリケアとセカンダリケアの様々なサービスを利用している。multimorbidityの医療ケア利用と医療費の影響を調査する英国に絞った研究は、英国における将来の介入や支払い制度に役立つ可能性がある。

目的

multimorbidityと医療費、医療ケア利用との関係を評価し、この関係が疾患の組み合わせや医療の構成要素によってどのように変化するかを明らかにする。

デザインとセッティング

システマティックレビュー

方法

このシステマティックレビューは、bidirectional citation searching to completion methodに従った。2004年以降の英国の研究について、MEDLINEとgray literatureを検索した。参考文献と引用文献の反復レビューを完遂した。選択したすべての論文の著者に連絡を取り、英国のエビデンスの完全性を確認するよう依頼した。バイアスのリスクを評価するために、The National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Instituteの質評価ツールを使用した。データを抽出し、所見を統合し、研究の不均一性を評価した;可能な場合はメタアナリシスを実施した。

結果

医療費を予測した研究が7件、医療利用を予測した研究が10件、合計17件の研究が同定された。multimorbidityは、総費用、病院費用、ケア移行費用、プライマリケア利用、歯科医療利用、救急部門利用、入院の増加と関連していることが明らかになった。いくつかの研究では、multimorbidityと関連してうつ病や入院の費用が高いことが示されていた。

結論

英国では、multimorbidityは医療利用率を高め、プライマリケア,セカンダリケア、歯科医療のコストを増加させる。今後の研究では、統合ケアスキームがmultimorbidity患者への医療提供に効率性をもたらすかどうかを検討する必要がある。

感想

mulmorbidity研究は花盛りです.日本でも同様の研究が必要だと思います.

研修医の臨床ケアを評価する尺度の開発

 Kinnear B, Kelleher M, Sall D, Schauer DP, Warm EJ, Kachelmeyer A, Martini A, Schumacher DJ. Development of Resident-Sensitive Quality Measures for Inpatient General Internal Medicine. J Gen Intern Med. 2020 Oct 26. doi: 10.1007/s11606-020-06320-0. Epub ahead of print. PMID: 33105001.

https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-020-06320-0

背景

卒後医学教育(GME)研修は、患者ケアの質に長期的な影響を与える。にもかかわらず、研修医評価の一環として臨床ケア指標を用いているGMEプログラムは少ない。さらに、研修医のケアを反映する臨床ケア尺度を特定するためのゴールドスタンダードも存在しない。「患者ケアにおいて意味があり、研修医のケアに起因する可能性が最も高い尺度」と定義される研修医感知性質尺度(Resident-sensitive quality measure: RSQM)は、コンセンサス方法論を用いて開発され、小児救急医学で試験的に実施されてきた。しかし、このアプローチは内科(IM)ではテストされていない。

目的

前述のコンセンサス法を用いて、一般内科(GIM)病棟業務レジデンシーローテーションのためのRSQMを開発すること。

設計

著者らは、GIM病棟業務ローテーションのRSQMを作成するために、nominal group technique(NGT),次いでデルファイ法と2つのコンセンサス法を用いた。RSQMは、GIM病棟業務ローテーションで見られる特定の臨床状態,そしてGIM病棟での一般的なケアについて作成された。

参加者

NGT の参加者は、IM と内科・小児科(MP)の研修医 9 名と IM と MP の教員 6 名であった。デルファイグループの参加者は、IMとMPの研修医7名、IMとMPの教員7名であった。

主要評価項目

このプロセスで生成されたRSQMの数と説明。

主な結果

コンセンサス法により89のRSQMが得られ、状態別の内訳は以下の通りであった:GIMの通常ケア-21,糖尿病-161,高カリウム血症-14,COPD-13,高血圧-11,肺炎-10,低カリウム-4。すべての RSQM はプロセス尺度であり、48%が文書化に関連し、51%がオーダーに関連していた。RSQM の 58%は入院中の主要な診断に関連しており、42%は入院中に管理を必要とする慢性合併症にも関連していた。

結論

コンセンサス方式により、GIM 病棟業務のための 89 の RSQM が得られた。すべての RSQM はプロセス測定であったが、学習者評価、形成的フィードバック、およびプログラム評価においてまだ価値があると思われる。

感想

どうして疾患が限られているんだろうと思ったら,先行研究をもとにGIMで学ぶべき疾患をdiabetes mellitus, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hyperkalemia, hypokalemia, and pneumoniaに限っているのですね.うーむ,果たして6つの疾患についてのみの尺度で意味があるのだろうか… 日本では,研修医が必ず経験しなくてはいけない30疾患(でしたっけ?)について同じようなものを作るといいのかもしれませんが,それだと項目数が多すぎますかね.

2021年2月2日火曜日

予約非受診のコスト

Margham T, Williams C, Steadman J, Hull S. Reducing missed appointments in general practice: evaluation of a quality improvement programme in East London. Br J Gen Pract. 2020 Dec 28;71(702):e31-e38. doi: 10.3399/bjgp20X713909. PMID: 33257461

https://bjgp.org/content/71/702/e31.short?rss=1

背景

予約に来ないことはプライマリケアではよく見られることであり、臨床受け入れ能力の低下を招く。NHS Englandは、年間720万件のGPの予約非受診があり、そのコストは2億1600万ポンドに上ると推定している。予約非受診の数を減らすことは、効率的なプライマリ・ケア部門にとって重要である。

目的

システム全体の質向上(QI)プログラムがGPの予約非受診率に与える影響を評価し、効果的な診療介入を特定する。

デザインとセッティング

イーストロンドンのクリニカルコミッショニンググループ(CCG)内の診療所を対象とした.この地域は民族的に多様で社会的に困窮している人々がいる。

方法

調査対象となった診療所は、一般的なQIプログラムに参加し、予約システムやDid Not Attend(DNA)率に関するデータの共有を行った。25の診療所のうち14の診療所がDNA削減プロジェクトを実施し、診療所ベースのコーチングによるサポートを受けた。予約データは、診療所の電子カルテから収集された。評価には、分割時系列分析を用いた、実施前後の DNA 率の比較が含まれている。

結果

合計で, 32 の診療所のうち 25 の診療所がプログラムに参加した。ベースラインの平均 DNA 率は 7%(範囲 2~12%)だったが、2 年後,基本的介入を受けた後の DNA 率は 5.2%だった。これは予約非受診が4030件減少したことに等しい。最も効果的な介入は、事前予約可能期間を1日に短縮することであった。この変更を行った診療所では、平均DNA率が7.8%から3.9%に減少した。

結論

事前予約可能期間は、診療所のDNA率を予測する最良の因子である。予約データを共有することで予約欠席が大幅に減少し、患者への行動変容の介入はそれなりの効果があったが、それとは対照的に予約システムに構造的な変化を導入したことでDNA率が効果的に減少した。非受診を減らすために必要なのは患者の変化ではなく予約システムの変化である。

感想

英国のシステム上,予約患者が受診しないとNHSが丸々損するので,その意味では重要な研究.日本みたいに受診したかったらいつでもというわけではなく,予約が必要なので,この研究が成り立つ.この研究結果を日本に外挿するのはちょっと難しいかもしれない.

少し話はそれるが,研究の舞台のイーストロンドンは,"a consistent finding is that DNA rates for nursing or community pharmacist appointments (proactive care) are twice that of GP appointments (reactive care). As GP appointments comprise the larger volume and cost to the service, they are the focus of this study." と本文に書いてある.既存文献でプライマリケア の予約非受診について説明できる特徴として社会的貧困(剥奪)が挙げられている.予約キャンセルや診療中断とSDHの関係は深く探るべき課題だと思う.

パートナーとしての学生(students as partners)

Barradell S, Bell A. Is health professional education making the most of the idea of 'students as partners'? Insights from a qualitative research synthesis. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2020 Oct 21. doi: 10.1007/s10459-020-09998-3. Epub ahead of print. PMID: 33089396.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10459-020-09998-3

パートナーとしての学生(students as partners)は、高等教育において勢いを増している運きであるが、学際的な視点は十分に調査されていない。MajorとSavin-Baden(2010)によって作られた質的統合アプローチを使用して、我々は、医療専門家教育が学生とのパートナーシップにおける業務の実践をどのように取り上げてきたかを体系的に調査した。2011年から2018年半ばまでの検索で、55の出版物が確認された。文献の大部分は北米からのものであり、医師が最も頻繁に代表される医療専門職であった。私たちが行った3段階の分析では、5つの主要なテーマが特定された。(1)パートナーシップのフレーミング(すなわちエートス)、(2)パートナーシップの推進要因、(3)持続可能性、(4)学生の声の取り込み、(5)パートナーシップとその利点と課題の理解である。医療専門家教育者は、人を中心としたケアの臨床スキルを持っているため、パートナーシップの機会を実現するために十分な備えがある。しかし、学生とスタッフとのパートナーシップを最大限に活用するためには、医療専門家教育は、この分野におけるパートナーシップの理論的理解と、互恵性、尊重、責任という重要な原則について、より多くの認識を持つことが有益であろう。

補足:qualitative synthesisの様々な方法については,以下を参照.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/medu.12092#:~:text=CONTEXT%20Formal%20qualitative%20synthesis%20is,collective%20meaning%20of%20the%20research.

感想:partners as studentsという考えを初めて知った.深く勉強する必要がありそう.

2021年2月1日月曜日

ロールプレイの教育効果検証

Ohta R, Ryu Y, Yoshimura M. Realist evaluation of interprofessional education in primary care through transprofessional role play: what primary care professionals learn together, Edu Prim Care. 2020 Dec 29 [Epub ahead of print] DOI: 10.1080/14739879.2020.1858349

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14739879.2020.1858349?af=R&journalCode=tepc20

プライマリケアでは、多職種連携が不可欠である。多職種連携の改善には、医師と他の医療従事者との協力が必要である。そこで本研究では、既存の多職種連携と医学教育に関する理論に基づき、プライマリケアの医療従事者を対象に、専門職間ロールプレイを実施した。研究デザインとしては、リアリストアプローチを用いて、専門職間ロールプレイの有効性を明らかにした。多職種連携のコンピテンシーに関する5つのリッカート尺度の質問票を用いて、教育介入による医療とケアの専門職の認識の変化を評価した。1対1のインタビューデータを用いて、専門職間ロールプレイの文脈、メカニズム、結果を明らかにするために、リアリストアプローチを採用した。専門職間ロールプレイには62名の医療とケア専門職が参加し、31名の参加者にインタビューを行った。多職種連携のコンピテンシー尺度のスコアの差は、6つのコンピテンシーすべてにおいて統計的に有意であった(p<0.001)。インタビューの質的分析から、「他者への反省」、「自分の役割の実現」、「人間関係の推進」の3つの文脈-メカニズム-アウトカム理論が明らかになった。さらに、文脈的要因、それを促進するメカニズム、そして明らかになった成果を同定した。最終的に、このリアリスト評価では、専門職間のロールプレイは、専門職間の思いやりと信頼性を向上させ、プライマリケアにおける多職種連携の推進に有効であることが証明された。ロールプレイを継続的に提供し、各専門職の役割について相互に議論することで、プライマリケアにおける効果的な多職種連携を促進することができる。

感想

ロールプレイの教育効果の検証にはたしかにリアリストアプローチが向いているなど感じた.

院内調剤の診療所におけるアドヒアランス

 Gomez-Cano M, Wiering B, Abel G, Campbell JL, Clark CE. Medication adherence and clinical outcomes in dispensing and non-dispensing practices: a cross-sectional analysis. Br J Gen Pract. 2020 Dec 28;71(702):e55-e61. doi: 10.3399/bjgp20X713861. PMID: 33257460;

https://bjgp.org/content/71/702/e55.short?rss=1

背景

大半の患者は処方箋によって薬局から薬を入手しているが、僻地のGP診療所では薬を調剤することが可能である。この調剤の違いが臨床的にどのような意味を持つのかは不明である。本研究では、調剤状況が服薬アドヒアランスの向上と関連している可能性があるという仮説を立てた。このことは、例えば高血圧や糖尿病などの服薬アドヒアランスに依存する中間的な臨床転帰に影響を与える可能性がある。

目的

服薬アドヒアランスに依存するQuality and Outcomes Framework (QOF)指標の達成度の違いと調剤状況が関連しているかどうかを調査する。

デザインとセッティング

英国のGP診療所7392件のQOFデータを横断的に分析。

方法

英国のリスト規模が1000以上の一般診療所の調剤状況にリンクした2016年4月1日から2017年3月31日までのQOFデータを分析した。QOF指標は、その達成度が処方のみの記録に依存しているか、服薬アドヒアランスのみの記録に依存しているか、または依存していないかによって分類された。また、混合効果ロジスティック回帰を用いて、年齢、性別、貧困層、リストサイズ、単身赴任者の有無、地方性を調整し,調剤診療所と非調剤診療所の差を推定し、た。

結果

データは7392件あり、1014件(13.7%)が調剤診療所であった。血圧目標を含む9つのQOF指標のうち、アドヒアランスに依存する7つの指標では、調剤診療所の方が非調剤診療所よりも達成率が高かった。処方に依存しているがアドヒアランスに依存していない10の指標のうち、達成度が高いのは1つだけで、処方とは関係のない指標では、調剤診療所の方が達成度が高い傾向が見られた。

結論

調剤業務は、処方業務よりも優れた臨床結果を達成している可能性がある。これらの観察結果の根本的なメカニズムを探求し、服薬アドヒアランス率を直接調査するためには、さらなる研究が必要である。

感想

日本でも院内調剤の診療所ありますよね.目の付け所が面白いです.

一方で,調剤薬局の薬剤師が専門性を発揮できる仕組みが必要という結論もありうるかと思います.日本では,院外調剤薬局だと、薬剤師の方は、どういう経緯で処方されたかの情報が患者さんからの情報しかないので、文脈がわからない中で服薬指導などを行わないといけないという悩みがあるようです。病薬連携の重要性という文脈で考えてみたいです.