ヘパリン依存性血小板減少症

ヘパリン投与後に、血小板が下がり、かつ血栓傾向になることがあります。
Heparin Induced ThrombocytopeniaでHITと略されます。
概念自体は知っているのですが、普段意識していないと鑑別に上がってこないため、纏めてみます。

頻度は0.1～1%程度。低分子ヘパリンはリスクが低く、TKRなど整形手術や心臓手術を受けた人でリスクが上がります。

診断として有名なのが4Tスコアリング
６～８点：可能性高い　４～５点：可能性そこそこ　0～３点：可能性低い　となります。

①Thromnocytopenia(血小板減少)
30%以下/最低値1万以下：０点
30%-50%/最低値1-1.9万：１点
50%以上/最低値2万以上：２点

②Timing
これまで使用歴がなく、投与後4日以内：０点
投与後14日以上経過、または31-100日の使用歴があり投与後１日以内：１点
投与後5-14日、または使用歴があり投与後１日以内：２点

③Thrombotic event
なし：０点
血栓の再発または進行、紅斑出現、血栓疑い：１点
血栓が新しく出現、皮膚壊死、ボーラス後の急性反応：２点

④oTher
他の原因がある：０点
他の原因があるかもしれない：１点
他の原因がない：２点

以上からわかるように、発症時期は投与後5-14日が多いですが、
投与後すぐになることもある(特に使用歴あれば)し、ヘパリンをやめてからなることもあります。

治療はヘパリン中止にくわえ、アルガトロバン投与→血小板が落ち着けばワーファリン併用→全身症状が治まればワーファリン単独です。
血栓のないHITなら治療期間は1週間、血栓のあるHITなら3ヶ月です。


しっかり鑑別を挙げて(TTP/HUS, DIC, septis，APLなど)しっかり治療しましょう。


参考文献：The Washington Manual of Medical Therapeutics 34th edition

帯状疱疹／甲状腺機能低下症／院内感染／胸水のドレナージ

日頃の貯まった疑問をさっくり解決しましょうのコーナー。

・口腔内帯状疱疹
専攻医の先生が外来で、片側の顔面疼痛を主訴に来院した方を診察して、
歯肉にこんな皮疹があったので帯状疱疹と診断したとのことでした。
へー、こんな感じになるんですね。
こちらより引用

・帯状疱疹による脳卒中

そういや顔面の帯状疱疹って大脳の動脈炎をおこして脳卒中になることがあるってどこかで聞いたことがあるなと思い調べてみました。

UpToDateのStroke caused by varicella zoster virusでは以下の通り。

虚血性脳梗塞だけでなく、様々な病変を撮りうるとのことです。

巨細胞性動脈炎みたいに側頭動脈を侵して失明に至らせることもあります。

2/3の患者さんで脳脊髄液中単球増加します。確定診断は髄液PCR。

典型的には白質と灰白質の境界に病変がでます。

・橋本病で甲状腺結節が見られる場合

殆どが良性の結節だそうですが、乳頭がんの合併が多いという研究があるので

特に単結節の場合は注意すべきかもです。

こちらのブログを参照してください。

・甲状腺機能低下症で難聴が起こる？

こちらの論文に日本での症例報告があります。

おそらく神経障害が起こるためであろうということになっています。

甲状腺機能低下症を診断するスコアとしてBillewicz scoreがありますが、

疑えば採血すればいいと思うので、そんなに頼らなくてもいいと私は思います。

スコアの項目はしっかり覚えておきましょう。難聴もしっかり入っています。

・CRBSI

紹介状に記載があって、何コレ？と思って調べたら

カテーテル関連血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection)のことでした。

ちなみに人工呼吸器関連肺炎はVAP(Ventilator Associated Pneumonia)です。

カテーテル関連尿路感染はCRUTI (catheter related urinary tract infection)です。

・胸水をドレナージする適応

分かりやすいのはpH<7.2です。リトマス紙さえあれば判別できます。

くわしくはこちらのブログが分かりやすいです。

膵炎について

膵炎は、お腹が痛いけど、腹部所見があまりないことが多いです。
痛みの部位も上腹部だけというわけにはいかないのが難しいところです。

「胆と膵 Vol.35 膵炎大全」をざっと読んだので、気になったところをまとめておきます。


治療は絶食＋輸液。重症度判定を繰り返し行って、重症と判断したら高次医療機関に転送です。

判定で必要なのは、バイタルサイン、血液ガス、血算、BUN/Cre、LDH、Ca、CRPです。
検査項目だけは暗記しておいた方があわてなくていいなという実感です。

輸液量は平均血圧65mmHg以上、尿量0.5ml/kg/h以上を目標にします。
普通だと、初日に4000ml位入れて、二日目から1500～2000mlに減らします。

実は重症でも48～72時間以内に経腸栄養を始めたほうがいいみたいです。

ここら辺のチェック項目をまとめてあるのがpancreatitis bundlesです。わかりやすいです。
(下図は難病総合センターより引用)

原因は、アルコールと胆石が二大巨塔です。
他には、ERCP後、薬剤性(コデインなど)、膵腫瘍(膵炎合併のIPMNは悪性のリスクあり)、自己免疫性などがあります。
高脂血症、高カルシウム、ウイルス(ムンプスやアデノなど)、外傷なんかも原因となります。
マニアックなところでは、虚血性膵炎、Groove膵炎、Hemosuccus pancreaticusというものもあるみたいです。
流石に日本で嚢胞性線維症をみる機会は少ないと思います。


繰り返す上腹部痛→最近痛みがないと思ったら糖尿病、脂肪便が出現→膵機能荒廃という経過をとるのが慢性膵炎です。
早期発見のために内視鏡エコーが有用なのだとか。
「繰り返す上腹部痛」というキーワードでうまく鑑別に挙げられるかが大事ですね。


※Groove膵炎
非常にざっくりいえば「膵頭部に限局する膵炎」のこと。
アルコール多飲してBrunner腺が過形成してしまうことによる生じるとのこと。
画像はこちらが分かりやすいです。
膵頭部癌との鑑別が大事かつ難しいらしいです。

※Hemosuccus pancreaticus
血液が膵管を通りVater乳頭から出血する病態。慢性膵炎を背景とする。死亡率が高い。
内視鏡で出血があれば確定だが見られないことが多い。
動脈→膵仮性嚢胞→主膵管、膵仮性膿疱壁から出血→主膵管、膵周囲の動脈瘤→主膵管といった経路がある。
症状は消化管出血(7割程度、間欠的が多い)、心窩部痛(時に)、膵炎症状(時に)
（以前、「クリニカル・リーズニング・ラーニング」でこの疾患について読んだ記憶があります。索引には載っていませんでしたが。）

褥瘡の危険因子

褥瘡の評価法であるDESIGN-Rは、僕のいる病院でも看護師さんが活用しています。
今回は、褥瘡の発生を予測するスケールについてまとめてみます。

おそらく看護師さんにとっては常識なのでしょうが
こういう知識は研修医にとっては盲点になってしまいます。

図表はすべて、日老医誌 2013；50：583-591の引用です。


・ブレーデンスケール
おそらく日本で最も使われているスケールとのことです。
寝たきり状態になったときに評価を開始します。
急性期で48時間ごと、慢性期で１週間ごと、
高齢者で入院後１カ月までは１週間ごと、変化なければ３ヶ月に１回ごとに評価します。
病院で14点以下、介護施設で17点以下が発生危険点です。

・OHスケール
非常に簡便。寝たきり高齢者でマットレスの選択を行う際に使用するのが良い。

・K式スケール

前段階要因が１つでもあれば、褥瘡発赤危険状態である。

さらに、引き金要因が１つでもあれば、一週間以内に褥瘡発生の可能性がある。

前段階要因に「介護知識」、引き金要因に「栄養」を加えた在宅K式スケールもある。

(以下の図表のみ、http://chcm.umin.jp/education/ipw/files/session/pu_lecture.pdfより引用)

病棟でも寝たきり高齢者の方は多いので
CGA(高齢者総合的機能評価)と合わせて、これから意識して評価していこうと思います。

クリオグロブリン血症

疑う機会がそこそこあるので、まとめてみます。

症状は以下の通り
・寒冷部位(耳朶など)の紫斑
・レイノー現象
・寒冷蕁麻疹
・先端(肢端)の出血性壊死
・凝固異常
・血管炎
・関節痛・
・神経学的所見
・肝脾腫
・糸球体腎炎

３つのタイプに分類されます。

Type 1
モノクローナルな免疫グロブリン増殖
皮膚の壊死や腎障害、神経障害など、血管を詰めるような悪さをする
原因疾患：多発性骨髄腫などの形質細胞系疾患、CMLなどリンパ増殖系疾患

Type 2
モノクローナルとポリクローナルが混ざっている
Type1ほど激しくはないがやはり血管を詰める
原因疾患：Type1にくわえ、関節リウマチ、SLE、シェーグレン症候群など

Type 3
ポリクローナル
触知可能な紫斑、レイノー現象など、関節炎や筋痛といった非特異的症状も。
原因疾患：自己免疫性疾患、ウイルス(HBV,HCV,EBV,CMVなど)、細菌(梅毒など)
クリオグロブリン検査で陰性となることもある。


いままで、クリオグロブリン血症の分類を意識したことがなかったのですが、
血液疾患によるものは、小血管の塞栓による重篤な症状が前面に出て、
ウイルスによるものは、関節炎など膠原病様な症状が出るのですね。

参考文献：Color atlas and synopsis of clinical dermatology

高拍出性心不全

研修ってこんなに書類作業多いんですね。
ブログを書く時間がなかなかとれないですが
学んだことを形にしていく作業として優先順位を高く設定していこうと思います。


高拍出性心不全を疑う機会があったので、UpToDateの記載をまとめておきます。

・四肢温感、脈圧増大、反跳脈、触診で心拍強い、収縮期雑音、頸静脈コマ音などがあれば、心拍出量増大のサインとなる。

・純粋に心拍出量増大のみで心不全になるのは稀。何らかの心疾患が背景にあるのではと探すこと。

・原因となりうるのは以下の通り
　動静脈瘻
　甲状腺機能亢進症
　貧血
　脚気
　皮膚疾患(乾癬、剥離性皮膚炎、カポシ肉腫など)
　腎疾患(透析シャント、腎性貧血、浮腫等による)
　肝硬変
　骨疾患(骨Paget病、多発性骨髄腫)
　敗血症
　その他もろもろ・・・

原因として有名なものもあれば、そうでないものもありますね。

甲状腺機能低下症の鑑別と治療経過

甲状腺機能低下症について
とくに鑑別と治療経過を中心にまとめてみました。

参考：UpToDate Disorders that cause hypothyroidism Treatment of Hypothyroidism Hypothyroid myopathy

[鑑別]
TSHの値でprimary hypothyroidismなのかsecondary hypothyroidismなのかは判断できます。
全身のレセプター異常ということも稀ながらあるみたいです。

primary hypothyroidismの原因として、圧倒的多数は橋本病です。
その他の原因としては以下の通りです。
・医原性（甲状腺摘出、放射線照射など）
・ヨウ素欠乏/増多
・薬剤
・浸潤性疾患(線維性甲状腺炎、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス)
・一過性の甲状腺炎
　無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎、出産後甲状腺炎

薬剤はリチウムとアミオダロンは有名だと思います。
ヨード入りうがい薬の多用による症例報告を以前読んだことがあります。

日常診療で良く使う薬だと、鉄剤やPPIは薬剤の吸収不良を招きます。
以前、この記事で扱いました。


[治療]
チラージンを投与する際は、
・心疾患がないか、心臓の薬を飲んでいないか
・masked adrenal insufficiencyがないか
に気を付ける必要があります。
投与後に低血圧、意識障害が出現すれば、それは副腎クリーゼかもしれません。

チラージンの初回投与量は
UpToDateでは合併症のない若い患者で1.6ug/kg/dayを推奨しています。
甲状腺の数値を早く正常化できるみたいですが、症状・QOL改善の速度は少量投与時とあまり変わらないみたいです。
この部分の記載は、Arch Intern Med. 2005;165(15):1714-1720.に依拠しています。
また今度、批判的に読んでみようと思います。

ワシントンマニュアルには、中年までなら100ug/day、健康な高齢者なら50ug/day、心臓病あれば25-50ug/dayで開始するようにとあります。

治療が効いていれば、２週間以内に症状改善が見られます。
血液検査でTSHが安定するには少なくとも６週かかるそうです。
なので血液の再検査は６週後、そこでTSH低値なら12-25ug/dayずつ増量して再度６週後検査となります。

治療開始後2-3週経っても症状がつづく場合は3週後再検です。

ただ、甲状腺機能低下症によるミオパチーは、症状改善するまでの期間の中間値が5.5か月と、比較的長いです。


筋の脱力、痙攣、痛みといった症状は甲状腺機能低下症の79%にみられます。
甲状腺機能低下ミオパチーでは
緩徐進行で対称性の近位筋力低下を呈するのが典型的です。
肩や臀部が最も高率に侵されます。多発性筋炎と紛らわしいこともあります。

他には、Hoffmann症候群(筋硬直、筋力低下、有痛性筋痙攣)に代表される症状や
ひどい場合は横紋筋融解症→腎不全になることもあります。

アキレス腱反射弛緩相遅延は有名ですが、
myoedema(筋をたたくと筋表面に小さいコブができ、30秒程度続く)という所見もあります。


～Clinical Pearls～

・多発性筋炎を疑うなら、甲状腺機能低下症を鑑別に挙げる

・甲状腺機能低下症によるミオパチーの症状改善は長期間かかる

・鉄剤＋チラージンはチラージン効かないかも

・チラージン投与後の副腎クリーゼに注意