骨軟化症について

高齢者の全身痛で、診断して治療することで、劇的に改善するもの。PMRとOsteomalacia（低リン血症性骨軟化症）。 #residentday

— 清田実穂 (@miho_kk) 2017年3月16日

高齢者の骨軟化症，全くイメージがわかなかったので調べてみました．

原因（後天性のみ）
・ビタミンＤ不足：日光不足，食餌性，胃切後など
　　脂溶ビタミンなので肝機能障害・膵機能障害・胆汁鬱滞にも注意
（胃切→https://www.jstage.jst.go.jp/article/juoeh/35/1/35_25/_pdf）
（PD→https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/71/11/71_11_1566/_article/-char/ja/）

・慢性腎障害，尿細管性アシドーシス（２型）
（RTA→https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai1951/31/1/31_1_160/_article/-char/ja/）

・ビスホスホネート，アルミニウム製剤，鉄剤，長期の抗てんかん薬など
（鉄剤→https://www.jstage.jst.go.jp/article/juoeh/35/1/35_25/_pdf
 https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/71/11/71_11_1566/_article/-char/ja/)

・腫瘍性：FGF23分泌性腫瘍
（https://www.jstage.jst.go.jp/article/clinicalneurol/48/2/48_2_120/_pdf）

症状
・骨痛：特に下位脊椎，骨盤，下肢．骨折を起こすことも
・筋力低下：遠位から進行．筋緊張低下，運動時不快感の合併も
・歩行困難
・低カルシウム血症による筋スパズム等の症状

検査
・ALP高値（ほぼ100%)
・Ca/P低値（1/3程度でのみ）
・25[OH]D低地，ＰＴＨ低値

鑑別疾患（というより以下の病気と誤診されやすい）
・リウマチ性多発筋痛症
・線維筋痛症
・骨粗鬆症
・変形性関節症
・頸椎／腰椎ヘルニア

全身の疼痛を訴える場合は，滑液包炎か？神経痛か？関節痛か？等を確認し，
「全身の骨痛」というキーワードで骨軟化症を疑い
病歴とCa, P, ALPで診断に迫る，という流れでしょうか．

参考文献：UpToDate Epidemiology and etiology of osteomalacia
UpToDate Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of osteomalacia

NEJM Case Record 2017-9

思い出したようにNEJM Case Recordです．

Case 9-2017
A 27-Year-Old Woman with Nausea, Vomiting, Confusion, and Hyponatremia

27歳女性
１週間前に嘔気，嘔吐（非胆汁性，非血清）あり．数時間で軽快した．
２日前の夕方，嘔気と数回の嘔吐あり．その後，傾眠，歩行不能になったため近医を受診した．
バイタルサイン：体温36.1℃，血圧94/64mmHg，脈拍100bpm，呼吸数16/min，SpO2 100%ra
質問や指示に応じず，話は的を射ない．時折啼泣し，四肢を意味もなく動かしている．低血圧に対し生食投与を行った．
血液検査：Na 104，K 5.1，Cl 74，CO2 19，BS 114 ，AG 11
集中治療が可能な病院に移送した．移送中に患者は興奮し横にじっとできなくなった．

搬送先病院バイタルサイン：体温36.7℃，血圧102/57mmHg，脈拍92bpm，呼吸数12hi/min，SpO2 100%ra

尿所見：比重740，Na 158
瞳孔正常，粘膜湿潤，心音呼吸音正常，腹部所見なし．頭部CTと胸部レントゲンは正常．

さて，診断は？

最大のプロブレムは低ナトリウム血症
くわえて，間欠的嘔吐，昏迷・興奮，高比重・高ナトリウム尿，輸液に反応する低血圧，高K血症，AG正常性代謝性アシドーシス

低ナトリウム血症をみたら，まずは体液量評価をする．
このケースでは，最初は細胞外液量低下→輸液で正常体液になった．
くわえて，尿比重が高いということはADH高値であるということ

腎症や中枢性塩喪失症候群は否定的．
妊娠は低Na血症を来すがこんなに重症にはならない．
甲状腺機能低下症は原因となりうる→ホルモン測定で除外できた．
SIADHは除外診断

利尿薬使用による低ナトリウム血症はどうか．
最多の原因薬物はサイアザイド．ループ利尿薬より低ナトリウム血症を来しやすい．
特徴は，尿濃縮能力が保たれている・ADH反応性がある・体液量正常であることが多い点．
服用1-2週で発現する．

副腎不全，特に一次性はどうか．
低ナトリウム血症に至る経路は，コルチゾール不足によるADH上昇とアルドステロン不足（原発性のみ）の２つ．体液量は低～正常．
副腎不全は低血圧を来す．コルチゾール不足による血管拡張または嘔吐やアルドステロン不足による体液量低下．

MDMA乱用もADH上昇による低Na血症を来す．
高体温になるので飲水も促される．
その他の徴候は，高血圧，頻脈，横紋筋誘拐，セロトニン症候群など．

このケースでは利尿薬乱用か副腎不全が考えられる．
利尿薬乱用はふつう，低K血症かつ高アルドステロン症による代謝性アルカローシス
副腎不全なら低アルドステロンによる高K血症と代謝性アシドーシス

原発性副腎不全なら色素沈着がほぼ必発だが頻繁に見逃される．
そう思って調べると，屈曲部位に色素沈着が見られた．

追加の病歴をとると，じつは数か月前から倦怠感があり，運動機能が低下していた．

というわけで，最終診断は原発性副腎不全でした．
低Na血症の鑑別はシステマティックに行うようにしましょう．

ベンゾジアゼピン依存

たまには医学生物的記事も．
今週のNEJMのReviewを部分的に抜粋します．
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1611832

ベンゾジアゼピン依存

離脱症状：短期間型なら2-3日以内，長期間型なら5-10日で発現
最も軽い→反跳性不眠
よくある身体症状→筋緊張，脱力，筋けいれん，疼痛，インフルエンザ様症状，ピリピリとしたしびれ
よくある精神症状→不安，パニック，そわそわ，興奮，気分変調，集中力低下，睡眠以上
他には→食欲低下，頻脈，眼のカスミ，口腔乾燥，耳鳴り，嗜眠，現実感の消失
知覚異常もよく起こる→聴覚過敏，羞明，異常感覚など
突然やめると痙攣が起こることも．
重症では幻覚，妄想，脱人格化，譫妄も

鑑別診断：他の精神疾患，アルコールや薬物中毒，てんかん，頭蓋内病変，心筋梗塞，甲状腺ホルモンなどの内分泌異常など

治療の肝はゆっくり減量すること
プロトコルは様々：各週ごとに50%ずつ減らす～２週ごとに10-25%ずつ減らす
ただし，あまり長々としないほうが良い

ジアゼパムなど長期間作用型に変更するのもよいかもしれない
オピオイド維持療法を受けている場合はオピオイドの量は変えない．
抗うつ薬など他材を用いる方法もあるが効果ははっきりせず．

CBT(認知行動療法)はしっかり効果あり
他の薬物やアルコールの乱用にも注意

米国での貧困と子どもの健康（part 8 final)

何回かに分けて，Poverty and Child Health in the United Statesを翻訳します．

米国小児科学会（American Academy of Pediatrics：AAP）が
2016年3月に公表したポリシーステートメントです．

Pediatrics. 2016;137(4):e20160339

最終回です。推奨のつづき、地域の現場で何をするべきかがまとめられています。

地域診療の場で

　以下の推奨文は、貧困の中で生活する子どもが健康で元気でいるのに小児科医が個人としてどのように支援できるかを扱っている｡貧困家庭が直面する複雑な課題を認識するメディカルホームにしていくには、個々の世帯を特徴づける危険因子と防御因子の両方を臨床家の立場で調査し収集することが必要である｡

・貧困の中で生活する家族のニーズを認識しそれに気づくメディカルホームを構築するべきだ｡どの家族も子どもに最良の資源とケアを提供したいと考えているが、経済的障壁がその妨げとなりうる｡ケアチームと診療所のすべてのメンバーが、貧困家族が直面することが多い問題について知っておくべきである｡外出における障壁、過酷な勤務スケジュール、経済的問題との戦いといった問題を認識することで、診療所は家族と効果的に意思疎通を行いそばに寄り添うことができる｡母性抑うつの認識といった感情面での家族ケアは地域の小児科医が診療する範疇であり、有害なストレスが子どもに与える影響は小児早期での支持的で安定した関係性を保つことでの健康により軽減することができると理解することで、貧困家族に統合されたケアを提供する高度なメディカルホームが活気づく｡

・患者が診療所内にいる間に健康の社会的決定要因内の危険因子をスクリーニングするべきだ｡診療所では、食事、住居、防寒などの基本的ニーズについて簡単な記述式スクリーニングツールを使ったり直接家族に質問したりすることができる｡基本的ニーズのスクリーニングにより、家族が経験した困難のうち明白なものにかぎらず気づかれにくいものも把握することができる｡患者中心のメディカルホームがこれからも発展することで、ケアの調整者は貧困家族を必要な資源につなげることで地域の相談者としても役割を果たすことができるようになるだろう｡

・インクレディブルイヤーズや前向き子育てプログラムといった精神保健介入とプライマリケアの統合に加えて、ヘルシーステップ、手を差し伸べる読書プログラム、ヘルスリーズ、VIPといった統合されたメディカルホームプログラムの実践を考慮するべきだ｡これらのプログラムは、子どもにおけるレジリエンスを構築する能力と自信を両親につけてもらい、家族の逆境に対応する力を向上させる一助となる｡輝かしい未来：米国小児科学会による子どもの健康管理のためのガイドラインでは、健康管理について最も広範な推奨を行っており、行動医学ヘルスケアを小児メディカルホームに導入し健康の社会的決定要因に取り組む戦略がこれを力強いものにしている｡

・家族の力と防御因子を同定しそこに立脚すべきだ｡貧困家族は多くの難題に直面するが、家族はそれぞれ力、能力、防御因子を有している｡結合、ユーモア、支援ネットワーク、技能、宗教的・文化的信念といった家族内の防御因子を小児科医は同定しそこに立脚することができる｡家族の力を基盤にした観点でアプローチすることで、小児科医は信頼を構築し、家族が子供の問題とケアに効果的に取り組む際に活用することができる財産を同定することができる｡

・家族がまだ満たされていない基本的ニーズに対処し家族のストレス要因に手を差し伸べることができるように地域団体と協働するべきだ｡小児科医は、まだ満たされていない基本的ニーズと貧困に関連したリスクを同定することで、家族を適切な地域サービスと公共プログラムにつなげることができる｡鍵となるパートナーとしては、地方や国の保健衛生部門、法的サービス、ソーシャルワーク組織、食料提供所、信仰団体、地域開発組織も挙がるだろう｡役に立つ革新的な経済リテラシープログラムを有している地域もあるだろう｡診療所は、家族が子育て上の課題や他のストレス因子に対処する一助となる各地域の訪問事業プログラムや地域社会におけるメンタルヘルスサービス、親支援グループと手を携えることができるかもしれない｡

・学習を促し学校でうまくやっていくための早期介入プログラムや学習機関にかかわるべきだ｡教育の専門家は学業を通じて低収入世帯の子どもを支援する懸命な努力を行っていることが多く、食料配給プログラム、衣服支援、健診といった基本的ニーズを満たす動きに参画していることもある｡小児科医は、早期介入プログラム、放課後プログラム、チュータープログラムや、学校区毎に提供される社会サービスだけでなく、このような動きに積極的に参加することができる｡

・MIECHVプログラムを推進するべきだ｡小児科医は各地域のMIECHVプログラムと、国レベル、地域レベルで親を訪問事業プログラムにつなげる方法に通暁しておくべきである｡MIECHVは加盟している個々の報恩事業プログラムを絶えず評価し、うまく機能しているプログラムをレビューに載せることができることを小児科医とAAPは知っておくべきである｡FCMHと訪問事業プログラムがより密に連携する機会は常に探求されるだろう｡

・子どもの人生に父親が参画することを促す地域プログラムを支援するべきだ｡小児科医は地域基盤型の父親参画促進にとって重要なサポート資源となりその重要性を訴えることができる｡可能なら、同居していない父親も子どものケアのあらゆる場面でかかわるべきである｡

・家族と子どものメンタルヘルスと発達に取り組む戦略を進めるべきだ｡出産後1年間は毎回の診察時に母性抑うつのスクリーニングを常に実施し、抑うつが疑われる場合は適切な治療につなげることができるようになることを小児科医に強く推奨する｡親の抑うつのスクリーニングやケア調整活動にそれぞれ金銭的対価をつけることもふくめて、貧しい地域社会におけるメンタルヘルスと行動医学上の問題に取り組む資源を増やすことを小児科医は代弁者として主張することができる｡

・全ての子どもを支援し、貧困が子供の健康に与える影響を軽減する一助となる施策を訴えるべきだ｡小児科医は、貧困の中にいる子どもと家族を援助する施策を訴える重要な役割を果たすことができる｡小児科医は、生涯を通じての健康、社会、経済各面に影響を与える科学的根拠に基づいた健康への懸念として貧困をとらえなおすことで、貧困に関連した主張にユニークな訴えを追加することができる｡


結論

　貧困やその他の健康に悪影響を与える社会的決定要因は子どもの健康に有害な影響を与え、米国における子どもの健康格差の根本的な原因となっている｡この分野は急速に解明が進んでおり、特に貧困や関連する環境ストレスが慢性疾患のライフコースのみならず発達中の人間の脳に与える神経生物学的影響について顕著である｡小児早期の貧困と大人になってからの健康状態との因果関係は周知されるべきであり、これを理解することは施策作成者、研究者、地域の小児科医の決定に影響を与える｡幅広い能力を有するFCMH（家族中心メディカルホーム）が、子どもが貧困から受ける悪影響を小さくするために必要不可欠な資源であると見做すに足る科学的根拠がある｡

　米国小児科学会は、米国における子どもの貧困は許容できないものであり、子どもが健康で元気でいるのに有害であると考えており、子どもの貧困をなくすために行動している｡米国小児科学会は、政府、私的非営利組織、宗教団体、営利企業やその他の慈善団体にくわえてits state chaptersが、有効性が示されている現存のプログラムを支援したりさらに拡大したりすることで子どもの貧困をなくす取り組み、それ以外にも有効である可能性のある施策やプログラムを認識し、発展させ、推進していく取り組みを協力協同で成し遂げることを求める｡米国議会は、1935年に社会保障法を可決し、1965年にはメディケア（訳注：貧困者を対象とした公的医療保険制度）を制定した｡この２つの法律によって、高齢者の貧困は劇的に減少し、根絶間近である｡今度は子どもの貧困を根絶する番である｡同様の改革が望まれる｡米国小児科学会は、この提言にあるポリシーを奉じ推奨を実行することで、政府、私的非営利組織、宗教団体、営利企業やその他の慈善団体とともに、米国での子どもの貧困を根絶するために協力協同の努力を惜しまない｡

米国での貧困と子どもの健康（part 7）

何回かに分けて，Poverty and Child Health in the United Statesを翻訳します．

米国小児科学会（American Academy of Pediatrics：AAP）が
2016年3月に公表したポリシーステートメントです．

Pediatrics. 2016;137(4):e20160339

今回と次回で推奨をまとめます。まずは政策の大きな話しから。

推奨

　ヘルスケアシステムが質を改善しコストを抑える方向にますます注力しているなかで、低所得世帯の子どものケアを改善できるようにヘルスケア提供システムを再構築する新たな機会が生まれている｡英国を含む諸国の施策決定者もまたこの方向に邁進するかもしれない｡ケア調整とチーム基盤型ケアにインセンティブを与えることにより、患者中心・家族中心メディカルホーム（FCMHs)を通じて質の高いヘルスケアをより多くの子どもたちが受ける一助となることが期待される｡メディカルホームは、地域の保健医療従事者などのヘルスケアチーム内のパートナーに依頼することで家族が必要だがまだ満たされていない社会的、経済的ニーズに対処する一助にもなりうる｡先に述べたように、訪問事業はMIECHVが支援している｡

　州単位での改革とヘルスケア提供システムの統合がなされている地域もあるが、それは集団に対する健康アプローチの推進になっており、健康な街づくりを推進する際の協働を主導している｡ヘルスケア機関の協働相手としては、教育システム、社会サービス、信仰団体、地域開発組織も挙げられるだろう｡ヘルスケア機関と地域資源の協働が進むことはすべての子どもたちにとって利益となることであるが、貧しく世帯収入の低い子どもたちにもたらされる利益は特に大きいものとなるだろう｡


公共政策アドボカシーの場で

　貧困の影響を受けている子どもの健康を守り、家族が経済的に安定する支援をするために公共政策が果たすべき役割がある｡この章以降で具体的に提言する推奨は、査読文献にくわえ、十分見込みがあり厳格な長期間の評価が進行中である予備研究において有効性が示されたものに基づいている｡

・幼児に投資するべきだ｡質の高い小児早期プログラムに資金を提供することは、投資として経済的に大きな見返りが期待できる｡しかしより重要なことは、幼児の健康な発育を国家の優先事項として健康の社会的決定要因に取り組むことは、家族や地域社会が生涯にわたる健康を確立する一助となるのである｡

・低収入で貧しい子どもを支援するのに不可欠な給付プログラムの資金を保護し拡大するべきだ｡（早期）ヘッドスタートプログラム、メディケイド、CHIP、WIC、訪問事業、SNAP、学校給食プログラムをはじめとする健康な食事を提供できるプログラムや、育児と児童の発達のためのブロック補助金が資金提供しているプログラムといった、科学的根拠に基づいているプログラムに適切な資金を提供することで、子どもの健康と発達に投資すべきである｡公共の給付プログラムの対象選定と交信のプロセスを効率化すべきである｡

・子どもと親を同時に支援することに着目した２世代戦略を支援するべきだ｡大人と子どもに着目したプログラム、施策、システムの調整と整理を進めるべきである｡

・雇用を促進し親の収入が増えるような戦略を支援・拡大するべきだ｡低収入の親の稼ぎを増やすプログラムは子どもに益となることが示されている｡最低賃金の引上げ、教育プログラムや職業訓練プログラムにくわえ、EITC、児童税額控除、児童扶養家族税額控除といった、世帯収入増加の一助となる施策を支援すべきである｡

・住居や公共空間を手に届くものとするような多地域インフラを改善する施策措置を支援するべきだ｡健康で安全で手に届く住居に加え、安全な外の遊び場をすべての子どもたちに保証すべきである｡

・健康格差を縮小するという目標をもって、質の高いヘルスケアをかかりやすいものにし、集団全体の健康を向上するインセンティブを創出するべきだ｡質を改善しコストを削減する戦略には、健康に関連する医療分野以外の懸念（食事、住居、公共物など）に家族が取り組む一助となるようなケア調整ならびにチーム基盤型のケアが含まれるべきである｡小児科医とヘルスケアシステムは、健康を改善し収入の違いによる格差を縮小する地域レベルでの戦略を推進するよう他の利害関係者とすすんで手を取り合うべきである｡

・リスクのある家族に対する包括的なケアを支援するヘルスケアへの出資を促進するべきだ｡全ての給付プランは、貧困世帯対象のメディカルホームにおける高度サービスをカバーしたものであるべきである｡小児科医が提供するケア調整、チームによるケア、精神保健サービスへの取り組みはこのような高度サービスの例である｡

・低収入あるいは家庭能力の乏しい世帯に住む子どもたちすべてを対象とする訪問プログラムに対し、国家は資金を全面的に提供するべきだ｡国際医療協力局は19のプログラムを認定している｡このプログラムには、看護師家族パートナーシップ、早期ヘッドスタート、健康な家族・アメリカ、先生としての親プログラムといった妊婦と5歳以下の子どもがいる家族を対象としたものが含まれるが、そうでなくてはいけないわけではない｡

・ヘルシーステップ、手を差し伸べる読書プログラム、VIP、インクレディブルイヤーズ、メディカルリーガルパートナーシップ、前向き子育てプログラムといった有効な子育てと就学準備を推進する、メディカルホームでの統合されたケアモデルを支援するべきだ｡メディケイドと教育資金提供期間の双方が、メディカルホームでの子育てと読み聞かせの推進を支援すべきである｡

・国レベルでの貧困の定義と測定方法を改善するべきだ｡FPLでは米国における貧困の広がりと深刻さを過小評価してしまう｡SPMはFPLを改善した指標であるが、米国での貧困の広がりとそれが子どもと家族に与える影響を数字にして、有効策を発展させ推進していくにはさらなる研究が必要である｡

・貧困が子どもに与える影響についてさらに深く理解し、子どもの健康を改善する介入を突き止めさらに洗練していくための包括的な研究アジェンダを支援するべきだ｡貧困がどのように子どもに影響を与えるのか、貧困世帯を支援するのに有効なのは何か、得られた情報を用いて貧困層の問題を実際にどのように解決していくのかという問いに答えるより良い方法を探求する研究が必要である｡

米国での貧困と子どもの健康（part 6）

何回かに分けて，Poverty and Child Health in the United Statesを翻訳します．

米国小児科学会（American Academy of Pediatrics：AAP）が
2016年3月に公表したポリシーステートメントです．

Pediatrics. 2016;137(4):e20160339

今回は家族丸ごと支援しよう、という内容です。



メディカルホームでの家族と親の支援

　小児メディカルホームとして設計されたプログラムにより、低所得世帯に対する低コストで集団を対象とした予防介入を行う機会を得ることができる｡子どもと家族に備わっている防御因子に気付くことで、小児科医は健康増進のための対話において自分たちの強みに高リスクの家族における防御因子を評価する際によく使われる指標はFRIENDSナショナルリソースセンターが公表している｡保護要因評価は、家族のレジリエンス、社会的つながり、愛着の質、子どもの発達の知識がいまどんな状態で、時を経てどう変わるかを評価する際に用いられる｡

　貧困家庭のニーズに合うメディカルホームでは、逆境に立ち向かう能力を親に与え、ストレスの影響を緩和させることで、親は年少児のレジリエンスを促進する機会と資源を手に入れる。年少児のためのヘルシーステップは、マニュアルに基づくプライマリケア戦略であり、インクレディブルイヤーズとトリプルPは、行動保険学をプライマリケアに統合する取り組みである。これらのプログラムは、応答的な子育てを促進し、よくある行動面、発達面での懸念に対応することが示されている。手を差し伸べる読書プログラムに代表されるメディカルホーム内での早期リテラシー促進事業は、対照群と比べて読み方の学習準備を約６ヶ月早くする。くわえて、手を差し伸べる読書プログラムに参加している親は、そうでない親と比べて、子どもへの読み聞かせが４倍多く、また子どもと相互にやりとりしながら遊ぶことにより多くの時間を使っている。ビデオ交流プロジェクト（VIP）もまた、親子間の相互交流の道しるべとなることで家族の関係作りと子どもの社会発達を支援することに早期リテラシーを結びつけている。

　AAPは、メディカルリーガルパートナーシップのナショナルセンターモデルを推進している。このモデルでは、健康サービスに結びつく法的な援助を、特に貧困家庭に提供する。メディカルリーガルパートナーシップのパイロット研究では、法的なサービスを提供し、家族がセーフティネット機関と交渉する助けとなることで健康の社会的決定要因に立ち向かうことが、子どもの健康を改善し、不必要な緊急訪問を減らし、全体的に子どもを元気にすることが示された。

　ケア調整は、メディカルホームモデルの基本的なサービスであり、家族を地域資源に結びつけ、食料やエネルギーの確保といった生活の基本的な懸念に対応する省庁間の協働を支援することができる。ケアマネジメントをしっかり先導する一例が、強化型プライマリケア戦略であるヘルスリーズである。これは代弁者たる大学生のボランティアを動員し、先進的な資源マネジメント技術を利用する物である。健康に対する社会的障壁を減らすことを意図しており、実際にケアの調整を改善させ、低所得世帯が関連する社会サービスをより利用するようになる。


サービスが必要な家族を早期に同定する

　できるだけ早期に家族をサービスにつなげるために、小児科医は感度と特異度がどちらも高いスクリーニングツールを使うことができる｡WE CARE surveyは簡潔な質問セットであり、小児科医が貧困に関連したストレスを経験している家族に気付く手がかりとなる｡「すべての子どもたちに食事を確保しよう」というポリシーステートメントの中で、AAPは食事確保の不安定を検出する感度の高い２質問調査の使用を推奨している｡また、「月末にお金をやりくりするのが大変ですか」という質問を１つすることで、地域資源につなげる必要のあるケースを98%の感度で小児科医が気付くことができるかもしれない｡ここ１年で頻繁に引っ越している、または経済的理由で他の世帯と同居しているかどうかを尋ねることで、住居の不安定さがわかるだろう｡

　支援が必要な家族を効果的に早期に同定することで、年少児に対する栄養補助、予防医療サービス、年齢に応じた学習の機会、親に対する社会経済的サポートといった予防サービスが促進される可能性がある。プログラムの評価は、様々な国、環境に置いてこのような多面的アプローチを行うことを支持している。ノーベル賞受賞の経済学者ジェームスヘックマンの分析によると、困難な境遇にいる子どもを対象とした早期予防活動は経済面で見返りが大きく、小児後期や成人になってからの予防効果と比べはるかに高いことが分かっている。例えば、ペリー就学前プログラムは、小児早期教育に１ドル出資することで平均8.74ドルの見返りがあると示されている。対象を絞った介入により、生みの親に限らず子どもにずっと関わる大人がおこなう応答的、養育的、認知面で刺激的、一貫的、かつ安定した子育てといった予防因子が充実する。関係性の健康を向上させる小児早期の体験は、安定型愛着、効果的な自律と睡眠、神経内分泌系の正常発達、健康なストレス応答系、発育中の脳の構造における良い変化をもたらす｡ひょっとすると、最も重要な予防因子は、小児期の貧困が早期の脳や子どもの発達に与える有害ストレスの影響を和らげるものかもしれない。


思春期と、幼い子どもの親に対する介入

　最近になって、低収入世帯の貧困を減らし状況を改善させるための”２世代”戦略に注目がますます集まっている｡２世代戦略では、質の高い介入を通じて低収入の子どもと親を同時に支援することを重視している｡たとえば、２世代戦略では子どもが質の高い託児に入ると同時に親には職業訓練を提供するという具合である｡この種のアプローチは子どもの発達を向上させるだけでなく家族の稼働能力を改善することが狙いである｡低収入世帯に対するプログラムとサービスの調整を改善していくことが２世代戦略にとって不可欠である｡

　最近の研究によると、忍耐力、共感能力、自己効力といった非認知的スキルは思春期になってからも磨かれるものであり、小児早期に涵養された認知スキルに立脚している｡思春期におけるメンタリング、寄宿制訓練（ジョブコアなど）、職場を基盤とした実習プログラムなどの介入は、学業成績や就職率にくわえ、生涯にわたって非学術的な達成度合いも改善しうる｡

米国での貧困と子どもの健康（part 5）

何回かに分けて，Poverty and Child Health in the United Statesを翻訳します．

米国小児科学会（American Academy of Pediatrics：AAP）が
2016年3月に公表したポリシーステートメントです．

Pediatrics. 2016;137(4):e20160339

いよいよ本丸｡具体的なプログラムの説明です。

アウトカムをしっかり評価しているのが素晴らしいですよね｡

包括的ヘルスケアへのアクセス

　メディケイド（訳注：貧困世帯対象の公的医療保険），児童医療保険プログラム(CHIP)，そして患者保護並びに医療費負担適正化法（訳注：いわゆるオバマケアの中心となる法律）が提供・保護する多くの事項は，もしそのようなものがなければ医療にかかれなかったであろう貧困にいる子どもに大きな利益を与えてきた．貧困で無保険の子どもの割合は，1984年の約29%から70%減り，2013年には8%強になった．2014年の最初の3か月で，その割合はさらに6.6%に下がった．メディケイドかCHIPに登録している子どもは、無保険の子どもより予防医療を受ける割合が高いが、これは保険の範囲が広がったことでどれだけの益があったかを示している｡加えて、CHIPは慢性疾患のある子どもの保険対象範囲を9.8%広げ、一般人口における無保険の子どもを6.4%減らしてきた。2009年では、CHIPプログラムは貧困に近医状況にいてプログラムの対象となる子ども全員に、内科的、外科的治療だけでなく歯科治療、メンタルヘルス、薬物乱用対策サービスを含む包括的ケアを受けられるようにした。


小児早期教育

　（早期）ヘッドスタートプログラムは連邦政府の資金で運営されており、年少の子どもがいる低所得世帯のための地域基盤型プログラムである｡早期ヘッドスタートプログラムは妊婦と３歳までの乳幼児がいる世帯を対象としており、ヘッドスタートプログラムは３～５歳の就学前の子どもがいる世帯を対象としている。2011年度で、プログラムの対象となった子どもは90万人おり、70億の予算がついている｡プログラムでは教育、栄養、健康、社会の各サービスが受けられる。（早期）ヘッドスタートプログラムでは、託児と就学前サービスに加え、妊婦教育、職業訓練と成人教育、住居と保険の獲得支援が受けられる。しかし、早期ヘッドスタートプログラムは現在のところ低所得世帯の約3%しか受けていない。2014年に制定された保育と児童発達の定額補助金法とそれによる予算計上では、託児所にいる子どもの健康と安全を確保するのに必要な新規の対応策に加え、低収入の勤労世帯に対する保育補助金と保育の質向上の資金も確保された。

　小児早期における介入は、人道的観点からも経済的観点からも見返りが大きいことが分かっている。ハイリスクな環境における早期介入が最も見返りが大きい｡その理由が養育、刺激、影響を提供することで有毒なストレスの影響を和らげる事にあると考えられている。子どもにとっては、認知機能の向上、自律の向上、あらゆる領域における発達の促進といった利益がある。早くも2005年にはランド研究所が研究を行い、小児早期における介入に１ドル投資すると1.80～17ドルの見返りがあると分かった。就学前（生まれてから５歳まで）教育についてのより新しい研究では、補習のコストの低下、少年法の適用減少に加え、学業成績と就職成績の向上を基に推算して、投資の見返りは１年あたりなんと14%に及ぶとしている。


栄養面での支援

　女性，幼児，小児のための栄養支援プログラム（WIC）は，米国農務省のプログラムで連邦政府の支援を得ている．1974年に低所得の女性，幼児，小児の健康を改善する目的で設立されたことに端を発している．WICは，収入がFRLの185%以下である妊婦や産褥婦，幼児，５歳以下の小児に食料を提供するだけでなく，栄養教育，成長モニタリング，母乳栄養の促進と支援も行っている．

　WICは，妊娠と小児早期における発達のアウトカム向上に一役買っている．米国農務省による一連の報告によると，低所得の女性がWICに参加することで，未熟児の割合と幼児死亡率が減少し，妊婦ケアの参加率が増えた．母乳栄養の促進により，WIC参加者での完全母乳の割合と期間が大きく向上した．乳児期以降についての研究では，WICにより子どもの食事の質が向上し，微量元素の摂取量が増えたことで鉄欠乏性貧血が減少したことが示された．WICに参加している子どもは，同様の境遇だがWIC不参加の子どもと比較し，２歳時の精神発達評価のスコアが高かった．加えて，妊娠時に母親がWICに参加していた子どもは，母親が不参加の子どもと比較して読解能力の評価が高いことも示されている．SNAPは以前フードスタンプと言われていたものであり，低収入の個人，家族に栄養補助を行うために電子カードによる給付を行うものである．他の連邦プログラムと同様，利用可能かどうかは収入，年齢，世帯の大きさ，市民権で決まる．現在，4500万人以上の米国人が毎月SNAPの給付を受けていて，そのなかには約2000万人の子どもが含まれている．SPMでの評価では，SNAPによる恩恵により，再貧困世帯の子どもの貧困率が減少した(SNAPにより2000年とくらべ2009年で4.4%減少した）だけでなく，もっと重要なことに貧困の度合いも下がったのである．

　全国学校給食プログラムは連邦政府の資金によるプログラムであり、無料で朝食や昼食、そして限られた場合であるが夏の間の食事を学齢期の子どもに低コストで提供する。この連邦政府プログラムは、公立学校だけでなく非営利の私立学校にも食事と現金のインセンティブを与える。
提供される食事は米国人のための食生活指針に準じている。2012年では、毎日3160万人の子どもに低コストで無料の昼食が届き、コスト総額は116億ドルであった。FPLの130%以下の収入である世帯の学童は無料の食事を受けることができ、185%以下だと値引きした食事を受けることができる。最近の分析では、このようなガイドラインを用いることで、全国の公立学校の生徒の半数以上が無料あるいは値引きの食事を受けることが出来ると推定されている。

　WICやSNAPといった栄養面での支援は低栄養を対象としているが，肥満のような別の形態の栄養不良にも補助的プログラムが有効である．たとえば，就学前の子どもについての最近の研究では，ヘッドスタートプログラムに参加した子どもは連邦の助成金による食料の給付を受けていない子どもより入学時点でBMIが健康的であった．

訪問事業

　母子訪問事業（MIECHV）プログラムは医療費負担適正化法の一環として2010年に設立された．これにより，連邦政府，州，地方政府は高リスクの子どもに対する確立された訪問プログラムを実施する援助を受けることができる．MIECHVの目標は明確であり，母体と新生児の健康を改善することである．つまり，子どものけが，虐待，ネグレクト，栄養失調を予防し，救急受診を減らし，就学準備と学業成績を改善し，犯罪や家庭内暴力を減らし，世帯の経済的自立を促し，他のコミュニティの資源や支援の調整と紹介を活用することである．

　MIECHVは妊婦と５歳以下の子どもがいる世帯を対象とした介入のうちエビデンスに基づいた19のものを同定してきた．うまくいくエビデンスのあるMIECHVプログラムの１例として看護師―家族パートナーシップがある．まず低収入の母親が妊娠中に登録され，第２トリメスターの初期に妥当性の確認されたカリキュラムで訓練された看護した週一回その家を訪問する．高リスクの母親に対しての利害の比率は5.68:1と算出されている．