NEJM Case 4-2015

今週のNEJM Case Recordです。

本文はこちら。

Case 4-2015
A 49-Year-Old Man with Obtundation Followed by Agitation and Acidosis


自殺目的で何かを服用した患者。
アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスから何を考えるか、というケースでした。

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスの鑑別ですが
私はKUSSMALで覚えています。
(Kussmaulの大呼吸が見られることからの語呂合わせ)

Ketoacidosis(diabetic, alcoholic)
Uremia
Sepsis
Salicylate
Methanol
Aspirin
Lactic acidosis

これだとマニアックな中毒はカバーできないです。

そんなときはMUDPILES-CARTです。

こっちはさすがに暗記していません。

Methanol

Uremia

Diabetic ketoacidosis

Propylene glycol

Infection/Isoniazid

Lactic acidosis

Ethylene glycol

Salitylate

Cyanide

Alcoholic ketoacidosis

Rhabdomyolysis

Toluene

個人的には、アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみると

ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、アスピリン中毒、不揮発アルコール中毒

がこの順番で思い浮かびます。

尿毒症と敗血症がどうしても鑑別から抜け落ちてしまいます。

この二つをアニオンギャップ開大代謝性アシドーシスからみつけるという経験がないからでしょうか。

ピットフォールにならないように、この際、しっかり頭に叩き込んでおこうと思います。

尿毒症と敗血症、尿毒症と敗血症、尿毒症と敗血症…

今回のケースでは、浸透圧ギャップが開いていたことが手掛かりとなりました。

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシス＋浸透圧ギャップ開大ときたら

不揮発アルコール中毒で決まりですね。

プロピレングリコールかエチレングリコールです。

治療は重炭酸ナトリウム→ホメピゾールです。

ホメピゾールは２日前に日本でも発売開始になりました。なんという偶然。

浸透圧ギャップ開大が分かれば診断は容易ですので

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみたときに浸透圧ギャップを測定できるかがカギだと思います。

意識障害をみたら、３つのギャップをさがせ

という言葉があるみたいです(出典はこちら)

アニオンギャップ

サチュレーションギャップ（CO中毒ではSpO2正常でもPaO2低下）

浸透圧ギャップ

に気を付ける必要があるとのことです。

アイスノンなどの保冷剤にもエチレングリコールは入っているみたいなので

自殺企図がないからといって安易に除外はできないですね。

また、プロピレングリコールはロラゼパム製剤に入っているそうです。

アルコール離脱譫妄だと思ってロラゼパムたくさん使っていたら、じつはプロピレングリコール中毒による譫妄だったという症例報告が2003年のthe Lancetにありました。

Agitation by sedation

Tuohy, Kathryn A et al.

The Lancet , Volume 361 , Issue 9354 , 308

～Clinical pearl～

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみたら浸透圧ギャップを測定する。

聴覚障害者の健康管理

Emond A, Ridd M, Sutherland H, et al. The current health of the signing Deaf community in the UK compared with the general population: a cross-sectional study. BMJ Open 2015;5:e006668.
doi:10.1136/bmjopen-2014-006668

全文はこちら。



イギリスで聴覚障害者の健康状態について研究した論文です。
概して、慢性疾患の有病率が高く、自分の健康状態を知らない人が多く、適切に治療されている人が少ない、ということがわかります。



たとえば、高血圧の有病率は、聴覚障害者で37%、一般人口では21%です(p<0.01)。

そして、自分は高血圧でないと申告した人のうち、本当は高血圧である人の割合は、一般人口では６%ですが、聴覚障害者では29%にのぼります。

自分が高血圧であると申告した人のうち、服薬しているのは51%(一般では62%)、服薬している人のうち血圧は140/90以下にコントロールできているのは42%(一般では80%)です。


つまり、高血圧の人が多いのに、自分が高血圧だと知らない人が多く、治療されている人は少なく、適切にコントロールされている人はもっと少ない、ということになります。



論文では他にも、心血管疾患、コレステロール、糖尿病、呼吸器疾患、うつ、喫煙、アルコールについて触れられています。程度の差はあれ、上に述べた傾向がそれぞれに見られます。


聴覚障害があることが、慢性疾患のリスクとなり、ひいては余命を短くさせていることが分かります。



個人の経験を述べますと、訪問診療の同行実習をした際に、聴覚障害がある一人暮らしの方のお宅に伺ったことがあります。
アパートの一室で、テレビの音を最大まで上げているため、玄関の前でもにぎやかな音が漏れ出ていたのを覚えています。

その方は、外出もほとんどされず、訪問の医療、介護が人と接する唯一の機会となっていました。

「健康の社会的決定要因」でいうところの、社会的排除、社会的支援をもろに感じた瞬間でした。

NEJM Case3-2015

今週のNEJM Case Records of the Massachusetts General Hospitalです。

記事が長いといわれたので、簡潔さを心掛けます。
時系列など大幅に端折ったので、全文を読みたい方はこちらへ。


Case 2-2015
A 60-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Dyspnea, and Diplopia

【患者】真冬に救急受診した60歳女性

【主訴】腹痛、呼吸困難、複視

【現病歴】
１日前に、声が嗄れて太くなり、唾液が増えた。
その日の晩に以下の症状が出現。
　嘔気、嘔吐、腹痛(鋭い、持続する、びまん性)、喘息発作(既往あり)に似た息切れ、喉が締め付けられる感じ、嚥下困難

ここで他院に救急受診。体温36.8℃、血圧138/79、脈拍117、呼吸数18、SpO2 96%r/a。
CTで小腸閉塞あり、経鼻胃管挿入。
ここで、水平性の複視が２時間前から続いているとの訴えあり。
その後すぐ、しゃべることが難しくなっていった。
他院到着してから９時間後に当院到着。
そのころには患者は筆談でコミュニケーションをとるようになった。

【身体診察】
意識清明。体温36.8℃、血圧125/77、脈拍122、呼吸数18、SpO2 96%r/a
複視が進行。両側完全眼瞼下垂、眼球運動麻痺、瞳孔不同にまで至った。
語音不明瞭。舌突出不能。顔面神経麻痺も出現してきた。
喉頭鏡で両側声帯麻痺あり、浮腫なし　→挿管に。
四肢近位筋力低下あり。腱反射低下。バビンスキー反射は陰性。
感覚障害はなし。



以下、解説篇です。



Problem listはこんな感じかな。

# 脳神経障害
両側動眼神経、顔面神経、迷走神経、舌下神経麻痺は少なくともある

# 自律神経障害(副交感神経障害)
頻脈、低血圧？、消化管運動低下→嘔気嘔吐腹痛

# 運動神経障害
近位筋力低下、もしかしたら呼吸筋麻痺あるかも、腱反射消失

# 感覚神経は障害されていない
# 上位運動ニューロンは障害されていない
# 失調なし

# 発熱なし、筋痛なし、先行する感染症状なし


障害部位に共通するのは、神経伝達物質がAChである、ということ。
重症筋無力症は、急速な進行と、自律神経障害があることから否定的。

筋電図検査やPCRなどで確定診断がつきました。
【診断】原因物質不明のボツリヌス中毒


ボツリヌス中毒の典型症状は、眼のかすみ、眼瞼下垂、複視です。
運動神経障害は下行性におこり、両側で近位→遠位へと思いります。
自律神経障害も良くみられる症状で、神経学的症状の前に消化器症状が出ることもあります。
感覚は正常、発熱もなく、画像検査では異常は見つかりません。

私は最初、喉頭浮腫＋中枢神経症状で橋本病かなと考えました。
しかし、頻脈の説明ができず、アレ？という感じに。
両側声帯麻痺あたりから、何か違うぞと思いはじめました。
脳神経motor neuronの障害、それに加え麻痺性イレウス→自律神経障害？
というところまではたどり着けたのですが
ピッタリくる疾患が思い浮かばず、マニアックな自己免疫疾患かなとうたぐるハメに。
ボツリヌスという鑑別が完全に抜け落ちていました。


～Clinical Pearl～
ボツリヌス中毒＝眼と球麻痺を中心とする脳運動神経麻痺＋自律神経障害＋感覚神経intact（＋近位からの末梢運動神経障害）

非感染性疾患を予防するためには

1/19のWHO Newsに、非常に興味深い記事が載っていました。

Noncommunicable diseases prematurely take 16 million lives annually, WHO urges more action


Noncommunicable diseases
初めて聞いた言葉だったのですが、WHOの説明を訳すと以下のようになります。

　Noncommunicable diseases (NCDs)は、慢性疾患とも言います。
　人から人へ移るものではありません。
　長い時間にわたり、たいていはゆっくり進行していきます。
　NCDsのメインとなる４つのタイプは
　　心血管疾患(心筋梗塞や脳卒中など)
　　悪性腫瘍
　　慢性呼吸器疾患(COPDや喘息など)
　　糖尿病
　です。


2012年では3800万人がNCDsでなくなっており、そのうち42%は予防できたものでした。
NCDsによる死亡の3/4は、経済的に低～中間の国で起こっており、感染性疾患による死を上回りつつあります。

というわけで、NCDsの予防を強力に進めていく必要があるとのことです。
そして、１人当たり年間1-3ドルの費用で予防は可能であると計算しています。

経済的かつ効果的な予防法は"best buy"です。
たばこ・アルコールの広告をやめる、トランス脂肪酸を多価不飽和酸に変える、健康な食事と運動を伝えるなどといった取り組みを国家が進めていくべきだと主張しています。

WHO From Burden to "Best Buys"より引用


日本だと、アルコール宣伝の規制、トランス脂肪酸の使用禁止、HBVワクチン、子宮頸がんスクリーニングあたりが課題でしょうか。

HBVワクチンは2016年度から定期接種化になるというニュースがでましたね。

子宮頸がんワクチンについては
最近の論文を見る限り副作用が多いとはいえないみたいです。
今月のJAMAにも、ワクチン接種での脱髄疾患のリスクは否定的であるとありました。
このあたりは、「六号通り診療所所長のブログ」のこの記事が詳しいです。


日本では「生活習慣病」＝「だらけた生活しているお前が悪いんだ病」みたいになってますが、
経済状況が喫煙や運動習慣に相関するというデータもありますし
ヘルスプロモーションとしての系統だった介入が必要だと思います。

厚生労働省「平成22年国民健康・栄養調査結果の概要」より引用

「最貧困女子」を読みました

世の中で、最も残酷なこととはなんだろうか？

それは、大きな痛みや苦しみを抱えた人間に対して、誰も振り返らず誰も助けないことだと思う。

(本書あとがきより引用)





「最貧困女子」

著者の鈴木大介さんは、いわゆる裏社会の少年少女を取材しているルポライターです。


本書は、最も劣悪な環境にいる女性を描いたルポルタージュです。

読んでいて本当に辛くなりました。

自分の周りで起こっているとは思えない、残酷で救いのない現実。

虐待や障害、本来ならもっとも救済されなければいけない少女が

徹底的に搾取され追い詰められ除け者にされてしまう。



なんで医者になるのだろう。

医者になってもこの方々に手を差し伸べることはできない。

医者になる意味ってあるのかな。

そう本気で考えました。

地獄のような現実に向き合わされ、途方もない無力感を抱きました。


いくら論文を読んでも

いくら手技がうまくなっても

そんなこと何の意味もない、そんな方々が現前しているのですから。



でも、圧倒されてはいけないのだと思います。

克服しなければいけないのだと思います。

徹底的に感受性を鋭くしなければいけない。

「医療」に閉じこもってはいけない。



とある小学校の先生の講演を聴いたことがあります。

虐待と貧困が子どもを如何に蝕んでいるのか

耳をふさぎたくなるような話を投げかけてくださいました。

そして最後、宮崎駿の引退会見の言葉を引用して、講演は締めくくられました。


　　「この世は生きるに値するんだ」

　　全ての子どもたちに、こう伝えるのが、私たちの役目です。



自分が腐っていてはだめです。

意地でも前を向いて、現実を変えていかなくては。

解説篇：NEJM Case2-2015

問題篇がまだの方は、先にこちらを読んでくださいね。


Case 2-2015
A 25-Year-Old Man with Abdominal Pain, Syncope, and Hypotension


急激な腹痛と低血圧をみて、最初は
肝がん破裂、腹部大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂
などを想起しましたが、その後の経過が合わないです。

腹腔内でなにかが「破れた」のは間違いないだろうとおもいます。
あとは、このような急激な症状を引き起こすような「なにか」が分かればいいのです。
破れたものの内容物がこの病態を引き起こしているのでしょうが…。

うーん、ヒスタミンなら血圧低下・脈拍数増加と皮膚所見を説明できるかな。
肝臓のカルチノイド腫瘍が破裂した？原発は虫垂？
でも、本当にそんなこと起こるのでしょうか…。
25歳という年齢も合わないです。

失神の鑑別は
心原性、痙攣、神経性(血管迷走神経反射など)、血液循環（貧血など)
があがりますが
なんらかの物質により急激に血管拡張・透過性亢進が起きた
として間違いないとは思います。
問題は「何らかの物質」が全く思いつかないこと。なんだろう…。

と、ここまで考えて続きを読みました。


…あー、なんで思いつかなかったんだろう。
エキノコックスはアナフィラキシーショックを起こすじゃないか！

なぜここまで考えておいてエキノコックスを想起できなかったのか。
自分の理解、記憶の仕方が中途半端だったのでしょう。
「エキノコックスの嚢胞の生検は播種とアナフィラキシーを起こすため禁忌」
としか理解しておらず
エキノコックスの嚢胞が破裂してアナフィラキシー
というエキノコックスの自然史を十分理解していませんでした。


Wikipediaの記載が最も分かりやすかったので引用します。

患者の98%が肝臓に病巣を形成される。感染初期の嚢胞が小さい内は無症状だが、やがて肝臓腫大を惹き起こして右上部の腹痛、胆管を閉塞して黄疸を呈して皮膚の激しい痒み、腹水をもたらす事もある。次に侵され易いのは肺で、咳、血痰、胸痛、発熱などの結核類似症状を引き起こす。経過は成人で10年、小児で5年以上かかるといわれている。そのほかにも、脳、骨、心臓などに寄生して重篤な症状をもたらす事がある。また、嚢胞が体内で破れ、包虫が散布されて転移を来たす事もしばしばある。内容物が漏出するとアナフィラキシーショックとなる。本虫の引き起こす症状は大型の条虫よりも重篤である。


～Clinical pearl～
エキノコックス嚢胞の破裂はアナフィラキシーショックを引き起こす。

問題篇：NEJM Case2-2015

今週のNEJM Case Records of the Massachusetts General Hospitalです。
先週のCase1-2015は、乳癌の転移についての内容でした。
診断を考えるという類ではありませんでしたので、ブログには纏めませんでした。

解説は次の記事を見てくださいね。

かいつまんでまとめてあります。全文を読みたい方はこちらへ。


Case 2-2015
A 25-Year-Old Man with Abdominal Pain, Syncope, and Hypotension

【患者】生来健康な25歳男性

【主訴】腹痛、失神、低血圧

【現病歴】
重い箱を持ち上げたときに、突然、全身が温かい感じがして、心窩部と右上腹部から腹部全体に放散する不快感が生じた。その後、口、舌、腕、脚がしびれてきた。
次の数分間で、視界がぼやけ真っ暗になった。意識が遠のき歩道に倒れた。非血性・非胆汁性の嘔吐があり、意識を失った。体は震えていた。救急車が呼ばれた。
救急隊員到着時点で、GCS3点。発汗あり、呼吸は浅く、歯を食いしばっていて、失禁していた。バックバルブマスクによる人工呼吸開始。血圧53/27、脈拍90、モニターでは洞調律。生食ボーラス。３分経過して血圧60/28、脈拍118、自発呼吸再開、ノンリザーバーマスクに変更。
血糖73mg/dl、ナロキソン投与も症状改善なし。搬送中にGCS9点に回復。血圧は102/73→83/31と変動あり。脈拍90、呼吸数17-21。
症状が出てから30分後に救急部に到着。状態は迅速に回復し意識もかなり戻ってきた。腹痛あり(2点/10点)。何が起こったか覚えていない。頭痛、胸痛、同期、痙攣の前兆はない。シャワーを浴びるときに時々かゆくなるとのこと。

【既往歴】虫垂切除
【薬剤歴】なし
【アレルギー歴】なし
【家族歴】父親：心血管疾患、心筋梗塞で59歳で死亡　痙攣・癌の家族歴なし
【生活歴】アルコール、タバコ、違法薬物なし
生まれはルーマニア、６年前に渡米。年１回ルーマニアに帰省する。ルーマニアで野良犬との接触あり。６年前にインド、７年前に中国に旅行。

【身体診察】
見当識あり。血圧98/48、脈拍128、体温36.0℃、呼吸数16(自発)、SpO2 99%(酸素15l)→98%(r/a)
瞳孔径同じ、対光反射(+/+)
肺音清、心音異常なし、左側胸部に中程度の叩打痛あり。
グル音あり、心窩部と腹部右側に圧痛あり、自発的な腹壁防御がある。
皮膚は全体に発赤。温かく青白い発疹が頸、胸、腹部にある。
指趾は冷たく、浮腫や蕁麻疹はない。
GCSは15まで回復、神経学的所見異常なし。

モニターは洞性頻脈で期外収縮なし。血液検査を施行(下表)。
腹部エコーでは腹腔内の液体貯留は見られない。肝臓に低エコー領域あり。

到着後１時間で、震えと嘔吐が出現。生食とオンダンセトロン投与。胸部レントゲン正常。
次の１時間で、口唇と爪床のチアノーゼと手の浮腫が出現。再度血液検査を施行(下表)。
４時間で生食2l、血圧96/52、脈拍77、SpO2 99%(r/a)。

さて、あなたの診断は？