非代償性アルコール肝障害の急性管理

これで入院してくる方、けっこういるように感じるので。

BMJ Clinical Review
Decompensated alcohol related liver diseas: acute management
BMJ 2016;352


・多飲患者の90-95%は脂肪肝に進展、20-40%が脂肪性肝炎＋線維化まで進展、10-20%が肝硬変に。3-10%で肝細胞がんを発症する。
・肝不全を起こすと、黄疸、凝固異常、脳症が出現。
・門脈圧亢進を起こすと、静脈瘤、腹水、特発性細菌性腹膜炎に進行
・アルコール関連肝障害(ARLD)の平均寿命は59歳!!
・非代償性アルコール肝障害の短期死亡率は1カ月当たり10-20%と非常に高い。
・慢性肝不全急性増悪(acute-on-chronic liver failure)という概念が提唱されている、肝硬変のある患者に感染症などが重なって予後不良の肝不全になること。

・肝硬変患者に多い感染症は、SBP、UTI、肺炎、CD関連腸炎、蜂窩織炎
・発熱などの症状を呈さないこともある
・原因菌は腸内細菌と非腸球菌性球菌が多い

・SBPでは感染症状が起きないことがある。腹痛や発熱は見られることが多い。
・SBP患者ではアルブミン静注が推奨。初日1.5g/kgW、3日目1g/kgWで死亡率29%→10%に減少。
（・ERエラーブックによると、腹腔穿刺前にPTやpltを是正する必要はない、とのこと。）

・アルコール関連肝炎では、3カ月以内に黄疸出現。肝不全や全身炎症をきたす。
・有痛性肝腫大、発熱、腹水、脳症がみられる。
・AST,ALTは正常上限の2-6倍、AST/ALTは２以上となる。好中球増加、凝固異常がおこる。
・他の肝障害（敗血症など）との鑑別は困難なことが多い。

・重症度判定で最も普及しているのはMaddrey discriminant function。短期予後を予測する。32以上で重症、28日間で30%が死亡。
・計算できるサイトもあります。簡単に式をかけば、(PT-12)+T.Bilとなります。
・重症ならプレドニン40mg/day経口で４週間。短期死亡率は下げるかも。
・始める前に培養などとって感染症がないか確認を
・non-responderならステロイド中止：7日目でLille scoreが0.45以上。40%が該当する
・non-responderの次の手としては、NアセチルシステインやGCSなどが候補

・肝硬変の入院患者20%に急性腎障害が起こる
・SBPだとさらに高率
・Cre解釈に注意。アルコール患者は低栄養のためベースのCreが低い。0.3mg/dl上昇or50％上昇でAKIと判断
・原因は腎前性（脱水、消化管出血、利尿薬など）、腎性(NSAIDｓ、ATNなど)…
・初期治療に反応しなければ、肝腎症候群が考えられる。

・肝腎症候群は、尿所見が正常で、腹水があり、輸液に反応せず、他の原因が否定的なときに診断する。
・治療はterlipressinとアルブミン

・腹水あれば塩分制限を
・腎機能、ナトリウムみながら、スピロノラクトン100mg/dayとフロセミド40mg/dayから開始

・ARLDの60-70%で低栄養、サルコペニアがおきている
・VitB1欠乏に注意
・refeeding症候群に注意　栄養補正する場合は毎日電解質をチェックする

・アルコール離脱に注意。肝性脳症との鑑別を。

NEJM Case 4-2015

今週のNEJM Case Recordです。

本文はこちら。

Case 4-2015
A 49-Year-Old Man with Obtundation Followed by Agitation and Acidosis


自殺目的で何かを服用した患者。
アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスから何を考えるか、というケースでした。

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスの鑑別ですが
私はKUSSMALで覚えています。
(Kussmaulの大呼吸が見られることからの語呂合わせ)

Ketoacidosis(diabetic, alcoholic)
Uremia
Sepsis
Salicylate
Methanol
Aspirin
Lactic acidosis

これだとマニアックな中毒はカバーできないです。

そんなときはMUDPILES-CARTです。

こっちはさすがに暗記していません。

Methanol

Uremia

Diabetic ketoacidosis

Propylene glycol

Infection/Isoniazid

Lactic acidosis

Ethylene glycol

Salitylate

Cyanide

Alcoholic ketoacidosis

Rhabdomyolysis

Toluene

個人的には、アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみると

ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、アスピリン中毒、不揮発アルコール中毒

がこの順番で思い浮かびます。

尿毒症と敗血症がどうしても鑑別から抜け落ちてしまいます。

この二つをアニオンギャップ開大代謝性アシドーシスからみつけるという経験がないからでしょうか。

ピットフォールにならないように、この際、しっかり頭に叩き込んでおこうと思います。

尿毒症と敗血症、尿毒症と敗血症、尿毒症と敗血症…

今回のケースでは、浸透圧ギャップが開いていたことが手掛かりとなりました。

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシス＋浸透圧ギャップ開大ときたら

不揮発アルコール中毒で決まりですね。

プロピレングリコールかエチレングリコールです。

治療は重炭酸ナトリウム→ホメピゾールです。

ホメピゾールは２日前に日本でも発売開始になりました。なんという偶然。

浸透圧ギャップ開大が分かれば診断は容易ですので

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみたときに浸透圧ギャップを測定できるかがカギだと思います。

意識障害をみたら、３つのギャップをさがせ

という言葉があるみたいです(出典はこちら)

アニオンギャップ

サチュレーションギャップ（CO中毒ではSpO2正常でもPaO2低下）

浸透圧ギャップ

に気を付ける必要があるとのことです。

アイスノンなどの保冷剤にもエチレングリコールは入っているみたいなので

自殺企図がないからといって安易に除外はできないですね。

また、プロピレングリコールはロラゼパム製剤に入っているそうです。

アルコール離脱譫妄だと思ってロラゼパムたくさん使っていたら、じつはプロピレングリコール中毒による譫妄だったという症例報告が2003年のthe Lancetにありました。

Agitation by sedation

Tuohy, Kathryn A et al.

The Lancet , Volume 361 , Issue 9354 , 308

～Clinical pearl～

アニオンギャップ開大代謝性アシドーシスをみたら浸透圧ギャップを測定する。

46歳男性：腹痛と低血圧／60歳男性：慢性下痢と胃潰瘍（Mayo Residents' Clinic）

今月のMayo Clinic ProceedingsのResidents' Clinicはこの２つでした。

46-Year-Old Man With Abdominal Pain and Hypotension

60-Year-Old Man With Chronic Diarrhea and Peptic Ulcer Disease



１例目は、ヒスタミン中毒によるショックでした。
最初から食事摂取歴が提示されているので診断は簡単ですが
ヒスタミン中毒でショックが起こりうるとこが盲点になりそうだなと思いました。

皮疹＋ショックできたらまずアナフィラキシーを思い浮かべるだろうし。

日々是よろずER診療のこの記事にも、アナフィラキシーと間違えやすいヒスタミン中毒の例について載っています。


～Clinical Pearl～
アドレナリンの反応が悪いアナフィラキシーをみたら、内服薬（βブロッカー）と食事（直前にサバやマグロを食べているか）を聴取する。



２例目はゾリンジャーエリソン症候群。
タイトルだけで診断も可能ですね。

Stool osmolar gapは、日本で測定しているところを見たことがないのですが
海外の文献だと非常に多用されている印象があります。

290 – 2 ([Na+] + [K+]) が50以下ならSecretory diarrhea, 100以上ならOsmolar diarrheaです。


最重要点がケースの最後に書いてありましたので、引用してパールにしたいと思います。

～Clinical Pearl～
Although chronic diarrhea is common, a methodical and thorough approach is important to not overlook rare but potentially serious, yet curable, conditions.

シガデラ中毒（ハリソン問題集）

ハリソンの問題集を解き進めております。
知的好奇心をくすぐられます。

39歳男性。カリブ海に旅行に行き、海鮮ビュッフェを食べた数時間後から、腹痛、悪寒、嘔気、下知出現。手足のしびれ、のどの違和感も現れた。２日間かけて症状はゆっくり軽快したが、発症４日後に、冷たい水を温かく、温かい水を冷たく感じることに気付いた。

シガデラ中毒の症例です。

言われてみればなるほどですが、全く想起することができませんでした。

日本だと沖縄で遭遇することがあるみたいですね。

以前、美ら海水族館に行ったことがあります。

駐車に失敗しレンタカーを傷つけてしまったのはいい思い出です。

と思ったら、本州でも発症例があるそうな。あなおそろしや。

シガ毒素は、熱や冷凍で不活化されません。

なので煮汁に溶け出ることもあります。

味やにおいもなく、予防・対処は難しそうですね。

症状は上記の通り。あまり細かく覚える必要はないでしょう。

illness scriptとして丸覚えするに限ります。

日本では死亡例はなく、対処療法でよくなるので、そこは安心ですね。