ミニレクチャー 鉄剤の用量

10分で調べ5分で発表するミニレクチャー


Q. 鉄欠乏性貧血に対する鉄剤の投与量は？

A. 以下のRCTによると，鉄剤の量は普段の処方量より少なくてもいいかもしれない．

P: 80歳以上の鉄欠乏性貧血患者
E: 鉄剤15mg/d
C: 鉄剤50mg/d，鉄剤150mg/d
O: 副作用, 貧血の改善
　　　→60日後のHb, フェリチン増加量に差はない
　　　　副作用は腹部不快感(20%vs60%vs70%)
　　　　　　　　嘔気嘔吐(13%vs36%vs67%)
　　　　　　　　下痢(13%v53%vs70%)

(Am J Med 118(10): 1142-7)

以上から，少なくとも高齢者は，フェロミア(50)0.5T1*でよいのではと考える．
若年者も同様の基準でよいのかもしれない．
生理学的には，骨髄における鉄利用量は約20mg/dとのこと．

なお，キノロン，甲状腺ホルモンの吸収を阻害するため併用注意．
PPIと併用すると鉄剤の吸収が阻害されるため併用注意

Clinical jazz: 女性ひとり親

家庭医療振り返りの会で行ったClinical Jazzより．
後半の「疑問の抽出」「文献検索」「Clinical Pearl」を紹介します．

疑問の抽出
「女性ひとり親世帯の家族機能はどのように保たれている（あるいは破綻している）のだろうか」

文献
「ひとり親家庭における第二反抗期」

　・祖父母の関与が少ない女性ひとり親

　【世代間境界がある場合】

　母親が職業人として自立しており，子どもへの要求が高い

　代役，仲介役，緩衝材としての父親がおらず関係がこじれる

　母親への反抗が学校での問題行動として現出する

　代役，仲介役，緩衝材としての役割を支援者が担うとよい

　【世代間境界がない場合】

　「友だち親子」お互いに依存しあう　最も注意

　親を支える荷の重さが家庭外問題につながる

　母親へのアプローチがうまくいかないことが多い

　・祖父母の関与が高い女性ひとり親

　母親が母性を維持しやすい　反抗のあり方は両親家庭と同様

「日本のシングルマザーの子育てにおける語りと社会的現実」

　シングルマザーの社会的現実

　①異性に対して清くなければ社会に受け入れられない　

　②子どもたちに心配させてしまう　

　③家族の事情を打ち明けるか隠すか、ダブルバインド状況　

　④過去の人間関係を振り返りつつ現在の親子関係をつくりあげる　

　⑤自らの経験は柔軟に潔く意味づけるしかない　

　⑥日々の困難には自分なりのやり方で対処する

　シングルマザーの強み

　①アイディアをわかちあい、助けを借りることができる　

　②子どもたちと親密な関係を築いている　

　③ライフストーリーを書き換える力をもつ

　④人との関係性の中で自分のアイデンティティを柔軟に規定できる

Clinical Pearl

・シングルマザーの語りを促すには，祖父母と子どもの関係をドライに聴取する．

・おせっかいも考えもの．

ミニレクチャー 尿酸降下療法と食事療法

10分でまとめ５分で発表するミニレクチャー


Q. 尿酸降下療法の適応は？

A. The Lancet, Oct.22,2016の痛風レビューによると，以下が適応
・発作が年２回以上
・痛風結節あり
・stage2以上のCKD　(GFR90以下)
・腎結石
治療するなら，尿酸値は6以下に下げる．
第一選択はアロプリノール．100mgで開始，腎障害あれば50mgで開始，ゴールまでゆっくり増量．

腎障害患者で使用後8週以内に発熱，発疹，白血球増加，好酸球増加，腎障害，肝障害を来すことがある（allopurinol hypersensitivity syndrome）


Q. 食事指導に意味はあるのか？どうすればいいのか？

A. 食事療法で痛風発作は減少しないというエビデンスがある
アルコールと果糖は肝代謝で尿酸になる．
赤身肉は発作triggerになりうる．レバーも注意．

プリン体[mg/100g]はウニ137，イクラ3.7
うに丼50gで約70mg 痛風学会の基準は400mg/d　うに丼６杯食べなければ大丈夫

胃前庭部毛細血管拡張症

入院患者の突然の貧血→上部消化管内視鏡でwatermelon appearance
というのを経験したので，復習します．


胃前庭部毛細血管拡張症(GAVE: gastric antral vascular ectasia)

・じわじわ出血→鉄欠乏性貧血のパターンが多い
・肝硬変，強皮症と合併することもあるが，たいていは特発性
・31%で門脈圧亢進
・高齢女性に多い

・内視鏡で凝固したりバンドで結紮したり
・内科的治療はあまり奏功しない
・ちょくちょく輸血する必要が出ることも


以前の記事もご参照ください．

ミニレクチャー subclinicalな甲状腺機能異常

10分でまとめ5分で発表するミニレクチャー

Q. subclinical hypothyroidismを治療するべきか

A. Cochrane Libraryでは以下の通り．

　　・治療しても死亡率改善なし．

　　・QOL，症状も有意差なし．

　　・左室機能，脂質は改善するかも

Q. subclinical hyperthyroidismは治療するべきか

A. Cochrane Libraryでは治療のレビューは作成途中．

ただし，subclinical hyperthyroidismは年1-5%で明らかな甲状腺機能亢進症になる．

日本とブラジルが協働した研究では，subclinical hyperthyroidismの死亡HRは1.5-5.9(7.5年フォロー）とある．

UpToDateでは以下の表のとおり

頭に入らないので，正確性を犠牲にして要約すると
　・65歳以上→治療しましょう
　・心血管疾患or骨粗鬆症あり→治療しましょう
　・TSH0.1以下→治療しましょう


≪Clinical Pearl≫
subclinical hypothyroidismはあまり積極的に治療しなくてよい
subclinical hyperthyroidismは適応広めにして治療するのがよい

ADPKDについて

ADPKDのマネージメント，知らないことだらけでした．

【診断】
家族歴が分からない場合，以下の基準を用いる．
15-39歳：両側合計で腎嚢胞３つ以上
40-59歳：両側ともに腎嚢胞２つずつ以上
60-歳：両側ともに腎嚢胞４つずつ以上

【自然史】
40歳代までは腎機能正常．
腎機能が落ちだしたら，GFRが4.4-5.9/年で低下していく．
蛋白尿は予後不良(約27%)．
死因は心血管が多い(36%)ため，血圧管理が大事．脂質異常あれば積極的にスタチンを．
脳動脈瘤にも注意．死因のうち破裂6%，脳出血5%．腎癌で死亡する人はいない．

【治療】
・血圧は130/80目標に．110/75以下になればなお良し．first choiceはACEI
・ADPKD進行を抑制する確立された治療はないが，バソプレシン受容体アンタゴニストは良いかも．水をたくさん飲むのもよいとされるが効果は小さい．
・プラバスタチン（メバロチン）は，小児患者で進行抑制作用あるかも．

【症状】
・濃縮力低下による口渇，多尿頻尿，夜尿
・嚢胞出血による側腹部痛．血尿は出たりでなかったり．
・25%の患者に腎結石
・側腹部痛を見たら嚢胞感染，腎結石，嚢胞出血を考える．
・腎性貧血は起きづらい

【合併症】
・肝嚢胞，膵嚢胞もみられる
・弁膜症合併が多い．特にMVPとAR
・冠動脈瘤と冠動脈解離も多い
・大腸憩室合併が多い
・十二指腸憩室による嘔気，嘔吐，腹痛，吸収不良，胆管膵管閉塞に注意．
・腹壁ヘルニアは45%の患者で見られる

【TIP】
・ADPKD患者はコルチゾールが少し高い．検査解釈に注意.（Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010; 118:741-6）


参考
UpToDate
 Diagnosis of and screening for autosomal dominant polycystic kidney disease
 Course and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease
 Renal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease
 Extrarenal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease

PSAの評価と前立腺がんの検出

PSAまたは直腸診による前立腺がんスクリーニングは大規模RCTで有効性が否定されています(N Engl J Med 2009; 360:1310-19)ので，家族歴がある人以外では基本的に推奨しないようにしていますが，

前立腺肥大がある患者の評価でPSAはどう使えばよいのでしょうか．


トップジャーナルから学ぶ総合診療アップデート（第２版）に，NEJM 2007; 357:2696-705が紹介されています．

PSA>4で悪性を疑うというのが一般的かと思いますが，以下の指標が紹介されています．

・PSA density=PSA/前立腺容積[ml]＜0.1は正常所見
・PSA velocity=⊿PSA density/⊿年＞２は悪性所見

ちなみに，前立腺容積＝横×前後×頭尾/2です．
正常値は4×1.5×2.5/2=7.5です．「良い子がにっこり」と覚えるようです．


でも，じゃあ前立腺肥大症全員にPSAを測定するのかという話になります．
もうちょっと対象者を絞りたいです．

もちろん一般的な病歴を聴取して，持続血尿や神経学的異常，体重減少があれば癌をうたがうことになります．意外なのは勃起不全．癌患者の30.9%は初診時に勃起不全の症状があるようです．(Br J Gen Pract 2006; 531: 756-62)

くわえて，直腸診の悪性所見は，弾性硬，辺縁不整，前立腺左右差，硬結などです．

忘れてはいけないのは，PSA低値でも癌を否定できない事です
癌患者の15%がPSA<4，9%がPSA<1です．(N Engl J Med. 2011; 365:2013-9)

以上より
risk factorを聴取して，直腸診をして，検査前確率を上げてから
エコーで容積を測って，PSA densityをだして，フォローを適切に行う
という流れがよいかなと考えました．
大事なのは，全ての前立腺がん≠致死性ではないことを患者さんとshareすることでしょうか．

なお，65歳以上なら全摘術の適応にはならないようです．TURPやホルモン，放射線などで様子を見ていきます．
⊿PSA＞0.2で再発を疑います．PSAは術後フォローには素晴らしい検査です．


参考：ホスピタリストのための内科診療フローチャート