PSAの評価と前立腺がんの検出

PSAまたは直腸診による前立腺がんスクリーニングは大規模RCTで有効性が否定されています(N Engl J Med 2009; 360:1310-19)ので，家族歴がある人以外では基本的に推奨しないようにしていますが，

前立腺肥大がある患者の評価でPSAはどう使えばよいのでしょうか．


トップジャーナルから学ぶ総合診療アップデート（第２版）に，NEJM 2007; 357:2696-705が紹介されています．

PSA>4で悪性を疑うというのが一般的かと思いますが，以下の指標が紹介されています．

・PSA density=PSA/前立腺容積[ml]＜0.1は正常所見
・PSA velocity=⊿PSA density/⊿年＞２は悪性所見

ちなみに，前立腺容積＝横×前後×頭尾/2です．
正常値は4×1.5×2.5/2=7.5です．「良い子がにっこり」と覚えるようです．


でも，じゃあ前立腺肥大症全員にPSAを測定するのかという話になります．
もうちょっと対象者を絞りたいです．

もちろん一般的な病歴を聴取して，持続血尿や神経学的異常，体重減少があれば癌をうたがうことになります．意外なのは勃起不全．癌患者の30.9%は初診時に勃起不全の症状があるようです．(Br J Gen Pract 2006; 531: 756-62)

くわえて，直腸診の悪性所見は，弾性硬，辺縁不整，前立腺左右差，硬結などです．

忘れてはいけないのは，PSA低値でも癌を否定できない事です
癌患者の15%がPSA<4，9%がPSA<1です．(N Engl J Med. 2011; 365:2013-9)

以上より
risk factorを聴取して，直腸診をして，検査前確率を上げてから
エコーで容積を測って，PSA densityをだして，フォローを適切に行う
という流れがよいかなと考えました．
大事なのは，全ての前立腺がん≠致死性ではないことを患者さんとshareすることでしょうか．

なお，65歳以上なら全摘術の適応にはならないようです．TURPやホルモン，放射線などで様子を見ていきます．
⊿PSA＞0.2で再発を疑います．PSAは術後フォローには素晴らしい検査です．


参考：ホスピタリストのための内科診療フローチャート