読書録：これからのコミュニティのあり方について

　　　　　　

あまりなじみがない分野の本ですが、コミュニティの在り方についてイメージを抱くのにはうってつけですね。

深く読み込むとおうより、さらっと流し読みしてふんふんそんな考え方があるのかと発見するための本かなと思います。

読書録：社会疫学と総合診療 (ジェネラリスト教育コンソーシアム)

遅ればせながら、出張の機内で読了。
社会疫学の知見を日常診療に実装するための理論と実際を知り深めるために重要な論文集です。

自らの日常診療を振り返り、到底足元にも及ばないなと言う忸怩たる思いと、
社会疫学についてもっと学習しなければという焦りを抱きました。

研究を進めていく上でのリファレンスとしても有用だとおもうので、さらに勉強していくとっかかりになります。

家庭医療の気になる論文（BMC Family Practice)

直近のBMC Family Practice 掲載論文がわりとどれも胸キュンだったので．


Formative evaluation and adaptation of pre-and early implementation of diabetes shared medical appointments to maximize sustainability and adoption

糖尿病患者に対するプログラムを実際にプライマリケアに実装するにあたり，本当に思い通りになるのか，実装する際にどのような障壁があるのかをConsolidated Framework for Implementation Research (CFIR)で探索した研究．

Backgoround内の一文

We illustrate the role and importance of pre-implementation interviews for guiding ongoing adaptations to improve implementation of a clinical program, achieve optimal change, and avoid type III errors.

が，この研究の意義を端的に言い表しているように思います．

なお，Type Ⅲ errorとは，「誤った疑問に正しい答えを出す」エラーのことだそうです．うっ，胸が痛い．

CFIRについてはこちら．まだちゃんと理解できていません．


Multimorbidity patterns with K-means nonhierarchical cluster analysis

最近，Multimorbidityの疫学研究というか，どんなパターンがあるのかを突きとめる研究をよく目にします．
解析方法は私には難しいので割愛．このような疫学データを基に各パターンごとの適切な介入策などが論じられていくのでしょうか．


Colorectal cancer and screening awareness and sources of information in the Hungarian population

大腸がんとそのスクリーニング法について適切な情報を得ている人は非常に少ない．特に，教育年数が短く，若い男性で，都市居住でない場合は，適切な情報を持っていないことが多い．
SDHの観点からも重要な論文ですが，なによりこのResearch Questionを立てたことが素敵．


Development of an evidence-based brief ‘talking’ intervention for non-responders to bowel screening for use in primary care: stakeholder interviews

非常にざっくり説明すると，大腸がん検査受けてねーといわれたのに受けなかった人（non-responder)を対象として，Brief-Interventionを開発し，各ステークホルダーの意見を聞いてみたという研究．non-responderが「全人的に診てほしい」「もっと患者を参加させて」と言っているのは興味深いですね．これもResearch Quesionが秀逸です．スクリーニングを推奨するだけでなく，実際にどうやったら受けてもらえるかを探索しています．


Patient safety and safety culture in primary health care: a systematic review

第一歩は，患者安全に関連する観点の基本的な理解を医療従事者にしてもらうところから，という結論です．

健康格差，話題です．

日本プライマリ・ケア連合学会が
健康格差に対する見解と行動指針
を発表しましたね．

健康の社会的決定要因と健康格差に関心を持つものとして
心から嬉しく思うのと同時に
ここからスタートだなという気持ちです．


健康の社会的決定要因を臨床現場に実装する手法の開発普及
ここ1年半くらい取り組んでいることです．

（今年の学会でポスター発表しました．「健康の社会的決定要因を臨床現場に実装する：社会的バイタルサイン(SVS)を用いた患者評価の手法」）


家庭医療学夏期セミナーでもワークショップ出しますよ．
8/4(土) 16:25-18:25
【2C】患者さんの「困った」に多職種でアプローチしよう　～「健康の社会的決定要因」を活用した問題解決の方法～


全国から集まったメンバーで進めている活動ですが
現在の僕の役割は理論武装だと考えているので
エモーショナルな部分やクリエイティブな部分はほかの方に任せて
がしがし本読んで論文読んで学術的な貢献をしていきたいです．


一応宣伝．
翻訳に携わりました．手に取っていただければありがたいです．

BPHによる尿閉（EBMの実践）

研修医との回診で…

高齢男性、入院中に尿閉になり膀胱内カテーテル挿入中。
直腸診でクルミ大・弾性軟の前立腺を触れる。
タムスロシン服用を開始したが、今後どうすればよいのか。


Step1 定式化
P: BPHによる尿閉・カテーテル挿入患者に
I：タムスロシンを投与するのは
C：他の治療法（タムスロシン＋他の薬剤の併用など）と比べて
O：尿閉を脱する可能性が高くなるのか


Step2/3 情報収集と批判的吟味
UpToDateでAcute Urinary Retentionという記事を発見。
Summary and Recommendationに、以下の記載あり（太字はM. Junによる、以下同様）。

●In men with BPH or presumed BPH, treatment also includes an alpha-1-adrenergic antagonist (eg, alfuzosin 10 mg daily) initiated at the time of initial catheterization. Ongoing combination treatment is generally necessary to prevent recurrence of AUR. (See 'Medical management' above and "Medical treatment of benign prostatic hyperplasia", section on 'Alpha-1-adrenergic antagonist and 5-alpha-reductase inhibitor'.)

●In men with BPH, removal of the catheter after a period of time ("trial without catheter" or TWOC) results in successful spontaneous micturition in up to 40 percent of patients, although recurrent AUR is common. We suggest a trial of catheter removal in one to two weeks. For patients who fail the initial TWOC, we advise a second trial of TWOC after an additional two weeks with the catheter. (See 'Trial without a catheter' above.)

●Men with BPH who fail a second TWOC may need surgical therapy. A urodynamic evaluation is advised prior to prostate surgery for patients who have experienced AUR. (See 'Surgical therapy' above.)

知りたい情報に近づいたので、リンクをたどり、Medical treatment of benign prostatic hyperplasia 内の項目 Alpha-1-adrenergic antagonist and 5-alpha-reductase inhibitorをざっと読む。

In patients with severe symptoms of BPH (IPSS ≥20) (table 2), those who are known to have a large prostate (>40 mL), and/or in those who do not get an adequate response to maximal dose monotherapy with an alpha-adrenergic antagonist, we suggest combination treatment with an alpha-adrenergic antagonist and a 5-alpha-reductase inhibitor.
（中略）The number needed to treat to prevent one instance of overall clinical progression was 8.4 for combination therapy, 13.7 for doxazosin, and 15.0 for finasteride.

まとめると…
・BPHによる尿閉にはα1作動薬＋カテーテル挿入。1-2週後に一度カテーテルを抜去し、自尿がなければ再度挿入しさらに1-2週待つ。
・IPSS≧20、前立腺体積>40mL、α1作動薬だけでは効果不十分な患者では、5α還元酵素阻害薬の併用が推奨される（NNT 13.7→8.4）。


Step4 患者への適用
・認知症、施設入所中
・経済的問題があり早く退院したい＆薬も増やしたくない
・前立腺容積は約25ml
・施設はカテーテル留置状態でも受け入れ可能
→今回は、タムスロシンだけを投与し、1-2週後にTWOC実施。抜去困難ならバルーン留置して施設退院とした。


Step5 1-4のフィードバック
退院後のかかりつけは当院ではないが、退院後の様子を教えてもらうことは出来そう。


振り返り
・研修医の疑問に端を発したものであったが、いつも何となくマネジメントしていたので、知識が整理され良い勉強になった。
・これからも研修医と一緒にEBMを実践していきたい。
・所要時間は5-10分。簡単。楽。

家庭医の専門性について

プライベートで様々なことがあり、ライフイベントを乗り越えるのに全精力を投入していたため、ブログの更新が途絶えていました。

先日、ひょんなことからこのブログの読者の方と出会い、更新する意欲が湧きましたので、少し衣替えをしてまた新たに再開します。


Facebookで藤沼康樹先生が

卓越した家庭医（プライマリ・ケア担当総合診療医）こそが対応できる外来（部分的には在宅）診療対象、すなわちExpert generalist practiceのdistinctiveな対象（Cases）

として以下の5つを挙げていました。

１．未分化な健康問題の相談で来院する外来患者（非選択的初診外来患者）
２．病態生理学的臨床推論に適さない健康問題をもつ患者（例えばいくつかの健康問題の累積により顕在化した高齢者の健康問題）
３．多疾患併存慢性疾患患者（Multimorbidity）
４．心理社会経済倫理的複雑事例（Complex~Chaotic patient）
５．下降期慢性疾患患者（慢性疾患を持つ人の，身体的状態が不可逆的に進行し，安定した維持や回復がみこめない状態を生きる患者）

まさに我が意を得たり！です。
これなんですよね。私はこの1-5を診るのが楽しくて家庭医療をしています。
家庭医療の外来でこそ有効に取り扱う事が出来る問題群だし、それぞれの項目でしっかり論文と成書に基づいた学習を行う事が、経験の浅い初学者でも自信を持って自分は家庭医であると胸を張れるための方略であると考えます。

この5項目を取り扱う外来診療と、総合病棟診療をハイブリッドさせたものが、日本の総合診療医なのだと思います。

家庭医療の気になる論文から

家庭医療の気になる論文から


How well do general practitioners know their elderly patients’ social relations and feelings of loneliness?

患者が「孤独」または「社会参加が少ない」ことをGPはどれくらい把握できているか。
→医師の答えと患者の答えはあまり相関していない。
　特に、患者が独居でないとき、医師がこの患者は社会参加していると信じているときに、相関は小さくなる。


Population and patient factors affecting emergency department attendance in London: retrospective cohort analysis of linked primary and secondary care records

救急受診に影響を与える因子は何か
→最も強い因子は多疾患併存であった。


ちょうどいま、この本を読んでいるところです。



詳細は省きますが、ネガティブケイパビリティは家庭医に必須の能力ですね。
私の周りでは「中腰で粘る」「不確実性に耐える」と表現されるスキルと一致します。