ACP Journal Club(19 June 2018)

ACP Journal Club 19 June 2018
箇条書きでまとめます．

・オピオイド使用障害の治療はstepped treatment approachで．
コメント：アメリカだと社会問題になってますね．

・急性脳梗塞の早期マネジメントに対するAHA/ASAの推奨
コメント：発症6-16時間以内の前方循環大血管閉塞なら血管内治療で血栓除去が適応になる可能性があります．DAWN studyとDEFUSE 3 studyの成果ですね．あとは血圧<220/120だと発症48-72時間以内は降圧しないとか，早期にアスピリンとか，至って当たり前のことが書かれています．

・重篤な慢性腰痛／膝痛／変形性股関節症に対して，非オピオイドとオピオイドでベネフットは同様で，非オピオイドの方が副作用が少ない．
コメント：アメリカのオピオイド使い過ぎ問題に対する１つの警鐘ですね．

・喘息発作時にICSの容量を４倍にすれば急性増悪を防ぐことができる。
コメント：患者が自宅でできる喘息増悪予防の指導ですね。こういうお金のかからない介入法はありがたいです。HR 0.71-0.92。

・冠動脈多枝病変＋糖尿病では、CABGのほうがPCIより治療予後が良い。ただし糖尿病被合併だと変わらない。左枝主幹部病変でも変わらない。
コメント：直接かかわることはない分野ですが、CABGの積極的適用の範囲が広がっているのですかね。

・大うつ病の成人患者では、抗うつ薬はプラセボより短期間での治療反応率が高くなる。
コメント：「大うつ病の成人患者」という点に注意でしょうか。今主に勤務している環境は精神科医にすぐ相談できるので助かります。

・ヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾンは敗血症性ショック患者の90日死亡率を減少させる。ヒドロコルチゾンだけでは死亡率は減少しない。
コメント：いろんなところで話題になった研究ですね。本文のコメントにもありましたが、これをもって全例コルチゾンとはならないようです。

・COPD患者で高容量ICSの長期使用は骨折リスクを高くする。
コメント：4年以上のフルチカゾン換算1000ug/day以上の使用でリスクが上昇する。ただしRR 1.02-1.18。そもそもCOPDでICSの出番は稀なはずですね。choosing wiselyです。

・太極拳は有酸素運動と比べて線維筋痛症患者の症状を緩和させる。
コメント：なぜかいろんな研究が大好き太極拳。オリエンタルな感じがよいのでしょうか。いまいる地域に太極拳サークルあるのかなぁ。

BPHによる尿閉（EBMの実践）

研修医との回診で…

高齢男性、入院中に尿閉になり膀胱内カテーテル挿入中。
直腸診でクルミ大・弾性軟の前立腺を触れる。
タムスロシン服用を開始したが、今後どうすればよいのか。


Step1 定式化
P: BPHによる尿閉・カテーテル挿入患者に
I：タムスロシンを投与するのは
C：他の治療法（タムスロシン＋他の薬剤の併用など）と比べて
O：尿閉を脱する可能性が高くなるのか


Step2/3 情報収集と批判的吟味
UpToDateでAcute Urinary Retentionという記事を発見。
Summary and Recommendationに、以下の記載あり（太字はM. Junによる、以下同様）。

●In men with BPH or presumed BPH, treatment also includes an alpha-1-adrenergic antagonist (eg, alfuzosin 10 mg daily) initiated at the time of initial catheterization. Ongoing combination treatment is generally necessary to prevent recurrence of AUR. (See 'Medical management' above and "Medical treatment of benign prostatic hyperplasia", section on 'Alpha-1-adrenergic antagonist and 5-alpha-reductase inhibitor'.)

●In men with BPH, removal of the catheter after a period of time ("trial without catheter" or TWOC) results in successful spontaneous micturition in up to 40 percent of patients, although recurrent AUR is common. We suggest a trial of catheter removal in one to two weeks. For patients who fail the initial TWOC, we advise a second trial of TWOC after an additional two weeks with the catheter. (See 'Trial without a catheter' above.)

●Men with BPH who fail a second TWOC may need surgical therapy. A urodynamic evaluation is advised prior to prostate surgery for patients who have experienced AUR. (See 'Surgical therapy' above.)

知りたい情報に近づいたので、リンクをたどり、Medical treatment of benign prostatic hyperplasia 内の項目 Alpha-1-adrenergic antagonist and 5-alpha-reductase inhibitorをざっと読む。

In patients with severe symptoms of BPH (IPSS ≥20) (table 2), those who are known to have a large prostate (>40 mL), and/or in those who do not get an adequate response to maximal dose monotherapy with an alpha-adrenergic antagonist, we suggest combination treatment with an alpha-adrenergic antagonist and a 5-alpha-reductase inhibitor.
（中略）The number needed to treat to prevent one instance of overall clinical progression was 8.4 for combination therapy, 13.7 for doxazosin, and 15.0 for finasteride.

まとめると…
・BPHによる尿閉にはα1作動薬＋カテーテル挿入。1-2週後に一度カテーテルを抜去し、自尿がなければ再度挿入しさらに1-2週待つ。
・IPSS≧20、前立腺体積>40mL、α1作動薬だけでは効果不十分な患者では、5α還元酵素阻害薬の併用が推奨される（NNT 13.7→8.4）。


Step4 患者への適用
・認知症、施設入所中
・経済的問題があり早く退院したい＆薬も増やしたくない
・前立腺容積は約25ml
・施設はカテーテル留置状態でも受け入れ可能
→今回は、タムスロシンだけを投与し、1-2週後にTWOC実施。抜去困難ならバルーン留置して施設退院とした。


Step5 1-4のフィードバック
退院後のかかりつけは当院ではないが、退院後の様子を教えてもらうことは出来そう。


振り返り
・研修医の疑問に端を発したものであったが、いつも何となくマネジメントしていたので、知識が整理され良い勉強になった。
・これからも研修医と一緒にEBMを実践していきたい。
・所要時間は5-10分。簡単。楽。