Dasgupta M, Beker L, Tischenko A, Arora S, Wen C, Bell S. Reducing physical restraints in older adults on an acute care of the elderly service: a pragmatic before–after quality improvement initiative. J Am Geriatr Soc. 2026 Nov 11. doi:10.1111/jgs.70827.
背景
急性期病棟では、効果が乏しく、潜在的な有害性を伴うにもかかわらず、身体拘束が使用されることがある。本研究では、大学病院の高齢者急性期医療サービスに入院した高齢患者における身体拘束の使用を減らすため、質改善プロジェクトを実施した。
方法
非ランダム化の前後比較研究として、通常の朝の回診時に身体拘束を受けている患者を特定し、チームの老年医学専門看護師（geriatric nurse practitioner）が担当した。身体拘束を減らすための個別的な対応策を検討した。また、代理意思決定者に対して、身体拘束の有害性と有効性の乏しさについて説明し、拘束の使用に関する意思決定に家族の意見を反映させた。こうした話し合いの内容は診療録に記録した。さらに、病院の身体拘束に関する方針を変更し、すべての身体拘束に医師の指示を必要とするとともに、その指示は24時間後に失効することとした。患者は入院期間中追跡され、これらの取り組みを導入する前後の、それぞれ同程度の6か月間（期間1・期間2）について、身体拘束（体幹、骨盤、四肢の拘束）の使用状況を比較した。
結果
調整後の解析では、身体拘束を一度でも受けた患者の割合は、期間1の44.9%（95%信頼区間：41.2–48.6%）から、期間2には37.2%（95%信頼区間：33.7–40.7%）へと減少した（p < 0.003）。また、身体拘束を受けていた期間の中央値は、2.27日（95%信頼区間：1.94–2.61日）から1.48日（95%信頼区間：1.28–1.67日）へと短縮した（p < 0.001）。ベンゾジアゼピン系薬剤や神経遮断薬の使用、転倒の増加は認められなかった。むしろ、期間2では向精神薬の使用が少なくなる傾向がみられた。また、暴力的な出来事は期間2で減少していた（p < 0.05）。
結論
複数の戦略を組み合わせることで、高齢者急性期医療サービスにおける高齢患者の身体拘束使用を減少させることができた。この結果は、身体拘束の使用状況を継続的にモニタリングするとともに、病院が身体拘束を減らすための質改善プログラムを導入する必要性を示唆している。
キーポイント
この質改善の取り組みにより、追加の予算を投入することなく、身体的な疾患を有する入院高齢患者における身体拘束（足首、手首、体幹）の実施割合と実施期間を減少させることができた。その際、転倒、暴力的な出来事、向精神薬の使用は増加しなかった。
この取り組みの重要な要素は、身体拘束の削減に日々一貫して取り組むこと、老年医学の専門知識を持つスタッフの存在、そして管理者や他のチームメンバーからの支援と協力であった。
行動変容には、正式な追加教育よりも、状況に応じた支援や安心感の提供が影響していた。具体的には、ベッドサイドでの興奮・緊張を和らげる技術、身体拘束の有害性や有効性の乏しさについて家族やスタッフに説明したうえでの意思決定、こうした話し合いの診療録への記録、病院方針の変更などが含まれていた。
この論文が重要である理由
このプロジェクトは、スタッフの頻繁な入れ替わりなど急性期医療に特有の課題を抱え、資源も限られている、すでに余裕のない医療システムの中で実施された。
チームによる支援的なアプローチ、十分な情報に基づき記録された意思決定、そして方針の変更を活用することで、身体拘束の使用を減らせることを示している。
感想
単純な前後比較なのですが、理想的な環境ではなく、現実の厳しい医療体制においてでも、身体拘束を安全に減らすことができることを示したという点で、秀逸だと思います。それにしても44.9％も37.2%も高すぎでは？日本だと15%超えていたら減算なので、もともとかなり改善の余地があったのかなとも思います。
