Khalili M, Haghdoost F, Liaghatdar A, et al. Effectiveness and Tolerability of Pharmacologic Prophylaxis for Chronic Migraine : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Ann Intern Med. 2026 Jun;179(6):823-834. doi: 10.7326/ANNALS-25-02221.https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-02221
背景：
片頭痛は、月に15日以上発生する場合、慢性片頭痛とみなされる。予防のための新薬も利用可能である。
目的：
慢性片頭痛に対する薬物予防療法の有効性と忍容性を検討する。
データソース：
Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、PsycINFO、Web of Science、およびScopusにおいて、2025年10月までのデータを検索した。
研究の選択：
独立した2名のレビュー担当者が、慢性片頭痛の成人患者に対する予防的薬物療法のランダム化比較試験（RCT）を特定した。
データ抽出:
2名のレビュー担当者が独立してデータを抽出し、Cochrane Risk of Bias 2ツールを用いてバイアスのリスクを評価した。ランダム効果メタ分析およびエビデンスの確実性の評価は、GRADE（推奨度評価、開発、評価）アプローチを用いて実施した。
データ合成：
このレビューには 43 件の RCT (参加者 14,725 人) が含まれていた。確実性の高いエビデンスと中程度のエビデンスは、エプティネズマブ (平均差 [MD]、-2.34 [95% CI、-2.76 ～ -1.92])、エレヌマブ (MD、-2.08 [CI、-2.82 ～ -1.33])、フレマネズマブ (MD、-1.77 [CI、-2.45 ～ -1.09])、ガルカネズマブ (MD、-2.00 [CI、-2.96 ～ -1.04])、およびアトゲパント (MD、-2.10 [CI、-3.06 ～ -1.14]) がプラセボと比較して月間片頭痛日数を 2 日減少させることを示唆している。ボツリヌス毒素は月間片頭痛日数をわずかに減少させる可能性がある（MD、-1.34 [CI、-2.27～-0.41]；確実性低）のに対し、リメゲパントはおそらく効果がない（MD、-1.20 [CI、-2.59～0.19]；確実性中）。ガルカネズマブはプラセボと比較してあらゆる原因による脱落を減少させる可能性が高い（相対リスク[RR]、0.52 [CI、0.33～0.83]；確実性中）。ボツリヌス毒素は有害事象による中止を増加させる可能性が高い（RR、3.36 [CI、1.75～6.45]；確実性中）。トピラマート、バルプロ酸、プロプラノロールに関する研究は少なく、バイアスのリスクが高かった。
制限：
ほとんどの臨床試験はバイアスのリスクが高く、比較対象となるデータも少なかった。
結論：
カルシトニン遺伝子関連ペプチドを標的とした治療法のほとんどは、慢性片頭痛の予防に有効であると考えられる。ボツリヌス毒素、プロプラノロール、トピラマート、バルプロ酸に関するエビデンスは、ほとんどがバイアスのリスクが高いものであった。
感想
抗CGRP薬が上市されて、RCTでのエビデンスがしっかりあるようです。しかしまあなんせ高価。アトゲパント60mg/dで1500円くらいの薬価です。3割負担で患者自己負担額13000円ほど。これで月15日以上の疼痛が2日減るという効果をどう解釈するかを患者と話し合う必要がありますね。私はもっぱらCCBとかβ遮断薬でお茶を濁してしまうのですが、確固たるエビデンスはないのですね。薬物乱用型頭痛などを鑑別して、生活指導して、患者と費用についてよく話し合ったうえで希望すれば抗CGRP薬を処方するというのがベターなのだろうと思います。
