精神疾患患者の健康格差をなくすには（part 4）

NEJMのMEDICINE AND SOCIETYに
３週連続でLisa Rosenbaumが精神疾患について寄稿しています．

そのうち，２週目のテーマが
「精神疾患患者はなぜ寿命が短いか」
であり，じっくり理解したい内容でしたので
いつものとおり何回かに分けて全文翻訳していきます．

前回記事「能力を評価する」の続きです．


Closing the Mortality Gap — Mental Illness and Medical Care
Lisa Rosenbaum, M.D.
.
N Engl J Med 2016; 375:1585-1589



　患者に何かを強制せざるを得ない事態は私たちの宿命であるが，これは法的なジレンマを想起させる．治療拒否の意思決定能力を有していない患者に必要な治療を提供しなかった過失責任で訴えられることもあるだろうし，同様に意思決定能力が欠如していると誤判断し患者の意向を無視したばかりに訴えられることだってありうる．Bagleyは，裁判所が後知恵で批判する後医としてふるまうことは「非常に考えにくい」と強調しているが，それでも「法的リスクが完全に排除できないことで医師は躊躇してしまうだろう」と述べている．

　さらに悪いことに，患者が意思決定能力を有しているかはっきりしないのはよくあることである．私はよく，患者に復唱させて万事足れりとしてしまう．例えばこんな感じだ．「カリウムがこんなに高い状態で帰宅したら死んでしまうかもしれないですよ，わかってますか．」もし患者が「死んでも構わない」と言ったら，その会話をカルテに書いて，こう自分を納得させる．「ほかに何ができるって？」だが実際は，できることはたくさんある．

　MacArthurテストは４つの基準を評価するものであり，意思決定能力を測定するツールとして最も広く使われている．以下の4つを達成すれば意思決定能力があると評価される．①選択肢を伝えることができる，②関連情報を理解できる，③自分の状況とその結果を実感していると示すことができる，④治療選択を論理的に考えることができる．「理解」が関連する医学的事実をつなぎ合わせる能力を反映するのとは違い，「実感」はそれらの事実が自分に関係しているという感覚を必要とする．自分の腎機能が衰えていなくても，腎不全が致死的な高カリウム血症を招きうると「理解」することは可能である．

　より良質な意思決定能力評価のトレーニングが必要なのは明らかだが，どんなにトレーニングをしても，法律と倫理の分断に橋をかけるのは不可能だとも思う．意思決定を担い患者の考えを大事にするよう倫理的に託されているのだという考えが優勢になるにつれ，法的基準に則り患者の望みを無視することを正当化することはまずます下火になっていく．法律的には，消化管出血の治療を受けたばかりのしっかりした女性が娘の結婚式に出るために下部消化管内視鏡を拒否することは，妄想症の女性が前処置に蛇が含まれていると信じ込んでいることとは区別されるだろう．しかし，私たち医師は，パターナリズムを発揮しようとすればするほど，尊重されるべき意思と無視すべき不合理な決断を区別できなくなっていくのではないだろうか．

精神疾患患者の健康格差をなくすには（part 3）

NEJMのMEDICINE AND SOCIETYに
３週連続でLisa Rosenbaumが精神疾患について寄稿しています．

そのうち，２週目のテーマが
「精神疾患患者はなぜ寿命が短いか」
であり，じっくり理解したい内容でしたので
いつものとおり何回かに分けて全文翻訳していきます．


Closing the Mortality Gap — Mental Illness and Medical Care
Lisa Rosenbaum, M.D.
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N Engl J Med 2016; 375:1585-1589



能力を評価する

　D氏は胸痛発症後ERに運びこまれ，Levineはその知らせを朝早くにすぐ受け取った．Levineは循環器科医として診察をしたうえで冠動脈造影をすすめたがD氏は拒否した．そこでLevineは治療チームに，患者には処置の同意を行うことができる国選弁護人の後見人がいるし，もし後見人に連絡がつかない場合は倫理委員会のコンサルトが必要になると伝えた．「患者は拒否するだけの意思決定能力がない」とLevineは私に言った．

　Levineは治療チームに一日中何回も電話をかけては進捗を聞いたが，後見人には午後２時に連絡がついたもののすぐに途切れ，ついぞ晩まで折り返しもなかった．治療の遅れは，処置に見合う利益が担保できなくなるということであり，D氏の意向を無視することを正当化できなくなるということである．しかし，利益が明らかで，見返りが大きく，患者の決定能力が欠如していて，ルールがすっきりしている典型例の場合は，暗黙の了解のもとに医師は患者の意向を無視すべきである．ということは，目の前の患者に意思決定能力があるかどうかを決断する際に，バイアスになりうるものが入り込む余地があるということだ．

　ミシガン大学の保健衛生法教授であるNicholas Bagleyが説明するように，意思決定能力の有無は，規則（赤信号では止まりなさい）ではなく基準（安全じゃないと思ったら止まりなさい）により評価される．だから私たちはこの評価を上手にすることができないのである．ある研究によると，入院患者302人のうち，治療について同意する能力が欠如している割合は40%であるのに，治療チームは25%程度であると過少に認識していた．「自分の基準を明確にせずに，患者の意思決定能力の欠如を云々するなんてとんでもない」とBagleyは語っている．

　私たち医師が患者の意思決定能力を誤って評価してしまう理由の一つは時間だ．適切な評価を行うのに20分もかけていられないことはざらにあるし，患者の意向を無視する長々とした手続きを踏むより，患者には治療拒否の意思決定能力があるとみなす方がずっと時間を短縮できる．しかし，患者の意向を無視して処置を行うことは，時間以上のものを消費してしまう．私たち自身をすり減らすのである．血色の良い精神病患者を鎮静抑制し望まない治療を無理やり行うのは，いくら医学的必要があるからとはいえ残忍さが残ることは避けられない．

Dermacase from CFP 2012-後半

前回の続きです．2012年後半分です．

精神疾患患者の健康格差をなくすには（part 2）

NEJMのMEDICINE AND SOCIETYに
３週連続でLisa Rosenbaumが精神疾患について寄稿しています．

そのうち，２週目のテーマが
「精神疾患患者はなぜ寿命が短いか」
であり，じっくり理解したい内容でしたので
いつものとおり何回かに分けて全文翻訳していきます．


Closing the Mortality Gap — Mental Illness and Medical Care
Lisa Rosenbaum, M.D.
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N Engl J Med 2016; 375:1585-1589

医師のバイアス

　私たち医師の対応が精神疾患患者の健康に与える影響についてのデータは限られているが，その中でも比較的研究が進んでいる現象として，diagnostic overshadowingが挙げられる．精神疾患の診断名という影が患者の訴えを尽く影で覆ってしまい，様々な身体症状の原因を精神疾患に帰してしまうことを指す．例えば，急性の疼痛を訴える患者の既往にうつや身体症状がある医師が気付くと，重篤な病気をあまり疑わなくなり，追加検査をあまりしなくなることを示した研究がある．

　解釈バイアスと関連情報とは，はっきりと区別できるものだろう．例えば，胸痛患者が急性冠症候群かどうかを判断する時に，うつの既往があってもその可能性が低くなるとは考えないが，長期にわたる身体症状の既往があれば可能性を下げることができるだろう．良くも悪くも臨床判断はつまるところ審理である．

　バイアスについて研究する別のアプローチとしては，精神疾患のある患者とない患者でガイドライン推奨の治療を行っている割合が異なるかを調べるという方法がある．そしてそれはどうやら異なるようである．がんスクリーニングや待機手術，血圧管理など様々な治療において乖離があることを種々の研究が示唆している．患者の好みやフォローアップ中断がその一因ではあるだろうが，それだけがすべてではないだろう．

　それだけにとどまらない．急性心筋梗塞での冠動脈造影や血管再開通療法といった，緊急時の一回こっきりのイベントであっても，その割合には格差がある．ここまでいってもなお，バイアスが原因であるとは言い切れない．重度精神疾患，とくに妄想症の患者は，医療にかかろうとするのが遅くなり，結果として早期に再開通をしていたら良かったということが起こるかもしれない．さらに言えば，抗凝固薬併用療法を遵守できそうにない患者に積極的にステント留置をする医者はいないだろう．くわえて，D氏のように，治療をすすめても拒否されることもあるだろう．問われるべきことは，患者が必要な治療を拒否するのを医師が受け入れる，それだけでバイアスが説明できるかどうかということだ．

Dermacase from CFP 2012-前半

だいぶ前に，Canadian Family Physicianが以前連載していた
皮膚科のsnap diagnosisまとめ（Dermacase)をブログにしました．

久しぶりにその続きをまとめました．
今回は2012年の掲載記事を前半，後半に分けてお送りします．

CFP dermacaseシリーズの原文はこちらから．

以前の記事→CFP dermacase 2013-前半，後半

精神疾患患者の健康格差をなくすには（part 1）

最近のブログはもっぱらUnderserved populationについて
海外のarticleを翻訳して発信する，という内容になっています．


NEJMのMEDICINE AND SOCIETYに
３週連続でLisa Rosenbaumが精神疾患について寄稿しています．

そのうち，２週目のテーマが
「精神疾患患者はなぜ寿命が短いか」
であり，じっくり理解したい内容でしたので
いつものとおり何回かに分けて全文翻訳していきます．


Closing the Mortality Gap — Mental Illness and Medical Care
Lisa Rosenbaum, M.D.
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N Engl J Med 2016; 375:1585-1589

　Gail LevineはBoston's Brigham and Women's Hospitalの内科医であり，重度精神疾患の患者を熱心に診る医者である．初めて彼女と話した時に言われたことは，今でも心にぐさりと来る．当時，彼女は50歳代中頃の妄想型統合失調症の男性患者を受け持っており，私もその患者の治療にあたっていた．D氏は広範囲の心筋梗塞を発症し，少し前に入院となったのだが，血管再開通療法を拒否していた．全身状態はしばらく落ち着いていたのだが，ある日，呼吸困難を呈した．初期のタンポナーゼによる血行動態の破綻が見られた．D氏はからだに針を立てててほしくないとこれまで繰り返し主張していたので，心嚢穿刺を拒否するのではと心配していたが，Levineから電話がかかってきたのでほっと胸をなでおろした．

　私がこれまで重度精神疾患患者と交渉してきたその実績はあまり芳しいものではない．ついこの前，有症状の重度僧房弁閉鎖不全症がある比較的若年の統合失調症患者を担当していた時の話だ．手術適応例として申し分なかったが，私はその患者に血液検査すらさせてもらえなかった．手術なんてとんでもない．患者はいつもベッドに腰かけ，少し体を揺らしながら髪をとかしていた．質問しても答えることはなく，本当に気が向いた時しか検査に応じなかった．私はすぐに説得をあきらめてしまった．彼女ならではの理由があるはずだが，それを理解しようともしなかった．その代わり，患者に意思決定能力が欠落していることは明白だったため，裁判所任命の後見人を数か月かけてたてる手続きを始めることにした．これまで十分に苦しみぬいてきた患者の精神をさらにずたずたにしてもなお，我々は患者の心臓を救うべきなのか．私に課された決断は非常に困難なものだった．

D氏に関しては，そのような難しい決定を誰かに押し付ける時間的余裕はなかった．もしタンポナーゼに陥ったら，それが最期となってしまう．私はそんな結末を迎えたくないと思ったが，Levineは少し判然としない様であった．「知ってるでしょ．重度精神疾患の平均寿命は53歳だってこと．」これが判断を困らせる大きな理由の一つだ．医師は，精神疾患がある患者のQOLは完全に損なわれていると考える．患者の拒否を簡単に承諾するわけにはいかない


死亡率の格差

　ニューヨークの疫学者Benjamin Malzbergは1932年に，精神疾患がある人はない人と比べ，他の因子を調整した群どうしで比べても．寿命が平均して14-18年短いという研究結果を発表した．この死亡率の格差はいまも残存しており，下手すればもっと悪いことになっている．2006年のアメリカの研究では，その差は13-30年と推測される．さらにいえば，この格差は全世界に広がっている．事故や自殺といった「非自然的な」原因よりも，がんや心血管疾患といった医学的原因がこの格差に寄与している．最近になるまでこの不平等は無視され続けてきた．しかし，このような事態がまだ続いているのは単に注目されていないだけの問題ではない．明白なリスク因子の中には，すぐに解決できないものがある．重度精神疾患の患者は，喫煙，薬物乱用，運動不足といった特定の行動をとる割合が多いが，このことは慢性疾患のリスクを高める．このような病気を治療するには，しっかり薬を飲み行動を変える必要があるが，重度精神疾患患者にとっては時に困難である．精神疾患の中には，患者が自分の状況を理解できなくなるものもあり，その場合はヘルスリテラシーが低い場合や貧困にある場合と同じように，治療にしっかり乗ることができない可能性がある．このことは精神疾患患者にとりわけ強く影響を与える．最後に，精神症状の安定のために不可欠でありよく処方される薬剤の多くは肥満や糖尿病を引き起こすため，心血管疾患のリスクを高めることになってしまう

　上記の現実を目にすると，近い将来に死亡率の格差をなくすことなんて思いもよらないことである．しかし，Levineをはじめとした重度精神疾患患者の治療にあたっている医師の姿を見て，ふと疑問に思った．精神疾患患者は余命が短いと医師が思っていることも，本当に患者の余命を短くしているのではないか．つまり，精神疾患患者を医師がどう見ているかがこの死亡率の格差の一因となっているのではないか．もしそうだとしたら，医師は変わることができるのか．

失神の鑑別

失神の鑑別についてまとめて発表する機会があったので，

スライドを挙げます．

内容は基本的なものですのであしからずご了承ください．