大転子疼痛症候群のレビュー

MKSAPに，lateral hip pain of insidious onset, worse with climbing stairsというキーワードで，大転子疼痛症候群（Greater trochanteric pain syndrome）を答えさせる問題がありました．

この疾患概念を知らなかったのですが，渡りに船，BJGPにレビューがありました．

Open accessですので，ぜひ原文もお読みください．

Speers CJ, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. Br J Gen Pract. 2017 Oct;67(663):479-480. doi: 10.3399/bjgp17X693041. PMID: 28963433; PMCID: PMC5604828.

●Introduction

GTPSは、40歳から60歳までの女性に多く見られる股関節外側の痛みの原因である。

従来は、転子部滑液包炎が原因と考えられていたが、外科的、組織学的、画像学的研究により、GTPSは滑液包病変が共存するか否かに関わらず、中殿筋および小殿筋の腱障害が原因であることが明らかになった 。これらの殿筋腱障害は、股関節のバイオメカニクスの異常が原因であると考えられている。股関節が内転する際に、腸脛靭帯(ITB)によって大腿骨に臀部の腱と滑液包が衝突する。骨盤の横傾斜により股関節外転筋が弱くなると、圧縮力が増大する．

●Diagnosis

患者は一般的に、大転子に限局した股関節外側の痛みを訴え、疼痛は体重を支える動作や夜間の側臥位で悪化する。痛みは時間の経過とともに徐々に悪化し、慣れない急な運動、転倒、長時間の体重負荷、スポーツでの酷使（一般的には長距離走）などが引き金となって悪化することがある．

この疾患は患者に大きな影響を与え、側臥位での痛みやそれに伴う身体活動レベルの低下は、一般的な健康、雇用、福利厚生に悪影響を及ぼす．

GTPSは、早期に正確な診断を行うことが重要であり、診断が遅れたり、対処を誤ったりすると、症状が再発して予後が悪化する可能性がある。GTPSは、変形性股関節症、腰椎椎間板ヘルニア、骨盤疾患など、一般的な股関節痛の原因と間違われることがある。GTPSを変形性股関節症と鑑別するためには、「靴や靴下を履く能力」を問うことが有効であり、GTPSの患者はこの作業に困難を感じない。

GTPSに対する単独の臨床検査は有効性に欠けるが、複数の検査を組み合わせることで診断精度を高めることができる。GPの診察時には、触診と片足立ちテストの2つを用いることができる。大転子の触診（ベッドから飛び降りるほどの痛みがあることから「ジャンプ・サイン」と呼ばれる）は、陽性予測値（PPV）が83％（磁気共鳴画像（MRI）所見が陽性の場合）であり、 触診で痛みがなければGTPSの可能性は低い。Single leg stance test（片足で立つと30秒以内に痛みを感じる）は、MRIが陽性の場合、感度およびPPVが100%と非常に高く、陽性の場合はGTPSである可能性が高い。

FABERテスト（屈曲、外転、外旋）、FADERテスト（屈曲、内転、外旋）、ADDテスト（側臥位での受動的股関節内転）は、中殿筋と小殿筋の腱にかかる引張荷重を増加させ、患者の痛みを再現することを目的としている。その他の臨床所見としては、Ober's test陽性、step up and down test陽性、Trendelenburg gait陽性などが挙げられる。

主な鑑別項目の主な臨床的特徴をまとめた診断フローチャートを図1に示す。

GTPSは一般的に臨床診断であるが、難治性の症例や臨床像が混在している症例では、画像診断により他の疾患を除外し、診断を確定することができる。股関節のX線検査は、プライマリケアにおける第一選択の検査として有用である。GTPSの臨床症状および徴候を有する患者において、この検査は通常、正常であるが、変形性股関節症や骨折などの一般的な鑑別疾患を除外することができる。

超音波検査とMRIは、診断を確定するための有効な二次検査である。 MRIは、二次医療機関での使用が最適である。MRIによる変化は、無症状の患者にもよく見られるため、結果の解釈は臨床的に関連したものでなければならない。

●Treatment

GTPS の最適な治療法はまだ明らかになっていないが、治療の主な目的は、荷重を管理し、大転子にかかる圧縮力を軽減し、臀部の筋肉を強化し、併存疾患を治療することである。

GTPSの大部分の症例は、プライマリケアにおいて、体重減少、NSAIDs、ターゲットを絞った理学療法、負荷の調整、およびバイオメカニクスの最適化によってうまく管理することができる。難治性の場合は、スポーツ・運動医学の医師など、筋骨格の専門家に紹介し、さらなる調査と専門家による管理を行う必要がある。補助的な治療法としては、衝撃波治療や超音波治療などがある。コルチコステロイドの注射(CSI)は、難治性の症例に有効である。外科的治療は、保存的治療に失敗した場合にのみ行われる。

急性期には、安静、冷却、軟部組織治療、テーピング、薬物療法（NSAIDsやパラセタモール）などで痛みを管理する。ランナーは、バンクのあるトラックや過剰なキャンバーのある道路を避けるべきである。

運動と負荷の管理は、効果的な腱鞘炎の管理の基礎となる。理学療法は、個々の患者に合わせて行われ、初期の段階では臀部の筋力とコントロールに特に焦点を当て、股関節のコントロールが改善してきたら、股関節外転筋をターゲットにした筋力強化を行う必要がある。臀部腱への圧縮荷重を軽減するために、股関節を過度に内転させる姿勢(脚を組む、ITBストレッチ運動など)は避け、夜間は脚の間に1～2個の枕を置いて寝るようにする。

CSIは70～75%の症例で短期的に有効な鎮痛効果を示すが、12ヶ月後の臨床試験では、保存療法と結果に違いはなかった。CSI(75名)と家庭での運動プログラム(76名)を比較した非無作為化試験では、1ヶ月後の成功率はそれぞれ75%と7%でしたが、15ヶ月後にはCSIが48%、家庭での運動グループが80%となり、CSIの効果が短期に留まることが強調された。CSIを使用した場合、CSIが鎮痛効果をもたらすことで、患者はターゲットを絞った理学療法、荷重変更、姿勢制御を含む効果的なリハビリプログラムに十分に取り組むことができる。

衝撃波治療はGTPSの治療に有望な結果が得られているが、 研究エビデンスが少ないため、National Institute for Health and Care Excellence (NICE)は特別な状況下での使用しか推奨していない。

GTPSの外科的治療は、最適な保存療法が奏功しなかった難治性の症例に限られており、機能的転帰は一般的に良好である。手技は基礎となる病理に依存するが、ITBと筋膜の延長または解放、臀部腱断裂の修復、低侵襲の内視鏡的骨切り術、または開腹による転子部骨切り術が行われる。