特発性細菌性腹膜炎で記憶すべきこと（診断，予防，ピットフォール）

前回に引き続き，SBPについてまとめます．

臨床診断（どうやって疑うか）について．
プライマリケア医として最大の関心ごとの一つです．

腹水＋発熱＋腹痛なら，SBPの想起は容易ですが，最も頻度の高い臨床症状である発熱であっても，出現するのは最大80%とのことです．
腹痛などの腹腔内感染の所見が全くないこともあるようです．
嘔気嘔吐，下痢，低体温，低血圧，腎機能障害，脳症などで発症することがあります．

初診の腹水貯留は必ず腹水検査を行うというのは基本的なプラクティスだとおもいます．
あわせて，既知の肝硬変，腹水がある患者で，少しでもSBPを見落とさないようにするためにどうすればいいか考えてみました．

・発症の契機がわからない脳症で疑う
（以前から肝性脳症があって，排便コントロール不良で発症，とかいう状況では不要だとおもいますが，肝性脳症を起こす切っ掛けとしてSBPを鑑別に入れておく）
・原因不明の腎機能障害で疑う（SBPは肝腎症候群を起こす）
・低体温，低血圧で疑う（一般的な感染症診断と同様ですね）
・少しでも消化器症状があれば疑う（嘔気嘔吐，下痢など）
・消化管出血があれば疑う（SBPが静脈瘤出血の原因になることもある．上部消化管出血は20%でSBPを合併する）
・突然腹水が増えたら疑う

とにかく腹腔穿刺の閾値をさげるべきですね．
いまDICをおこしているとかなければ，血小板が低くてもPTが伸びていても，比較的安全に穿刺できます．血小板輸血などは不要というコンセンサスになっています．


あわせて，予防について．
こちらもプライマリケア医として関心が高いです．

一次性SBPは，消化管出血，PPI使用，腹水中蛋白低値（∵オプソニン活性低下）などが発症リスクです．
まず，上部消化管出血後7日間は，CTRX1g q24h divを行います．
経口摂取可能ならLVFXやCPFXでもいいとあります．

その他，腹水蛋白<1.5g/dlなら1次予防の利益があるかもしれません．
SBP発症後の2次予防はベネフィットがより高そうです．
投薬するなら，ST合剤を1日1錠，またはLVFX 250mg/day or CPFX 400mg/dayです．

ただし，予防については，現状エキスパートオピニオンであるようです．
（PMID: 31304804，23463403など参照）
併存症や予後などを考えながら，その都度判断するほかなさそうですね．

特発性細菌性腹膜炎で記憶すべきこと（治療）

最近出会ったのでまとめます．
「肝硬変による腹水がある患者の発熱は，そうでないとわかるまでSBPと思え（＝腹水を採取せよ）」というクリニカルパールがあります．今回もこのパールに助けられました．

肝硬変患者の発熱の25%がSBPらしいです．
そしてアルコール性肝硬変＋腹水で入院中の患者の10%で発症するそうです．
アルコール性を含め，肝硬変の患者さんを診る機会が多い環境なので，今一度勉強し直します．

こういうとき，日本語の良質な二次文献がたくさんあるので，有難いです．



まず，治療についてまとめます．

一次性SBPはほとんどが単一菌種で，60%がGNR(E.Coli, Klebsiellaなど），そのほかは腸内GPC(Streptococcus, S. pneumoniae, Enterococcus)です．
後述しますがGram染色で菌体が見えないことが多いので，エンピリックにはGNR+GPCをカバーします．教科書にはCTXやCTRXが1st choiceと書いています．キノロンの選択肢も記載がありますが，今の日本の耐性菌の状況や，万一の結核性を考えると，自分は使う気にはならないです．
入院患者などではESBL産生株や緑膿菌をカバーせよとありますが，よほど疑わしい状況か状態が悪いのでなければあまりに広域なのはどうかなと思います．ESBLカバーを考えるならCMZでいいのではとも思いますが記載はないですね．ABPC/SBTなどのβラクタマーゼ阻害薬配合薬は，耐性株のS.pneumoniaeに気をつけろと書いていますが，E.Coliの耐性も心配になります．
もちろん，培養が出ればde-escalationしますが，培養陰性もそこそこある（後述）ので悩ましいです．

適切な抗菌薬を使用すれば2-3日で臨床状況に反応がみられるとあります．
最近は短い投与期間が推奨されているからか，期間は5日間という記載が目立ちます．ただ，診療状況がしっかり改善していることが前提です．致死性の経過をたどることも多い疾患なので，すっきりいかない場合は従来の10-14日間投与がよいのではと思います．
ただ，再発が多い（再発率は1年で70%！）ので，あまり長々抗菌薬を投与すると，耐性菌のリスクが上がってしまいますね．

抗菌薬治療の他には，アルブミン投与に生存率改善効果が報告されています．
全例必要というわけではないようで，血液検査で適応を判断する推奨もありますが，そこはケースバイケースで判断すればよいように思います．
あとは，もしPPIを飲んでいたらやめる，とかでしょうか．


診断，予防，ピットフォールについては次回まとめます．

指導者の12の役割（後半）

後半です．

・評価者
評価，試験は，教師の役割と切り離すことができるため「良い教師ではあるがよい評価者ではない」という事態が起こりえます．ただし，評価がないと学習者が目標を達成できたのか，何が必要なのかを示すことができません．また，学習者からすれば評価は避けられないものであり，質を担保する必要があります．
カリキュラムも評価する必要があります．自身の指導の質を評価するという意味でも必要です．学習者からのフィードバックが評価には不可欠です．

・計画者
指導者はカリキュラムを計画する役割があります．学習アウトカムが何で，それをどのようにすれば実現できるのかを考える必要があります．その際に，評価法や教育環境の整備についても議論する必要があります．
カリキュラムを実際に走らせるコースの計画も必要です．

・教育資源の開発
教材作成も必要とされる役割です．教材開発を通じて，新しい学習環境をつくることもできます．個人的な例だと，CSAのシナリオつくりや，SDH教育のためのツール作成などに携わっていますが，これも指導者の役割なのですね．
教材と同様に，学習ガイドの作成も必要です．


この3×2=6つの役割は，いままで自分で意識したことのなかったものでした．
とくに評価は，確かに必要ですよね．いままで学習者の評価はあいまいになっていたと我が身を振り返って思います．

これらの役割は独立しているものではなく，相互に影響しています．同時に複数の役割を果たすことも稀ではありません．

指導者の役割を認識する意義についても多く論じられていますが，特に「教育の文化を構築する」という意義を強調するべきだと思います．
特に，原理的に教育のために最適化されていない環境である臨床現場では，学習者は全ての経験から学び取るわけですから，教育的な文化の醸成はとても重要だと思います．
このあたり，Experiensed-based learning(ExBL)の論文も読んでみたいです．

指導者の12の役割（前半）

日本プライマリケア連合学会が企画した，英国家庭医療学会(RCGP)指導医を招いての講習会(Training the trainer: TTT)に参加しました．
https://www.rcgp.primary-care.or.jp/

とても学びの多い一週間だったので，このブログでもつらつら振り返ろうと思います．
ただし，講義や議論の内容をそのまま転載するわけにはいかないので，
一般的なトピックや，追加で自己学習して深めたことを中心に書きます．

今回は，指導者（教師）の役割について．

HardenとCrosbyが2000年に提唱した，12の役割が有名どころですね．
"The good teacher is more than a lecturer - the twelve roles of the teacher"と題された，AMEEの医学教育ガイドNo.20の論文で紹介されています．

・情報提供者

レクチャーをする，というのは最も理解しやすい指導者の役割ですが，この部面においてもなお，一方的な知識の伝達という理解ではもはやダメなようです．

双方向性を保ちつつ，熱意が伝わり学習者の意欲を駆り立てるようなレクチャーが，評価が高いようです．

また，臨床現場における指導者の役割は，臨床での学習において最も重要であり，省察的実践家としての自らの思考を共有することで，臨床での動き方，考え方を指南することが求められています．病歴聴取や身体診察についても，臨床減までの学びは大きいようです．

・ロールモデル

臨床現場における（つまり，将来学習者が鳴りたいと思う医師としての）ロールモデルを提供する，という役割を理解する上で，おそらくhidden curriculumを意識する必要があると思います．学習者は指導者がどのように振舞っていたかをよく観察しており，それをまねしようとします．とくに価値観や態度，思考のパターン，キャリア選択において，ロールモデルは強い影響を与えます．

一方で，教師としてのロールモデルも重要です．臨床推論学習会などでの指導者の姿が，私は最もよくイメージしやすいです．

・ファシリテーター

学習者の自由度が上がると，一方的に教えるという権威主義的なスタイルはもはや成り立たず，学習者の自由な学びを支援するファシリテーターとしての役割が求められるようになります．PBLチュートリアルなどが最も想像しやすいと思われます．

ファシリテーターより役割があいまいなのがメンターです．オフラインでのヘルプと表現されることもあり，通常は直接指導や評価にかかわらない者がなります．頼れる兄貴，みたいな感じでしょうか（ややジェンダーの偏りがある表現ですが）．

この3つの役割は，私自身が普段から意識していたことでもあります．

とくにロールモデルとなる（背中を見せる），ファシリテーターとなる，という2点は，常日頃からいつも意識して指導に当たっています．

驚いたのは後半の3つ，いままで意識したことのない役割でした．

詳しくは次回まとめます．

臍から腹水

末期肝硬変患者で，困窮しており社会的排除状態にもあり，腹水がたまりすぎて臍から漏れ出たというケースを見聞しました．

先日，たまたま別病院の先生と話していると，やはり同様のケースを最近経験したとのことでした．消化器専門の先生でも経験したことがないと仰っていたので，現在の日本では，生活困窮者を多く診療する病院で散見される事例なのかもしれません．

色々検索してみたら，どうも"ruptured umbilical hernia"で調べると症例報告がヒットすることがわかりました．

有名どころでは，NEJMのImagesで取り上げられています．

調べた限り最もインパクトのあった画像はBMJのcase reportです（ヘルニア修復術後のケースである点に注意です）．free accessなので，ぜひご一読を．

報告されているリスク因子は腹圧の咳嗽，嘔吐，腹腔鏡，内視鏡，そして便秘です（PMID: 19535799，21539740）．死亡率が高く，治療は早急な外科的修復です（PMID: 25780312，23160169，28697716）．ドレーンチューブを入れて再発予防を行った例もあります（PMID: 28678688）．

健康の社会的決定要因との関連を指摘した報告はありませんでした．腹水とSDHの関連を論じた研究も見当たりませんでした．この辺りはまた詳しく知らべてみようと思います．

レプトスピラ症による肺病変

先日，比較的若年者の肺炎→追加の情報収集で工場勤務であることが判明→ネズミとの接触あり→レプトスピラ症と判明したケースを見聞しました．

レプトスピラ症は，発熱＋結膜充血＋筋把握痛＋頭痛＋肝障害＋血小板低下＋重症例で黄疸と出血（ワイル病）という組み合わせで理解していたのですが，細菌性肺炎の顔をしてやってくることがあるのかと驚いたので，調べてみました．

まずは，感染症で困った時のシュロスバーグから．
邦訳があるのはありがたい．
こういう機会にちょくちょく読むようにしていて，最終的に通読を目指しています．
現在4-5割程度の進捗です．



シュロスバーグによると，胸部X線検査の異常が20-70%でみられるようです．
肺胞や間質の出血を伴うこともあれば伴わないこともあり
下葉の肺胞の斑状陰影が特徴としてあるようです．

つづいてMandell．
3500ページある原著はもっていませんが，500ページ弱のEssential版ならなんとか自分でも使えるだろうと，Kindleに落としています．
ただ，治療について（下記の通り）などは記載がありますが，詳しい臨床像については記載がありませんでした．
やっぱり原著買わないと駄目かなぁ．


レプトスピラ症の治療は，mildならDOXY, ABPC，AMPCのどれかを経口で．moderate-severeならIVでPCG，CTRX，ABPCのどれか，とMandellにかいてあります．
ということは，十分量を使うという前提で，市中肺炎でエンピリックに使用することの多い抗菌薬で，レプトスピラがカバーされるのですね．
アンテナをしっかり張っていないと，なんかよく分からない症状がある肺炎→とりあえずCTRX使っとけ→よくなったからいいか，というケースが潜在的にありそうですね．

もちろんそれで多くの場合は良いのでしょうが，公衆衛生的観点ないし，重症化した場合の適切な対応を考えると，当然のことですが診断は確定させたいですね．
喀痰をグラム染色しても菌体は見えないし，培養でもつかまらないとなると，特異的に疑って血清学的診断にもちこむひつようがあるので，やはり病歴と臨床像が大事です．

インフルエンザ様症状に加え，結膜充血と筋圧痛があり
嘔吐，下痢，腹痛などの消化器症状もある，となると
レジオネラ肺炎やカンピロバクタ腸炎をまずは疑いますね．
胸部X線で浸潤影があれば，なおさらレジオネラ肺炎です．
そこに肝障害や意識変容が加われば，なおさらレジオネラと考えてしまいそうです．

実際には，治療薬が共通している（DOXYなど）ので，レプトスピラ症患者にレジオネラだと思って治療を行っても，それが原因で重大な帰結となる，ということはなさそうです．
結局は，結膜充血を伴う場合にはネズミの接触をしっかり聴取，ということに落ち着きそうです．

もちろん，肺炎患者全員に詳しい問診は必要だし，むしろすべての患者に詳しく問診を行え，という言説は，そりゃもっともだとはおもいます．
しかし，実際にたくさんいる肺炎患者全員にネズミの接触歴をきいているかといえば，そんなことはなくて，やはり「これはレプトスピラかも」とひっかけるトリガーが必要だと思い，ここまでつらつらと書いたのでした．

Vertical Tracingの実践例

（以下、自験例を大幅に改変しています）

80歳台男性。
１週間前に発熱が出現した。近医で抗菌薬投与を受けていたが、解熱せず。
3日前から咳嗽が出現した。解熱が得られないため当院を受診した。

診察室に入ってきた瞬間に診断はついた。
あきらかに頻呼吸で、呼気が延長していた。
呼吸補助筋の肥大と胸郭運動もあり、両側全肺野でwheezesを聴取。
心不全の所見は乏しく、β stiumulantsの吸入で呼吸症状は直ちに軽快した。

血液検査ではWBC 16000, CRP 25。
胸部X線検査では、両下肺野に網状影があり、CTではCPFEに一致する所見であった。

濃厚な喫煙歴があり、COPD急性増悪として入院。
吸入、ステロイド投与に加え、細菌感染を疑う経過であったため抗菌薬も投与した。血液培養は陰性であった。

ここでふと立ち止まる。
なぜ、この方は急性増悪したのだろうか。

問診ではとくに環境の変化があったわけではなさそう。
呼吸器症状に先行して発熱があり、何らかの炎症性疾患が引き金となった可能性が高い。

UpToDateによると、COPD急性増悪の原因は、70%が呼吸器感染症。
のこり30%のうち多いのは，環境因子（ほこりっぽいなど）や肺塞栓など。
特に肺塞栓は，COPD急性増悪患者の20%にみられたとの報告あり．
残りは心筋虚血，心不全，誤嚥などが挙げられている。

この患者の場合、肺にはこれといったconsolidationがないのが最初の違和感。

呼吸器感染症が契機とすれば、病歴にも不自然な点が残る。

二次資料のほかに、Google scholarやPubmedをあたったが、

呼吸器以外の感染症が契機となったCOPD急性増悪、という報告例は見当たらない。

けど、この患者の場合、ほかに熱源がないとおかしいよなぁ。

身体診察は何回も繰り返したけど何もないし、問診でもなにもでてこない。

focusがわからない熱源として、感染性心内膜炎、膿瘍（肝、腎、腸腰筋など）、大血管炎、腎癌、リンパ腫を想定して、画像検索を行う。

果たして、腹部エコーで肝膿瘍が発覚。これが熱源だった。

さらに考える。

肝膿瘍の原因は何か。

ドレナージなど、膿瘍の治療を優先させながら検索を行い、大腸がんが判明した。

COPD急性増悪←肝膿瘍←大腸がん　というのがひとまずの結論。

さらに掘り下げれば、高血圧を見ていたかかりつけ医が、必要なmanagementを怠っていた（禁煙指導、定期検査として便潜血検査など）ことも一因かもしれない。

（家庭医として定期通院患者のhealth promotionはとても大事だと思っています。他山の石として自分も気をつけなくてはいけません。）

さらには、生活背景、家族構成などにも更なる原因を突き止めることができるかもしれない。それはそれで家庭医療の重要な側面だが、この記事はそこまでは立ち入らないことにする。

症状の原因として、何か１つ病態をみつけたときに、そこで思考を停止させず

「その原因は何か」とさらに原因をさがす姿勢がもとめられることがあります。

志水太郎先生のおっしゃっているところの、Vertical Tracingという診断戦略です。

たとえば、

全身倦怠感の原因として低Na血症、その原因として副腎不全

意識障害の原因として低血糖、その原因として敗血症

有名どころでいえば心不全。

心不全は診断名ではなく、かならず背景因子と増悪因子を考えるようにしています。

というわけで、Vertical Tracingがうまく機能したケースでした。

学会レベルで報告してみようかな。