レプトスピラ症による肺病変

先日，比較的若年者の肺炎→追加の情報収集で工場勤務であることが判明→ネズミとの接触あり→レプトスピラ症と判明したケースを見聞しました．

レプトスピラ症は，発熱＋結膜充血＋筋把握痛＋頭痛＋肝障害＋血小板低下＋重症例で黄疸と出血（ワイル病）という組み合わせで理解していたのですが，細菌性肺炎の顔をしてやってくることがあるのかと驚いたので，調べてみました．

まずは，感染症で困った時のシュロスバーグから．
邦訳があるのはありがたい．
こういう機会にちょくちょく読むようにしていて，最終的に通読を目指しています．
現在4-5割程度の進捗です．



シュロスバーグによると，胸部X線検査の異常が20-70%でみられるようです．
肺胞や間質の出血を伴うこともあれば伴わないこともあり
下葉の肺胞の斑状陰影が特徴としてあるようです．

つづいてMandell．
3500ページある原著はもっていませんが，500ページ弱のEssential版ならなんとか自分でも使えるだろうと，Kindleに落としています．
ただ，治療について（下記の通り）などは記載がありますが，詳しい臨床像については記載がありませんでした．
やっぱり原著買わないと駄目かなぁ．


レプトスピラ症の治療は，mildならDOXY, ABPC，AMPCのどれかを経口で．moderate-severeならIVでPCG，CTRX，ABPCのどれか，とMandellにかいてあります．
ということは，十分量を使うという前提で，市中肺炎でエンピリックに使用することの多い抗菌薬で，レプトスピラがカバーされるのですね．
アンテナをしっかり張っていないと，なんかよく分からない症状がある肺炎→とりあえずCTRX使っとけ→よくなったからいいか，というケースが潜在的にありそうですね．

もちろんそれで多くの場合は良いのでしょうが，公衆衛生的観点ないし，重症化した場合の適切な対応を考えると，当然のことですが診断は確定させたいですね．
喀痰をグラム染色しても菌体は見えないし，培養でもつかまらないとなると，特異的に疑って血清学的診断にもちこむひつようがあるので，やはり病歴と臨床像が大事です．

インフルエンザ様症状に加え，結膜充血と筋圧痛があり
嘔吐，下痢，腹痛などの消化器症状もある，となると
レジオネラ肺炎やカンピロバクタ腸炎をまずは疑いますね．
胸部X線で浸潤影があれば，なおさらレジオネラ肺炎です．
そこに肝障害や意識変容が加われば，なおさらレジオネラと考えてしまいそうです．

実際には，治療薬が共通している（DOXYなど）ので，レプトスピラ症患者にレジオネラだと思って治療を行っても，それが原因で重大な帰結となる，ということはなさそうです．
結局は，結膜充血を伴う場合にはネズミの接触をしっかり聴取，ということに落ち着きそうです．

もちろん，肺炎患者全員に詳しい問診は必要だし，むしろすべての患者に詳しく問診を行え，という言説は，そりゃもっともだとはおもいます．
しかし，実際にたくさんいる肺炎患者全員にネズミの接触歴をきいているかといえば，そんなことはなくて，やはり「これはレプトスピラかも」とひっかけるトリガーが必要だと思い，ここまでつらつらと書いたのでした．