経験したケースを基にしたひとりディスカッションです．
個人情報保護のため大幅に修正しました．もはや原形をとどめていないです．
心房細動，MRのある慢性心不全，COPD，慢性腎不全，認知症と，絵にかいたようなmultimorbidityの超高齢者．
息子と2人暮らしで，身の回りのことは何とかできていた．
ある日，トイレからの帰りに転倒し，廊下で動けなくなった．
夕方帰ってきた息子が発見し，なんとかベッド上に移動させたが，以降，左下肢の付け根を痛がっている．
鎮痛薬で効果なく，経口摂取が低下し，寝たきりとなった．
種々の事情で転倒から数日たってようやく救急受診．
（詳しくは書きませんが，このような場合，社会的な困難があるのだろうという仮説を立てて，診断ー治療のラインとは別に情報収集と評価を行います）
著明な脱水があり，Na 170と異常高値．慢性腎不全＋急性腎不全．
心機能低下もしっかりあり，心不全増悪も隠れた病態でありそう．
もともと呼吸器＋心臓＋腎臓の機能不全が相互に関与し，下降期の病態であったのだろう．
発熱，ごく軽度の低酸素血症があり，画像上は片側の浸潤影と胸水がある．
（喀痰は当然とれず...）
左大腿痛については，X線骨折はなさそう．
というわけで鑑別を考える．
血液ガスは呼吸性アルカローシス＋AG開大性代謝性アシドーシス．
呼吸性アルカローシス＋片側大腿痛＋片側浸潤影＆胸水＋この病歴なので
DVT+PEが想起される．（肺野は肺炎も起こしているのかもしれない．）
エコーで疼痛を訴える部位にDVTを確認．
さて，治療はどうするか．
HospitalistのCQシリーズを確認する．
日本ではDVT±PEの抗凝固療法はヘパリンがDOAC.
ただしDOACは腎障害があると使用が制限される．
具体的には，ア45ピキサバンとリバロキサバンはCCr15以下で禁忌，
エドキサバンはCCr 30未満で禁忌となる．
では，そこそこ腎機能が低下した患者でヘパリンは安全に使えるのか．
「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」では，CCr<30では未分化ヘパリン一択とある．未分化ヘパリンは腎排泄率30%である．
結局はリスクとベネフィットとを個々のケースで慎重に検討するほかないのでしょう．
なお，皮下注製剤のアリクストラはCCr 30以下で原則禁忌です．
腎障害患者での未分画ヘパリンの投与設計については，Clinical Kidney Journalのレビューにこのように記載がありました．
the traditional 75–80 units/kg loading dose and 18 units/kg/h maintenance dose for treatment of a venous TE for patients with severe kidney dysfunction is associated with supra-therapeutic levels. A more conservative dose of 60 units/kg loading dose and 12 units/kg/h maintenance dose is thus chosen for patients with severe kidney dysfunction.
というわけで，初回投与60U/kg→持続投与12U/kgが推奨されています．
体格や血清Alb量をみて，もっと減らしてもよいかもしれません．
この患者では，腎障害が強いこと，るい痩著明で低Alb血症があることから，使うなら初回投与45U/kg→持続投与9U/kgくらいではじめて，APTTみながら調整，といった感じでしょうか．
ただ，この患者は，転倒によると思われる血腫が大腿にあり，静脈と交通していることが，下肢エコー時に判明しました．
こうなると抗凝固療法はリスクが高すぎる．
下肢静脈フィルターは，このような抗凝固ができない場合に適応となる．
やはり「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」によると，抗凝固療法がしっかりできるならフィルターは不要だし，PEの死亡や全死亡は減らないことが分かっているが，高齢者でフィルター留置が3か月以内の死亡リスクを軽減することも示されており，このケースでは適応は積極的に考えてもよいかもしれない．
このケースでは，著しい電解質異常があること，細菌感染合併が疑われること，全身状態から長期予後が見込めないこと，本人と家族の意志，社会的要因によるバリア等の複合的な要因があり，フィルター留置も行わず．DVTについてはそのままで経過を見るほかないということになった．全身状態が改善すれば，再度相談する必要がありそう．
