高齢者の転倒予防（NEJM Clinical Practice）

少し前のNEJM Clinical Practiceで高齢者の転倒予防が扱われていました．

Prevention of Falls in Community-Dwelling Older Adults
N Engl J Med 2020; 382:734-743

家庭医療専攻医レベルなら全て押さえておくべき内容ですので，ざっくりまとめます．

・高齢者の10%は年2回以上転倒している
・骨折などの重大イベントは転倒の10%で起こる
・転倒した21-39%が転倒を恐れる．転倒のおそれは活動量低下につながる．

・転倒は内因性リスクと外因性リスクがどちらも関与する．
・内因は平衡感覚障害，歩行問題，視力低下，起立性低血圧など．
・外因で最も大事なのは薬剤．多剤併用はリスク．抗精神病薬，抗うつ薬，ベンゾジアゼピン，ループ利尿薬などでOR↑
・環境の評価，認知機能低下，うつ症状の有無確認も必要
・リスク高い患者への骨粗鬆症治療も忘れずに．

・運動は可能な限り推奨．室内でも集団でもよい．
・ただし歩行だけだと転倒予防効果なし．
・無理なく続けられるように．下の図は指導の一例．

・介入はいろいろ多方面から行ったほうが良い．

・家の環境を聴取する（風呂場に椅子があるかなど）．

・65歳以上では1-2年に1回は眼の検査をすべし．診療所でも視力検査ならできる．

・多焦点レンズは屋外では転倒の危険性が高まる．屋外活動が多い場合は単焦点に．

・Mini-CogやPHQ-9による認知面・精神面での評価を．

・認知機能障害は転倒のリスクとなるが，コリンエステラーゼ阻害薬もリスクになる．

・抑うつは転倒のリスクとなるが，抗うつ薬もリスクになる．

・なので投薬する前に非薬物的治療を十分検討する．

・その他，不整脈，頸動脈洞過敏症，足の問題，聴力，筋骨格性疼痛，尿失禁などの評価介入も転倒予防に資する可能性がある．

・ビタミンDを転倒予防目的に処方するのは現時点では推奨されない．

（転倒予防効果を示す研究もあったが，システムレビューで効果は否定的となった）

鼠径部ヘルニア（NEJM Clinical Practice）

今週のNEJM Clinical Practiceは、成人の鼠蹊部ヘルニアについてでした。
本文はこちらです。


Groin herniaは、inguinal herniaとfemoral herniaを合わせた概念です。
この記事では、groin herniaを「鼠径部ヘルニア」、inguinal herniaを「鼠径ヘルニア」と訳しています。



キーポイントは以下の５つ。

○男性の鼠径部ヘルニア発症頻度は女性の10倍以上
○陥頓していたらすぐ手術
○鼠径ヘルニアは、男性で無症状なら経過観察もありだが、結局10年以内に痛みが出てきて手術が必要になることが多い。
○単純な片側性の鼠径ヘルニアなら、open repairは部分麻酔かつ低コストで済む。腹腔鏡は痛みが少なく日常生活への復帰も早いが、全身麻酔が必要であり、腹腔内損傷のリスクもある。
○女性のヘルニアでは経過観察は勧めない。女性は大腿ヘルニアが多く、しかも鼠径ヘルニアと見分けるのが困難だからである。



以下、外科的治療の項を除いて、要点をまとめます。

【疫学】
鼠径ヘルニアは右＞左で、間接ヘルニアの頻度は直接ヘルニアの２倍。
鼠蹊部ヘルニアの年間発症率は18歳で0.25%、75-80歳で4.2%。

大腿ヘルニアは鼠径ヘルニアの5%以下。
大腿ヘルニアの35-40%は陥頓や腸閉塞になってはじめて診断される。
大腿ヘルニアは女性＞男性。
女性の鼠径部ヘルニアのうち、鼠径ヘルニアは大腿ヘルニアの５倍。

鼠径部ヘルニアリスクは男性、高齢、家族歴(～８倍)、COPD、喫煙、低BMI、腹腔内圧上昇、膠原病性脈管疾患、胸腹部大動脈瘤、鞘状突起開存、開腹での虫垂切除術の既往、腹腔透析。


【症状】
鼠径部ヘルニアの症状は、重い／引っ張られる感覚、灼熱感、鋭い痛み、咳嗽・排尿排便・運動・性交時の不快感や疼痛。
ただし1/3の患者は無症状。
症状は１日の終わりにかけて悪化し、横になるか用手的に還納すると良くなる。
急性発症の強い疼痛は陥頓を考えて緊急手術。


【診断】
治療は同じなので、間接ヘルニアと直接ヘルニアを鑑別する必要はない。
身体診察のみで間接ヘルニアと大腿ヘルニアを鑑別できないときもある。
症状は典型的だが身体診察で異常がないときにのみ、潜在ヘルニア(occult hernia)などを除外するため画像診断が必要である。

鼠径部腫瘤の鑑別診断はリンパ節腫大、軟部腫瘍、膿瘍。
陰嚢腫瘤の鑑別診断は陰嚢水腫、精巣がん。
鼠径部ヘルニアに一致する症状があるのに腫瘤がないときの鑑別診断は、潜在ヘルニア、精巣上体炎、局所の筋骨格的異常(股関節炎、恥骨結合炎、腱滑膜炎など)、神経根圧迫、腎結石。

アスリートでヘルニアのような症状が出ることがある。いわゆるスポーツヘルニア(鼠径部痛症候群、鼠径部後壁の弱体化により慢性の運動時痛を呈する)や、大腿骨寛骨臼インピジメント(股関節の関節唇損傷)、長内転筋腱障害など。


【マネージメント】
無症状またはわずかにしか症状のない鼠径ケルニア患者における、経過観察と外科的手術のRCTが２つ存在する。(n=160とn=720)

・１年経過時で疼痛の度合に有意差なし。(n=160)
・２年経過時でQOLに有意差なし。(n=720)
・15ヶ月経過時(n=160)、または２年経過時(n=720)で、経過観察群の1/4が主に疼痛のため手術施行となった。この時点では、手術による合併症は増えなかった。
・7.5年経過時で経過観察群の72%が手術施行となった。(n=160)
・10年経過時で経過観察群の68%が手術施行となった。(n=720)
・65歳以上の患者の79%は、手術が必要と予測される。(n=720)

以上より、無症状またはわずかにしか症状のない鼠径ヘルニアを経過観察にすることは、安全ではあるが手術の先送りにしかならないといえる。全身状態の脆弱化や筋膜欠損の進行により合併症の頻度は増えてしまうだろうと考えられる。

このRCTの対象は「ヘルニアを心配して受診した患者」なので、患者の多くを占める「無症状かつ気づいていない」患者にこの結果をそのまま外挿することはできない。

また、女性の鼠蹊部ヘルニアは大腿ヘルニアが多いので、経過観察は勧めない。

複雑性悲嘆（NEJM Clinical Practice）

今週のNEJM Clinical Practiceは、複雑性悲嘆についてでした。
意訳多めでまとめてみます。

本文を読みたい方はこちら。


Complicated Grief
M. Katherine Shear, M.D.
N Engl J Med 2015; 372:153-160

冒頭に提示されている症例です。

68歳女性。夫の死から４年間寝れない日が続いている。夫と一緒に寝ていたベッドで寝るのが耐えられないためリビングの長いすで寝ている。料理をすると夫を思い出すので毎食たべるのをやめた。冷凍庫には夫のために作った料理がまだ残っている。夫の死がいかに理不尽だったか考えることが多い。どうしてもっと早く病気に気が付かなかったか、夫の世話をしていた医療者と自分自身を責める。夫とかつて一緒にしていたことをいま一人で行うのはあまりに辛い。夫と一緒に死ねばよかったと考えてしまう。


ポイントは以下の通りです。

・死別直後は、相手の声が聞こえたり姿が見えたりなどといったseparation responseが現れることもある。
・普通なら死別の悲しみは波打ちながらも時と共に徐々に薄らいでいく。

・複雑性悲嘆は異常に重篤かつ長期間にわたる。生活機能が失われる。
・亡くなった相手を激しく思い焦がれ、心理的な痛みを抱く。思い出でいっぱいになり、死を受け入れられない。相手の居ない未来を意味のあるものと想像できない。

・世界の人口の約2-3%が影響を受ける。
・６０歳以上の女性に起こりやすい。
・配偶者との死別で10-20%発症。子どもとの死別では発症率はもっと高い。
・突然の暴力的な死別（自殺、殺人、事故など）で生じやすい。

・PTSDと明確に区別すべきである。
・希死念慮の割合が高い。十分に話を聴きだすこと。

・RCTで有効性が確立しているのは認知行動療法のみ。
・抗うつ薬の投与で、症状と治療完遂率が改善する。RCTのデータはない。


冒頭の症例について

この患者は複雑性悲嘆に陥っている。
質問紙を用いて悲嘆の特徴を聴取する。気分障害などの既往歴や酒・ドラッグの使用、自殺企図についても尋ねる。他の医学的問題についても留意する。
治療は認知行動療法である、RCTのデータは欠けるが薬物療法を併用しても良い。