閉経前の異常子宮出血(AFP)

前回の投稿に関連して、2012年のAFPに載った閉経前の異常子宮出血のレビューについてまとめます。

Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women
Am Fam Physician. 2012 Jan 1;85(1):35-43.


・罹患率は9～14%。
・まずは妊娠を除外。
・排卵性出血と無排卵性出血の２つに大別できる。


・無排卵性出血は、不整でありかつ頻繁でない周期で訪れる。
・出血量は軽いものから非常に重いものまでさまざま。
・無排卵性出血に内包される用語は以下の通り
　　無月経(３周期以上なし)
　　稀発月経(周期が35日以上)
　　不正出血(大量出血または月経期が７日以上であり、周期が不整)
　　機能不全性子宮出血(原因疾患が除外されている無排卵性出血とここでは定義)

・排卵性出血は月経過多ともいう。
・周期は整であるが、出血量が多いまたは月経期が７日以上ある。
・出血量の推定には、シートを何枚変えたかを聴くといいかも。


【無排卵性出血】
・初経から２，３年または閉経まで８年間では生理的に見られる。
・一方、上記の期間以外の無排卵性出血は異常である。
・無排卵→黄体できない→プロゲステロン作られない→子宮内膜成長しすぎる→破綻出血

・無排卵性出血の6～10%はPCOSである。
・未コントロールの糖尿病、甲状腺機能亢進/低下症、高プロラクチン血症、摂食障害も原因となる。
・抗てんかん薬(特にバルブロ酸)は体重増加、男性化、無排卵の原因となる。
・定型抗精神病薬と非定型抗精神病薬の一部(クロザピンやリスペリドンなど)も高プロラクチン→無排卵を起こしうる。

・無排卵が２～３年続くと子宮体癌のリスクとなる。
・無排卵を繰り返す閉経前の女性の約14%で、子宮体癌またはその前駆病変がある。
・子宮体癌のリスク：高齢、肥満、出産歴なし、不妊、糖尿病、大腸がんの家族歴、長期間のエストロゲン療法、タモキシフェン使用
・異常子宮出血患者にスクリーニングを行い前癌病変～癌を検出するときのNNS(number needed to screen)
　　45歳以上かつ閉経前だとNNS 13
    体重90kg以上だとNNS 8
    どちらもだとNNS 5

・異型性のない過形成が癌に進行するのは５％以下。
・一方、異型性のある過形成は30%が癌に進行し、また42.6%の患者で診断されていない腺癌が既に存在している。

・まずは病歴と身体診察。そして妊娠検査とTSH、プロラクチン測定。
・思春期、または35歳以下で上述の子宮体癌リスク因子がなければ、ピルを試してみる。症状が続けば子宮内膜生検→経膣エコー→子宮鏡の順番で検査。
・上記に当てはまらない場合はまず内膜生検。異型性のない過形成ならばプロゲステロンなどを試しながら3～6か月後に再検。それ以上であれば婦人科紹介。


【排卵性出血】
・原因：甲状腺機能低下症、末期肝障害、出血異常、粘膜下筋腫など。
・von Willebrand病は原因の13%を占める。若年者で多い。
・出血異常(血友病、白血病、血小板異常、von Willebrand病など)のリスク：家族歴、月経期が７日以上で生活に支障をきたす、貧血の治療歴、抜歯や手術、出産などで出血多量
・半数で原因が同定できない。
・癌のリスクにはならない。

・まずは病歴と身体診察。そして妊娠検査とTSH、血算測定。
・思春期または上述の出血以上リスク因子があれば、出血異常の検査。
・上記に当てはまらない場合は画像検査(エコーなど)、それでも異常がなければプロゲステロンやNSAIDs、トラネキサミン酸などを使って３～６か月経過観察。


量が多くなったので、特に大切だと思うところを抜き出します。

～Clinical Pearls～

・異常子宮出血をみたら、まず妊娠を除外する。

・次に、周期が整か不整かで、無排卵性か排卵性かに大別する。

・無排卵性なら子宮体癌のリスクを考慮して検査計画を立てる。

・排卵性なら出血以上のリスクを考慮して検査計画を立てる。

月経困難症について(AFP)

今週のNEJMのClinical Practiceが子宮筋腫についてだったので
いまいち理解しきれてない月経困難症について調べてみました。

Ameican Family Physician(AFP)に載ったレビューをまとめます。

Diagnosis and Initial Management of Dysmenorrhea
Am Fam Physician. 2014 Mar 1;89(5):341-346.



・原因疾患があれば続発性、なければ原発性

・典型的な原発性は、初経後6-12か月で発症し、有病率のピークは10代後半～20代前半
・原発性の特徴的な症状は、下腹部痛もしくは骨盤痛。背中や下肢に放散することもある。
・疼痛は月経開始時に起き、8-72時間持続。
・腰痛、頭痛、下痢、疲労感、嘔気嘔吐を伴うこともある。

・既往のない中年以降の月経困難症は続発性を考える。
・続発性の付随症状：月経過多、月経間期の出血、痛みが周期的でない、性交時疼痛、性交後の出血、不妊

・思春期～若年の月経困難症の約10%が続発性。
・続発性の最多原因は子宮内膜症。25-29歳で多い。
・一親等における子宮内膜症の家族歴があれば、患者は続発性の可能性が強くなる。
・疼痛の時機や程度の変化や、もしくは性交時痛があれば子宮内膜症を疑う。
・子宮圧痛、付属器圧痛、頸部他動時痛のうち１つ以上あればPIDを疑う。

・性交歴のある思春期患者には内診を行うべきである。全員に行う必要はない。
・子宮内膜症に対する内診：感度76%、特異度74%、PPV 67%、NPV 81%。
・続発性を疑えば経膣エコーを行うべきである。
・腸管子宮内膜症に対する経膣エコー：感度91%、特異度98%、LR+ 30, LR- 0.09

・原発性にはNSAIDsを強く推奨。月経開始予定日の1～２日前から始めて、２～３日服用を続ける。
・原発性にはピルも勧められる。しかしエビデンスは限定的。
・原発性では骨盤を温めるのもいいかも。
・子宮内膜症にはピルが第一選択。

フソバクテリウム咽頭炎／patient-centered medical home／更年期の血管運動症状

本日付のAnnals of Internal MedicineとJAMA internal medicineで興味深かった記事を３つ紹介します。



The Clinical Presentation of Fusobacterium-Positive and Streptococcal-Positive Pharyngitis in a University Health Clinic: A Cross-sectional Study


咽頭炎の診断といえば、ウイルス性か溶連菌か考えよう、そのためにCentorスコアや迅速検査を使おう、という流れですよね。
この論文を読む限り、Centorさん本人は、そんな安易でいいのかと考えているみたいです。

15-30歳の咽頭炎では、少なくとも10%がFusobacterium necrophorumによるものです。

F. necrophorumは口腔内常在菌ですが、成人のF. necrophorum咽頭炎は400人に１人の割合でLemierre症候群になってしまいます。
βラクタマーゼ産生菌ですので、溶連菌の第一選択であるペニシリンではダメということになってしまいます。

F. necrophorumは、以前このブログでも扱ったことがあります。
(こちらの記事。伝染性単核球症に合併するVincent's anginaについて。)


急性の咽頭痛を主訴に大学の健康センターにやってきた学生312人と、無症状の学生180人を対象に、咽頭拭い液をPCRして菌のいる割合を調べています。結果は以下の通り。

F. necrophorum　：　20.5%(患者)、9.4%(無症状)
A群溶連菌　：　10.3%(患者)、1.1%(無症状)
C/G群溶連菌　：　9.0%(患者)、3.9%(無症状)
マイコプラズマ　：　1.9%(患者)、0%(無症状)

F. necrophorum、A群溶連菌、C/G群溶連菌が検出された患者群では、Centorスコアが高値でした。


この結果をどう臨床に用いるか悩ましいですね。

全患者に抗菌薬は論外として、じゃあCentorスコア高値ならF. necrophorumを考えてアンピシリン・スルバクタムなのかといえば、少しオーバーな気がします。

Centorスコアで1-3点ならストレップ迅速検査を行うことが多いと思いますが、F. necrophorum単独感染だと陰性にでますよね。そこで陰性なら培養ということになりますが、このプラクティスを全例に行うことは現実的なのでしょうか。まだ臨床の経験がないので判断できません。

膿瘍やLemierre症候群を疑わせる所見、伝染性単核球症後、口腔内不潔などがあれば積極的にF. necrophorum感染を考えるのはありだと思います。
そうでない一般の細菌性咽頭炎疑い例では、まずペニシリンで治療し、効果が乏しければF. necrophorumを疑う、ということになるのでしょうか。

細菌性扁桃炎のフォロー時には、溶連菌後急性糸球体腎炎に加え、F. necrophorumの可能性も考慮に入れる必要がありますね。



Patinet-Centered Medical Home Implementation and Use of Preventive Services: The Role of Practice Socioeconomic Context


Patient-centered medical home(PCMH)については
American Academy of Family Phycisians(AAFP)のサイト
もしくは藤沼康樹先生の本(いわゆる赤本)に載っています。





私は赤本でこの概念を知りました。以来、私の志向する医療像の１つとなっています。

簡単に説明すると、その人が今までどんな生活をしていて、いまどんな健康状態で、これから健康に暮らすために何が必要なのかを包括的にとらえるためのシステムです(と理解しています)。
具体的には、他院の受診について相談できたり、予防についてきちんとレコメンドできたり、介護負担や金銭的問題などについても連携してアプローチできたりするような場です。
疾患AがあるからA病院で薬をもらい、疾患BがあるからB診療所に行き…、といった行き当たりばったり式の分断医療では医療機関も患者さんも困っちゃうと思うのです。

たしかAAFPが新年のあいさつで、PCMHについていろいろ実践してみたけどやっぱりいいよコレ、と主張していたように記憶しています。日本でももっと広がっていってほしい概念です。


この研究では、特に低所得地域において、PCMHはがん検診率を向上させたとしています。

multimorbilityの時代になり、polypharmacyとpolydoctorが当たり前になっているからこそ、予防も含めた包括的な医療を提供するPCMHはどんどん必要になっていくと私は思っています。



Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over the Menopause Transition


いわゆる更年期障害のうち、受診理由として最も多いのが血管運動症状(vasomotor symptom; VMS)です。
顔のほてりや夜間の発汗などが現れます。更年期のいわゆる「自律神経失調」ってやつです。

VMSは従来、続いたとしても２年くらいだと言われていたらしいのですが、この研究は、じつは半数の女性で経過は７年以上にわたり、また閉経後も症状は4.5年続くことを示しています。
患者さんに「半数の人で７年以上続きます」としっかり説明しましょう、ということらしいです。