閉経前の異常子宮出血(AFP)

前回の投稿に関連して、2012年のAFPに載った閉経前の異常子宮出血のレビューについてまとめます。

Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women
Am Fam Physician. 2012 Jan 1;85(1):35-43.


・罹患率は9～14%。
・まずは妊娠を除外。
・排卵性出血と無排卵性出血の２つに大別できる。


・無排卵性出血は、不整でありかつ頻繁でない周期で訪れる。
・出血量は軽いものから非常に重いものまでさまざま。
・無排卵性出血に内包される用語は以下の通り
　　無月経(３周期以上なし)
　　稀発月経(周期が35日以上)
　　不正出血(大量出血または月経期が７日以上であり、周期が不整)
　　機能不全性子宮出血(原因疾患が除外されている無排卵性出血とここでは定義)

・排卵性出血は月経過多ともいう。
・周期は整であるが、出血量が多いまたは月経期が７日以上ある。
・出血量の推定には、シートを何枚変えたかを聴くといいかも。


【無排卵性出血】
・初経から２，３年または閉経まで８年間では生理的に見られる。
・一方、上記の期間以外の無排卵性出血は異常である。
・無排卵→黄体できない→プロゲステロン作られない→子宮内膜成長しすぎる→破綻出血

・無排卵性出血の6～10%はPCOSである。
・未コントロールの糖尿病、甲状腺機能亢進/低下症、高プロラクチン血症、摂食障害も原因となる。
・抗てんかん薬(特にバルブロ酸)は体重増加、男性化、無排卵の原因となる。
・定型抗精神病薬と非定型抗精神病薬の一部(クロザピンやリスペリドンなど)も高プロラクチン→無排卵を起こしうる。

・無排卵が２～３年続くと子宮体癌のリスクとなる。
・無排卵を繰り返す閉経前の女性の約14%で、子宮体癌またはその前駆病変がある。
・子宮体癌のリスク：高齢、肥満、出産歴なし、不妊、糖尿病、大腸がんの家族歴、長期間のエストロゲン療法、タモキシフェン使用
・異常子宮出血患者にスクリーニングを行い前癌病変～癌を検出するときのNNS(number needed to screen)
　　45歳以上かつ閉経前だとNNS 13
    体重90kg以上だとNNS 8
    どちらもだとNNS 5

・異型性のない過形成が癌に進行するのは５％以下。
・一方、異型性のある過形成は30%が癌に進行し、また42.6%の患者で診断されていない腺癌が既に存在している。

・まずは病歴と身体診察。そして妊娠検査とTSH、プロラクチン測定。
・思春期、または35歳以下で上述の子宮体癌リスク因子がなければ、ピルを試してみる。症状が続けば子宮内膜生検→経膣エコー→子宮鏡の順番で検査。
・上記に当てはまらない場合はまず内膜生検。異型性のない過形成ならばプロゲステロンなどを試しながら3～6か月後に再検。それ以上であれば婦人科紹介。


【排卵性出血】
・原因：甲状腺機能低下症、末期肝障害、出血異常、粘膜下筋腫など。
・von Willebrand病は原因の13%を占める。若年者で多い。
・出血異常(血友病、白血病、血小板異常、von Willebrand病など)のリスク：家族歴、月経期が７日以上で生活に支障をきたす、貧血の治療歴、抜歯や手術、出産などで出血多量
・半数で原因が同定できない。
・癌のリスクにはならない。

・まずは病歴と身体診察。そして妊娠検査とTSH、血算測定。
・思春期または上述の出血以上リスク因子があれば、出血異常の検査。
・上記に当てはまらない場合は画像検査(エコーなど)、それでも異常がなければプロゲステロンやNSAIDs、トラネキサミン酸などを使って３～６か月経過観察。


量が多くなったので、特に大切だと思うところを抜き出します。

～Clinical Pearls～

・異常子宮出血をみたら、まず妊娠を除外する。

・次に、周期が整か不整かで、無排卵性か排卵性かに大別する。

・無排卵性なら子宮体癌のリスクを考慮して検査計画を立てる。

・排卵性なら出血以上のリスクを考慮して検査計画を立てる。