久しぶりに、Mayo Clinic ProceedingsのResidents' Clinicを読みました。
Googleのお気に入りバーに入れていたのですが、放置しておりました。
RSS readerの利用を決心したので、今後は月１回の更新をキャッチアップできるはず。
Residents' Clinicは、英文も平易で、内容も教科書レベルです。
扱う疾患も重要なものばかりなので、非常に学生向けです。
なにより無料で読めます。とっても気軽。
正直、NEJMのCaseは内容も表現も難しすぎますよね。
あの回りくどい英語表現はどうにかならないものでしょうか。
今回扱うのはこの記事です。
19-Year-Old Woman With Multiorgan Failure and Purpura
(December 2014 Volume 89, Issue 12, Pages 1718–1721)
患者は19歳女性。
昨夜からの疲労、気分不良、発熱、嘔気、嘔吐で救急来院。
点滴と制吐剤で帰宅したが、症状良くならず翌日も来院。
熱は38.5℃、検査でNa 132mmol/l、K 2.8mmol/l。様子見で入院。
ところが急激に状態悪化。血圧低下と無尿出現。酸素も必要に。
１時間のうちに、両下腿に発疹が出現。
ICUで挿管＋昇圧剤投与。
体幹と四肢にわたるびまん性の斑状丘疹性紫斑あり、数時間のうちに壊死が進んだ。
意識は傾眠状態、巣症状なし。
インフルエンザかな～と思っていたらあっという間に最悪の展開に。
自分が担当医だったらと思うと冷や汗ものです。
診断は髄膜炎菌感染による電撃性紫斑病でいいですね。
臨床症状はTTPと似ていますが、TTPの皮疹が壊死することは絶対にないそうです(
it (= TTP) never leads to skin necrosis.)。
敗血症性ショックにDICも起こしているとのこと。
すぐに血培とって輸液と抗菌薬です。
腰椎穿刺もしなくては。一刻を争うので抗菌薬投与後すぐでも良いと思います。
Early goal-directed therapy(EGDT)に則って、と本文中に書いてあります。
Surviving Sepsis Campaignで有名になったやつですね。敗血症には大量輸液です。
（EARLの医学ノートより引用）
初めて知りました。
壊死した皮膚組織はデブリが必要です。
電撃性紫斑病は髄膜炎菌血症の15-25%で起こり、死亡率50%です。
この場合、抗菌薬投与が１時間遅れるごとに死亡率が7.6%ずつ上昇していきます。恐ろしい。
濃厚接触者の予防投与(リファンピシンなど)もしっかりと。
電撃性紫斑病はプロテインC/S欠損症や他の感染症でも起こります。
原因の如何によらず、皮膚所見は急速に進行していきます。
～Clinical Pearl～
急激に進行する発熱と意識障害をみたら、皮疹にも注意する。継時的に！
