質的データ収集にrich pictureを用いる

Molinaro ML, Cheng A, Cristancho S, LaDonna K. Drawing on experience: exploring the pedagogical possibilities of using rich pictures in health professions education. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Jun 21. doi: 10.1007/s10459-021-10056-9. Epub ahead of print. PMID: 34152494.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10459-021-10056-9

リッチピクチャーとは，複雑な現象を参加者が描いた絵のことで，医療における多面的で感情的なトピックを探るための有効な手法として，臨床研究や医療専門家教育の分野で注目されている。例えば，最近行われた2つの研究では，新生児集中治療室（NICU）での難しい会話に関する研修医，医療従事者，保護者の体験を，半構造化インタビューに加えてリッチピクチャーを用いて明らかにした。どちらの研究でも、参加者には、この環境でどのように難しい会話を経験したかを絵に描いてもらった。インタビューでは，参加者がどのように絵を描いたのか，また，この研究手法の利点と限界についての認識を共有してもらった。ここでは、参加者の視点を報告し、医療専門職の教育と研究における教育的革新のためにリッチピクチャーを使用することの可能性について考察する。

感想

半構造化インタビュー＋rich pictureを使ってデータ収集が行われた2研究のデータを再利用し，rich pictureを使うことの利点と限界について考察した研究．比喩や色彩などを使って複雑な情報を伝えることができる，絵をかくときに省察が促される，といったテーマが扱われていました．研究者が絵そのものを解釈する，というより，グルプインタビューなどと組み合わせて参加者の語りの質的，量的な深化をうながす，という使い方が良いのでしょう．特に，医療現場の経験を言語化する経験の乏しい患者や学生，研修医にとって有用である可能性が指摘されています．

良い医療をする燃え尽きそうな献身的家庭医

 Willard-Grace R, Knox M, Huang B, Hammer H, Kivlahan C, Grumbach K. Primary Care Clinician Burnout and Engagement Association With Clinical Quality and Patient Experience. J Am Board Fam Med. 2021 May-Jun;34(3):542-552. doi: 10.3122/jabfm.2021.03.200515. PMID: 34088814.

背景 

バーンアウト（燃え尽き症候群）とエンゲージメント（関与）は、一般的には対極にあるものとして概念化されており、臨床医のバーンアウトが高く、エンゲージメントが不足していると、患者のケアに悪影響を及ぼすのではないかと懸念されている。

方法

182名のプライマリ・ケア臨床医のバーンアウトとエンゲージメントに関する自己申告データを、臨床的な質（がん検診、高血圧および糖尿病のコントロール）および患者の経験（臨床医およびグループ調査-消費者による医療提供者およびシステムの評価（CG-CAHPS）のコミュニケーション・スコア、総合評価、クリニックを推薦する可能性）に関するデータと照合した。多変量線形回帰モデルにより、バーンアウト、エンゲージメント、またはバーンアウトとエンゲージメントの表現型（例：高いバーンアウトと低いエンゲージメント）を、品質と患者体験の予測因子として検討した。

結果 

このサンプルの3分の1の臨床医は、燃え尽き度が低い-関与度が高い、燃え尽き度が高い-関与度が低いというスペクトラムに当てはまらなかった。燃え尽き症候群とエンゲージメントのどちらか一方だけでは、品質や患者体験の指標とは関連しなかった。しかし、バーンアウトが高く、エンゲージメントも高い臨床医は、3つの患者経験ドメイン（臨床医のコミュニケーション、臨床医の総合評価、クリニックの総合評価）すべての平均評価が最も高かった。

考察 

本研究の結果は、バーンアウトとエンゲージメントは相反するものであり、バーンアウトやエンゲージメントの低さがケアの質や患者体験に悪影響を及ぼすという仮説を覆すものであった。個人的な幸福を犠牲にして質の高いケアを提供する可能性のある献身的な臨床家を支援する最善の方法について、より深い理解が必要である。

感想

とても含蓄のある研究．バーンアウトとエンゲージメントは対極にあるものではなく，むしろバーンアウトしながら懸命にアンゲージメントしていると（患者報告）アウトカムが高い，ということで，いち家庭医としてはしみじみしてしまう結果です．筆者たちが述べている通り，この研究結果をもとに，じゃあどうするのかを考えていく必要がありそうです．

薬代が払えない．

Rohatgi KW, Humble S, McQueen A, Hunleth JM, Chang SH, Herrick CJ, James AS. Medication Adherence and Characteristics of Patients Who Spend Less on Basic Needs to Afford Medications. J Am Board Fam Med. 2021 May-Jun;34(3):561-570. doi: 10.3122/jabfm.2021.03.200361. PMID: 34088816.

導入

低所得者にとって、コストは服薬アドヒアランスを阻害する要因となっている。薬代のために必要なものを買わずに過ごすことは、特に問題となるコスト対処戦略であり、健康状態の悪化と関連している可能性がある。本研究の目的は、(1)薬代を支払うために基本的な生活費を節約していると回答した人の人口統計学的および健康状態の特徴を明らかにすること、(2)これらの人が抱える心理社会的および経済的な課題を理解することである。

方法

2016年から2018年にかけて、大規模調査の一環として、ミズーリ州セントルイスの主に低所得の成人（n＝270）にアンケートを実施した。ロジスティック回帰を用いて、薬代の支払いのために基本的なニーズへの支出が少ないと報告するオッズをモデル化した。

結果

薬代を支払うための基本的ニーズへの支出が少ないのは、健康状態がかなり悪い、慢性疾患の数が多い、薬代の支出が多い、請求書の支払いが困難である個人で有意に多かった。基本的ニーズへの支出が少ない人は、服薬アドヒアランスが十分でない可能性が高かった。

結論

プライマリケアにおいて、満たされていない基本的ニーズをスクリーニングし、社会的セーフティネットプログラムを紹介することは、患者が持続的な服薬アドヒアランスを達成するのに役立つ可能性がある。

感想

こういうことを一つ一つ明らかにしていくのはとても意味があることだと思います．

男性の病気と思われている冠動脈疾患におけるpatient journeyとその男女差

Kreatsoulas, C., Taheri, C., Pattathil, N. et al. Patient Risk Interpretation of Symptoms Model (PRISM): How Patients Assess Cardiac Risk. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06770-0

背景

冠動脈疾患は "男性の病気 "であるという認識がある一方で、心臓のリスク評価に影響を与える要因や、性別による違いについてはほとんど知られていない。

目的

1) 心疾患のリスク評価の複雑さを、患者中心の視点から質的に捉える。2) リスク評価が性別によってどのように異なるかを探る。3) 新たなサンプルを用いて、質的な知見の妥当性を量的に検証する。

デザイン

本研究は2部構成で行われた。1）半構造化in-depth面接を音声録音し、逐語的に書き起こし、修正グラウンデッド・セオリーを用いて分析した。（2）調査結果を定量的に検証するために、別のサンプルで出現したテーマを調査した。差異は、両側 t 検定と kappa を用いて推定した。

対象者

CADの疑いで初めての冠動脈造影検査を受けるために紹介され、過去に1回以上異常な検査所見が出た参加者を第三次医療機関から募集した。

主な施策

パート1では、患者を中心としたテーマが導き出された。パート2では、患者は複数の時点で自分の症状が心臓に関連している確率を推定した。

結果

パート1では、男性14名、女性17名（平均年齢＝63.3±11.8歳）が参加した。第2部では237名の患者が参加し、そのうち109名（46％）が女性であった（平均年齢＝66.0±11.3歳）。パート1では、患者のリスク評価が3つの段階に分かれることが明らかになり、それらをIshikawaのフレームワーク「Patient Risk Interpretation of Symptoms Model（PRISM）」を用いて把握した。パート2では、PRISMの結果が検証された。患者は時間の経過とともに自分の症状をCADに起因するものと考える傾向が強まったが（フェーズ1とフェーズ3：21％と73％、p<0.001）、女性は男性よりもフェーズ3までに症状を心臓に起因するものと認識する割合がわずかに低かった（女性67％ vs 男性78％、p=0.054）。

結論

患者のCADリスク評価は発展するものであり、女性は男性よりもリスクを過小評価する傾向がある。PRISMは，患者中心のケアを最適化するための臨床的な補助手段として使用できる可能性がある。今後の研究では，異なる臨床環境におけるPRISMの検証が必要である。

感想

時々，圧倒される論文に出会いますが，これがまさにそうです．

RQは大きく2つ「冠動脈疾患の診断がつくまでのpatient journeyは何か」「冠動脈疾患は男性の病気であると思われていることを考えると，女性の患者には女性特有のpatient journeyの複雑さがあるのではないか」だと考えました．

まず，冠動脈疾患患者が病院を受診し検査を受け診断が確定するまでのpatient journeyを記述し，3つのフェーズ（受診したほうがいいよなと思うまで，実際に受診するまで，冠動脈造影を受けるまで）でどのようなことが起こったのかをfishbone diagramにまとめています．そのうえで，男女を比較し相違点を探っています．ここまでが質的分析で，さらに量的な妥当性の検証を行っています．各フェーズで「自分の症状が冠動脈疾患に由来するものであると思っていたか」を尋ね，女性で自分の症状を冠動脈疾患のせいだと思わなかった割合が（統計学的有意差はありませんが）低い傾向にあることを示しています．

この研究結果がどのように臨床に応用されるかについても，論文中に書かれています．以下，引用です．

フェーズ1：医師は、患者の冠動脈疾患のリスクに対する認識と、実際の臨床リスクとの間に不一致があるかどうかを調査すべきである。医師は、医師の診察までの時間や病院到着までの時間を短縮するために、冠動脈疾患のリスクを高めるものや冠動脈疾患に関する症状について患者を教育する必要がある。

フェーズ2：医師は、適時性、共感性、ベッドサイドマナーの向上に努め、患者の満足度を高めるために、医療システムにおける患者のナビゲーションを改善することを支援すべきである。

フェーズ3：医師は、患者の心理社会的ウェルビーイングをサポートし、ライフスタイルの変化や前向きな考え方を促進し、患者のサポートシステム（家族や地域のリソース）との連携を深めることで、治療継続に良い影響を与えることができる。動機付け面接などのエビデンスに基づく手法は、このプロセスを促進する可能性がある。

男性の病気と思われている冠動脈疾患のpatient journeyにおける性差に目をつけるのも素晴らしいと思いますし，説明的順次デザインで多角的にjourneyの内容を検討し，さらに臨床医への提言まで踏み込んでいるところが，素晴らしいと思いました．

こんな研究してみたいです．

受診，検査，診断確定までの経過に着目したpatient journeyの研究を，もし自分がするなら，どうしようかなと考えます．

診断がつきづらい疼痛をきたす良性疾患（slipping rib syndrome,やACNESなど）の患者にインタビューして，care-seekingの複雑さや診断がついたことのインパクトについて探索すると面白そうだなと思いましたが，そのような患者さんに出会うのが大変そうですね．

ケア移行はより社会的な側面に着目すべき

 Liebzeit, D, Rutkowski, R, Arbaje, AI, Fields, B, Werner, NE. A scoping review of interventions for older adults transitioning from hospital to home. J Am Geriatr Soc. 2021; 1– 13. https://doi.org/10.1111/jgs.17323

背景・目的

高齢者は、病院から在宅へ移行する際に、有害な転帰のリスクが高い。移行期のケア介入は、主にケアコーディネーションと投薬管理に焦点を当てており、重要な要素を見逃している可能性がある。本研究の目的は、健康関連のアウトカムに影響を与える病院から自宅への移行期のケア介入の現状を調査し、高齢者とその介護者の関与を含むその他の重要な要素を検討することである。

デザイン

スコーピングレビュー。

方法

対象とした論文は、病院から在宅への移行期の介入に焦点を当て、入院後の主要なアウトカムを測定し、無作為化対照試験デザインを用い、主に60歳以上の成人を対象としたものであった。このレビューに含まれる論文は、全文をレビューし、研究目的、設定、人口、サンプル、介入、主要および副次的なアウトカム、および主な結果に関するすべてのデータを抽出した。

結果

タイトルから5,647件の論文を抽出しました。44件の論文が適格と判断され、含まれていた。移行期のケアへの介入の構成要素として最も多かったのは、ケアの継続と調整、投薬管理、症状の認識、および自己管理であった。介護者のニーズや目標に焦点を当てたことを報告した研究はほとんどなかった。一般的な介入方法は、電話、患者の入院中の面会、退院後の地域での面会などでした。最も多かった転帰は、再入院と死亡率であった。

結論

医療利用以外のアウトカムを改善するためには、ケアトランジション介入のデザインと研究にパラダイムシフトが必要である。今後の介入では、介護者の関与のための方法や新規の介入を検討し、ソーシャルワークや作業療法などのあまり知られていない専門家が関与する学際的なチームやケアコーディネーションハブを活用し、高齢者や介護者が報告するニーズや彼らの幸福に対応するために特別にデザインされた介入の機会を検討すべきである。

感想

ケア移行の研究は，従来の投薬やケア継続に焦点を当てるだけではなく，介護者のニーズなどより社会的な視点でなされるべきだというスコーピングレビュー．納得です．

躁症状を評価する質問紙：PMQ-9

 Cerimele, J.M., Russo, J., Bauer, A.M. et al. The Patient Mania Questionnaire (PMQ-9): a Brief Scale for Assessing and Monitoring Manic Symptoms. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06947-7

背景

測定結果に基づくケアは、双極性障害に対して有効な臨床戦略であるが、広く採用されている患者報告式の躁症状測定法がないこともあって、十分に活用されていない。

目的

患者報告による躁症状の簡易測定法の開発とその心理測定的特性を報告すること。

デザイン

双極性障害および/またはPTSDのスクリーニング陽性のプライマリケア患者1004名を対象に、2つの治療法を比較した無作為化効果試験で収集されたデータの二次解析。

参加者

双極性障害と診断され、テスト・リテスト・データが得られた114名と、精神科で双極性障害と診断され、9項目からなるPatient Mania Questionnaire-9 [PMQ-9]の評価を2回以上受けた179名の2つの分析サンプルを対象とした。

主な測定項目

内部信頼性，テスト・リテスト信頼性，同時性，変化に対する感度を評価した。最小重要差（MID）は，測定の標準誤差（SEM）と標準偏差（SD）の効果量で推定した。

主な結果

PMQ-9は，高い内部信頼性（Cronbach's alpha = 0.88）とテスト・リテスト信頼性（0.85）を有していた。躁症状測定法との同時有効性の相関は、Internal State Scale-Activation Subscaleで高く（0.70; p<0.0001）、Altman Mania Rating Scaleでは低かった（0.26; p=0.007）。長期的には、179名の双極性障害患者の1511回の受診時にPMQ-9を記入した。初回と最終回のPMQ-9の平均スコアは14.5（SD 6.5）と10.1（SD 7.0）で、治療中に平均スコアが27％低下したことから、変化に敏感であることが示唆された。MIDの点推定値は約3ポイント（2～4の範囲）であった。

結論

PMQ-9は，試験後の信頼性，同時性，内的整合性，変化に対する感受性に優れており，実用的な臨床試験において患者と臨床医に広く使用され，受け入れられた。抑うつ症状の測定法であるPatient Health Questionnaire-9（PHQ-9）と組み合わせることで、この簡便な測定法は、プライマリ・ケアやメンタル・ヘルス・ケアの現場で双極性障害の患者の測定に基づいたケアを行うことができるだろう。

感想

抑うつのPHQ-9は有名ですが，躁症状でもPMQ-9が臨床的に使えることを示した研究．スコアは以下の通りで10点がカットオフです．

（英語の質問項目の直訳です．）

この一週間で，以下の症状がどの程度ありましたか

（全くない：0点，数日：1点，週の半分以上：2点，ほぼ毎日：3点）

1. ほぼ，あるいはまったく眠らずにいるのに，元気である

2. すぐに腹が立つ

3. 活動的すぎると感じる

4. 後先考えずに衝動的に振舞ったり何かをしたりする

5. せかせかしている，あるいはせわしないと感じる

6. 気がすぐにそれる

7. しゃべり続けなければならないと感じたり，普段よりよくしゃべると誰かに言われたりする．

8. 議論を吹っ掛けたいと感じる

9. 思考があちこちに飛ぶ

アルコール問題に対する簡潔な介入

 Rubin, A., Livingston, N.A., Brady, J. et al. Computerized Relational Agent to Deliver Alcohol Brief Intervention and Referral to Treatment in Primary Care: a Randomized Clinical Trial. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-021-06945-9

背景

アルコールのスクリーニングと簡単な介入は、有効性が実証されているが、実際のプライマリ・ケアの現場での効果と実施は限られている。

目的

アルコールスクリーニング、簡単な介入、および治療への紹介を行うようにプログラムされたコンピュータ化されたRelational Agentの効果を評価すること。実験条件の参加者は、通常通りの治療（TAU）の参加者と比較して、飲酒量の減少をより多く報告し、簡単な介入や専門医療機関への紹介をより多く行うとの仮説を立てた。

デザイン

本研究は、ハイブリッドI実施計画および層別RCTであった。参加者は、TAUまたはRelational Agent＋TAUに無作為に割り付けられ、ベースラインおよび3カ月後のフォローアップで評価された。

参加者

アルコール検査で陽性となったプライマリ・ケア・スタッフからの紹介、または最近の診察で陽性となった患者に送られた手紙によって、178名の退役軍人の参加者が募集された。

介入

TAUは、年に一度、アルコールの使用状況を確認し、必要に応じて簡単な介入と治療の紹介を行うものであった。Relational Agentでは、自動化された簡単な介入、Relational Agentによる1カ月後の訪問、必要に応じた治療の紹介が行われた。

主な測定項目

3カ月間の1日あたりの平均飲酒量、週あたりの飲酒日数、簡単な介入の回数、および紹介の回数を測定した。

主な結果

参加者は両条件で飲酒量が減少し、主要なアルコール測定値にグループ間の有意差はなかった。しかし、Relational Agent＋TAUの参加者は、3カ月間でアルコールに関連するネガティブな結果についてより大きな改善を示し、簡単な介入と専門家への紹介を受ける確率が有意に高かった。

結論

Relational Agentは、より多くの患者に簡単な介入を行い、専門医療機関に紹介することに成功し、プライマリケアの負担を増やすことなく、飲酒の程度が低い患者にも介入することができた。

感想

アルコール関連の有害事象が，比較的簡潔な介入で減らすことができるかもしれないことを示した研究．アルコール関連疾患の処方箋は「人とのつながり」なのだろうなという印象をもちました．