施設入居者の骨粗鬆症(part 3)

施設入居者の骨粗鬆症について，エビデンスをどのように臨床に適応するかに着目した記事がCanadian Family Physicianに掲載されています．

Osteoporosis management in residential care
How internal and family medicine resident physicians translate evidence into practice

Weiwei Beckerleg and Rachel A. Oommen
Canadian Family Physician May 2017, 63 (5) 411-412;

患者の治療目標対コスト

非経口ビスフォスフォネート(ゾレドロン酸)とデノスマブは，経口ビスフォスフォネートと比べて骨所掌症患者の骨折予防により効果的であるように思える．研究者はさらなる研究が必要だ，これらの薬剤の利益を比較しきちんと数字で示すためにガチンコ勝負が必要であると言うだろう．学術的臨床家は，患者が長期施設入所しており薬剤治療の益があるなら，患者の治療の目標，過去の治療の経験，併存疾患，機能の状態，費用により最適な治療が決まると結論するだろう（表１）．結局のところ，多くが低収入であると考えられる施設長期入所者において，費用は実際になるほどと思う論点なのだろうか．

薬剤	年間の費用（概算）	コメント
ビタミンD3とカルシウム	> $30	1日にビタミンD3を600IU，またはカルシウムを最大999mgだとこの費用となる
経口ビスフォスフォネート（毎日）	> $92	カルシウムとともに毎日の経口摂取
経口ビスフォスフォネート（週１回）	> $229	ビタミンDとともに週1回の経口摂取
デノスマブ	> $660	６か月おきの注射
ゾレドロン酸	> $671	年１回の注射

結論 B氏にはどのようなアドバイスがなされるべきなのだろうか．QOLとケアの目標に焦点を当てた診療にエビデンスを落とし込むことは容易ならざることだとレジデントは結論するだろう．そしておそらく，研究者や学術医，そして"もっとも重要なことだが"レジデントの指導医もこの結論に同意するだろう.

施設入居者の骨粗鬆症(part 2)

施設入居者の骨粗鬆症について，エビデンスをどのように臨床に適応するかに着目した記事がCanadian Family Physicianに掲載されています．

Osteoporosis management in residential care
How internal and family medicine resident physicians translate evidence into practice

Weiwei Beckerleg and Rachel A. Oommen
Canadian Family Physician May 2017, 63 (5) 411-412;

治療のエビデンス

ついこの前リウマチ科をローテートしていたとき，椎体骨折の既往がある地域に住む患者には経口ビスフォスフォネートよりゾレドロン酸やデノスマブがよいと指導医に勧められ，刺激的な議論を繰り広げた．ところで，長期施設入所者に対する骨粗鬆症の薬物的治療のエビデンスはどのようなものだろうか．

最近公表されたJournal of Internal Medicineのレビューには，カルシウムとビタミンDの補充は，地域に住む成人の股関節部の骨折を予防しないとある．しかし，カルシウムとビタミンＤの組み合わせは，ビタミンＤが欠乏している施設長期入所中の高齢女性の股関節部骨折の予防には有用であることが示されている．高齢者，特に高齢男性に対し，当然のようにビタミンＤとカルシウムの補充を行ってよいのか疑問が出てくる．骨折を予防するというエビデンスが現状不十分にしかないからだ．しかし，施設入所者のビタミンＤ欠乏がおそらく非常に多いことを考えると，低用量のビタミンＤ補充(400-800IU/日)は，重大な副作用もなく，おそらく許容されるだろう．一方，過量のカルシウム摂取は，消化器の副作用，腎結石，心筋梗塞などの心血管イベントにつながる．実際に，ビタミンＤ欠乏のない患者で，カルシム摂取量が300mg/dayと少量であっても，臨床的に有意な骨量減少につながらないというエビデンスがある．このような理由により，カルシウム補充の敷居は高く，とくに他疾患が併存している長期施設入所高齢者ではとりわけ難しいと感じるだろう．

骨粗鬆症治療薬の一つである骨吸収抑制薬の選択については，Nature Reviewsの論文に，頻用される薬剤を比較した包括的な要約がある．経口または非経口のビスフォスフォネートならびにデノスマブは臨床で最もよく出会う薬剤である．第一に，これらの薬剤の効果とリスクを直接比較したガチンコ勝負は行われていない．デノスマブはRANKLを標的としたモノクローナル抗体であり，６か月おきに60mgを皮下注射することで椎体骨折，股関節骨折，非椎体骨折をそれぞれ68%, 40%, 20%減らす．デノスマブに関連する重要な有害事象として，皮膚感染，尿路感染，皮膚炎や失神といった皮膚反応がある．36か月間のデノスマブ治療はプラセボと比較して，有害事象全体の発生率に有意な差はなかった．

以上のデータはFREEDOM (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months)試験で得られたものである．ゾレドロン酸(年１回5mg投与）の有効性も同様であり，椎体骨折，股関節骨折，非椎体骨折をそれぞれ70%, 41%, 25%減らす．7つのRCTをまとめたシステマティックレビューによると，経口リセドロネートは椎体骨折，股関節骨折，非椎体骨折をそれぞれ39%, 26%, 20%減らす．ビスフォスフォネートの有害事象はよくわかっており，顎骨壊死，非定型大腿骨骨折，消化管障害などがある．これらの有害事象のリスクは低く（治療10,000-1,000,000人年に1例)，経口でも非経口でもおおよそ同じである．注意すべきこととして，非経口ビスフォスフォネートでは注射後に頭痛，発熱，筋痛といったインフルエンザ様症状が出現することがある．初回で最も可能性が高く(31.6%)，回数を経るにつれリスクは大きく減少していく．

施設入居者の骨粗鬆症（part 1)

施設入居者の骨粗鬆症について，エビデンスをどのように臨床に適応するかに着目した記事がCanadian Family Physicianに掲載されています．
まずは導入部，part1です．

Osteoporosis management in residential care
How internal and family medicine resident physicians translate evidence into practice

Weiwei Beckerleg and Rachel A. Oommen
Canadian Family Physician May 2017, 63 (5) 411-412;


85歳の施設長期入所者であるB氏は，転倒により脊椎骨折を受傷した．B氏と出会ったのは最近のことだが，施設ケアにおける骨粗鬆症の治療について，刺激的な会話を指導医とするきっかけになった．これは，多くの医師がよく直面するジレンマを浮かび上がらせるものである．QOLや治療目標に焦点を当てながら，現在のエビデンスを臨床に組み入れることについて考えよう．

過少治療と変動


Osteoporosis Canadaによれば，B氏が1年以内に次の椎体骨折を受傷する危険性は20%である．たしかに，女性の３人に１人は生涯で1回は骨粗鬆症による骨折を経験するし，カナダでの50歳以上の骨折の80％以上が骨粗鬆症，つまり「静かな盗賊（注：無症状のまま骨量が減少していくことをこのように表現している）」によるものである．長期施設入所者には骨粗鬆症が多いという認識は広く共有されているものの，現時点ではあまり治療されていないことが多いようである．骨粗鬆症のマネジメントは施設によってかなりさまざまである．骨粗鬆症患者の治療の質を改善するには，目標志向型の介入が必要である．骨粗鬆症のマネジメントに関する研究はこれまで主に，地域社会に住む成人を対象に行われてきた．しかし，長期施設入所者はこのような研究から除外されることが多く、施設入所者の骨粗鬆症治療の決定を困難にしている。

最近公表されたOsteoporosis Canadaは、長期施設入所者を対象とした骨粗鬆症マネジメントのガイドラインである。ガイドラインによると、食事による１日1200mgのカルシウム摂取が望ましく、食事によるカルシウム摂取が1日500mg未満であればカルシウム補充が推奨される。骨折のリスクが高い場合(股関節や椎体骨折の既往、複数回の骨折の既往、骨折既往があり最近グルココルチコイドを投与されている、レントゲンで診断された椎体骨折、高リスクだと以前判断された)や余命が１年以上と期待できる場合は、少数の例外を除き、第一治療として経口ビスフォスフォネート、ついでデノスマブやゾレドロン酸が推奨される。

自由，になること

学生の時に読んで，いまだに何回も読み返すエッセイ．
これまでの活字経験の中で，これを超えるエッセイはまだないです．
今の臨床にも大いに影響しているし，ものの見方，捉え方の基盤となっている文章です．

よかったら，どうぞ．

「まだの性」
～あるトランスジェンダーが見てきたこと～


ちなみに，無粋ながら試験問題風にしてみました．

問１．「トランスジェンダーは、『何かになりたがっている』と思われるらしい。」とあるが，その理由を60字程度で説明せよ．

問２．「全身で抵抗していた」とあるが，その理由を60字程度で説明せよ．

問３．「私はFTMという言葉を手に入れたことにより、『FTMになった』」とあるが，どういうことか60字程度で説明せよ．

問４．「相変わらず『男女ゲーム」』の盤上にしか私はいなかった」とあるが，どういうことか60字程度で説明せよ．

問５．「自分を自由にすること。周りの誰かが自由になれること」とあるが，ここでの「自由」とは具体的にどのようなことか，120字程度で説明せよ．


さらに無粋ながら，解答例はこちら．

解答例１　
男・女らしさが強制される社会では，自分が通暁し理解できる範疇に分類できない存在は不完全だとみなされてしまうから．

解答例２
社会に既にある枠組みに入ることを自分に強いる以外に自己の存在を安全に確立する方法がないと無自覚のうちに感じていたから．

解答例３
自分に親和性が高いと思われる概念を発見し，どうにかその範疇に収まることによって，自我を守ろうとした，ということ．

解答例４
既成概念の枠に自分をはみ出さずに当て込むという無理を自らに課し苦しむという状態に変わりはなかった，ということ．

解答例５
限られた特性集団のどれかに属さなければいけないという圧力が強い社会であっても．むりやりに何かに所属したり分類されたりする必要はない．自分の存在を既存の枠に押し込まなくてはいけないという狭い了見から自分も他人も開放していくこと．

家庭医療専門医 なんちゃって模擬試験

とある機会があり，作成してみました．
本当の試験がどのような形式か知らないので，あくまでお遊びです．
また，症例は架空のケースです．

症例：39歳男性．自営業．5年前，感冒症状で当院を受診し，血液検査で偶発的に２型糖尿病(HbA1c 12%, 随時血糖300)が発覚し，治療をすすめられるも継続受診に至らなかった．2年前に小外傷の治療目的に当院を受診したことを契機に，糖尿病の継続治療に同意し，糖尿病専門医のもとで経口血糖降下薬の処方を受けていたが，１か月で治療中断となった．本日，「そろそろまずいかな」と思い，家庭医療科外来を初回受診した．口渇，多尿，浮腫，体重変化はないが，足趾のしびれを自覚している．また，半年前から左目の視野のかすみを感じている．未婚独居．飲酒なし．タバコは１日１箱．

身体所見　身長170cm 体重80kg
血圧144/100mmHg 脈拍80bpm整 発熱なし 呼吸回数12/min
心雑音なし　呼吸雑音なし　腹部は平坦・軟で腸蠕動音正常
下腿浮腫なし　左視力：手指弁レベル

検査値 (括弧内は中断前のデータ)
随時血糖　　450 (200)
HbA1c　　　13.0(11.0)
LDL-C　　　150 (115)
尿蛋白　　　2+　 (1+)
尿ケトン　　陰性
血算，肝機能，腎機能に異常はない

設問１：追加で行いたい身体診察ならびに臨床検査があれば，記載してください．

設問２：糖尿病性網膜症について，この患者の治療や今後のマネジメントに関連して重要だと考える事項を記載してください．

設問３：外来でインスリンを導入することに患者は同意した．①外来でのインスリン導入の具体的な処方と，外来管理を行う上での留意点について述べてください．②インスリン自己注射の具体的な方法と，この患者に自己注射を指導する際に強調すべき点について述べてください．③インスリン導入に対する一般的なハードルについて，医療側，患者側それぞれの側面で述べたうえで，対応策を考えてください．

設問４：家庭医療の原理であるACCCC(A)の５項目について，各項目を日本語または英語で答えてください．また，５項目のうちから１つ選び，家庭医療の原理に基づきながらこの患者に対応するなら，あなたならどのような点に留意するか，思うところを述べてください．

外来診療小ネタ集 便秘の評価/リンパ節腫大のエコー所見

家庭医の外来診療で出会ったプチ疑問をまとめます．

①新規亜急性発症の便秘の評価

消化管全体の詳細な問診，そして直腸診．
非薬物治療は以下の通り
①bowel training(決まった時間に排便を試みる)
②運動
③食物繊維20-25g/d
④水分1500ml/d

常に原因検索の姿勢を．
癌はどうか？薬剤はどうか？
CCB，鉄剤，抗コリン，カルシウムに要注意．

参照：Swanson's family medicine


②リンパ節腫大のエコー所見

短径>8mmまたは長径/短径<2で悪性疑い
微小石灰化・PDで周辺血流あればほぼ悪性
(Radiology 243:258-67)

放射状中心血流あればほぼ良性
血流半放射状，多発性中心血流，中心血流消失あればほぼ悪性
(AJR Am J Roentgenol 168:1311-6)

参照：内科診断リファレンス　pp.8-9

ミニレクチャー ラクナ梗塞

10分で調べ5分で発表するミニレクチャー
ラクナ梗塞について

５つの古典的サブタイプ
これらの症状がある患者では，まず間違いなくラクナ梗塞があると言える．

症候群名	部位	症状
純運動片麻痺（最多）	内包，放線冠，橋底部，内側延髄	顔面・上下肢の片麻痺 感覚障害は呈さない
純感覚症候群	視床，橋被蓋，放線冠	顔面・上下肢片側感覚障害 運動障害は呈さない
失行性片麻痺	内包～放線冠，橋底部，視床	片麻痺と四肢失行
感覚運動症候群	視床内包 時に橋底部，外側延髄	顔面・上下肢の片（不全）麻痺＋同側の感覚障害
構音障害-手巧緻性低下症候群	橋底部，内包，放線冠	顔面片麻痺，構音障害，嚥下障害，軽度の手巧緻性低下

参照：UpToDate

ラクナ梗塞は，発症後に数日の単位で症状が変動する．

Branch atheromatous disease(BAD)：1989年にCaplanが提唱（未確立の概念）

脳血管穿通枝入口部の微小アテロームによる閉塞から穿通枝領域全体が梗塞に陥る

治療抵抗性を示す進行性増悪の経過　生命予後良好だが機能予後不良

 (Clin Neurol 2010;50:921-924)