家庭医・医学教育研究者の省察的実践録

2019年1月28日月曜日

プライマリケアにおける診断(part 2)

Donner-Banzhoff N. Solving the Diagnostic Challenge: A Patient-Centered Approach.
Ann Fam Med. 2018 Jul;16(4):353-358.

かなり手ごわい論文ですが，病院から診療所勤務になって，診断があわないと悩んでいるときなどには，非常に有用な内容が含まれています．

臨床上の意思決定に対する閾値アプロ―チ

　1980年，PaukerとKassirer(1)は診断の閾値モデルを提唱した．このモデルでは，医師がある疾患を想定しているときに取る行動は2つの閾値に依拠していると仮定する．つまり治療（あるいは検査，治療）閾値と診断（あるいは検査）閾値である（図1）．疾患の確からしさが治療閾値を超えれば，医師は診断プロセスを終了し行動に移る．この行動は治療のこともあれば，状況に応じて他の手段（紹介など）になることもある．

　一方，疾患の確からしさが治療閾値を下回れば，医師はその疾患はないものと考え，疾患の確定や除外に関連するデータの収集を終了する．疾患の確からしさが診断閾値と治療閾値の間にある限り，更なる診断的検査が正当化され，治療閾値を上回る（疾患があるとみなされる）か診断閾値を下回る（疾患がないとみなされる）かして問題が解決されるまで続く．

　診断閾値と治療閾値の水準の設定に影響する因子として，疾患の重症度と検査や治療の利害が挙げられる．閾値を算出するformalなモデルは他にも提唱されている(2-4)．閾値は数字で表されるだけでなく記述的にも表される．後者の閾値モデルは，医師が自身の診断プロセスを自身の価値観，あるいは患者の価値観（こちらのほうが望ましいが難易度は高い）に沿うものにする際に，助けとなってくれる．

　閾値モデルは直感に訴えるものがあるが，プライマリケアから発信された最近の研究によると，特定の仮説に狙いをつけた検査（演繹的検査）がみられた診断エピソードは40%に満たない．(5)特定の疾患仮説に的を絞らない戦略の方が一般的であり，仮説に基づく検査より多くの診断上の手がかりを得ることができる．(5)臨床で出会うすべての患者が，疾患の確からしさが2つある閾値の1つを超え，診断が決定して終わるわけではない．医師は，急性の重症疾患を除外したうえで，待機戦略をとる（つまり経過観察とする）ようにしている．(6)最後に，閾値モデルは医師に焦点を合わせている．つまりこの考え方では，患者は完全に受動的な立場にいる．これは，患者が臨床上の（診断に関する）意思決定に能動的に参加していることを示した実証研究と矛盾している．(7,8)

2019年1月21日月曜日

プライマリケアにおける診断(part 1)

診断上の難題を解き明かす：患者中心のアプローチ

要約

臨床上の問題を妥当にかつ異論のないように説明することは，医師のみならず患者にとっても重要なことである．医師が診断にたどり着く道筋については現在，閾値アプローチや仮設演繹モデルなどの理論があるが，それらは総合診療における診断プロセスの正確な描写には至っていない．総合診療で扱う問題空間の広さと各疾患の事前確率の低さを考えると，医師の鑑別診断リストにある特定の疾患を調べることに診断プロセスを矮小化するのは非現実的である．そこで，患者と医師が協働して診断に達する方法，とりわけ帰納的渉猟と呼ばれる，診断的ルーチンを誘発する情報を引き出すプロセスによる方法について新たなエビデンスが議論されている．診断上の難題の解決と患者中心の診療は切り離して考えるべきではなく，これらは相乗的なものである．

キーワード

臨床上の意思決定（clinical decision making）

診断（diagnosis）

仮説演繹法（hypothetico-deductive reasoning）

帰納的渉猟（inductive foraging）

医師（physicians）

プライマリケア（primary care）

プライマリヘルスケア（primary health care）

閾値モデル（threshold model）

はじめに

　フランス映画「かけがいのないものIrreplaceable」（原題はMédecin de Campagne：田舎の医師．監督Thomas Lilti）で，健康上の理由で診療を止めざるを得なくなった田舎の高齢医師が，代わりを務める若い同僚に自分の患者を紹介している．ある中年の患者が最近発症した頭痛の治療を求めて来院した．その若い医師は直截的な質問をたちまち浴びせて，部位や強さ，付随症状を突き止めようとしたが，このような的を狭く絞った質問からは全体像ははっきり浮かびあがらなかった．高齢の医師は，患者が診察の最初に何が言いたげにしていたが，若い医師がそれを遮ってしまったことに気付いていた．促されてようやく，患者は糖尿病の新しい薬を飲み始めてから頭痛が起こったことを語りだした．

　医師がどのように診断にたどり着くのかついて，議論は多くなされてきたが，それにくらべ実証研究はずっと少ない．Cognitive challengeは膨大であり，特にプライマリケアなど総合診療医のセッティングでは顕著である．しかし，従来の理論では医師がどう対処しているのかを十分に説明できない．以上を踏まえ，プライマリケアでの意思決定に関する最近のエビデンスに基づく新しいアプローチをここに提唱する．

　まず，従来の診断プロセス理論を概観し，プライマリケア現場での適合性について議論する．それから，最近登場したエビデンスを援用し，総合診療医の診断プロセスに対する今までと異なる概念化を提示する．

2019年1月14日月曜日

家庭医療に関する疑問と回答(part last)

Kozakowski SM et al. Responses to Medical Students' Frequently Asked Questions About Family Medicine. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):Online. (PMID: 26926619)

家庭医療について医学生が抱きがちな疑問にたいして，Q & Aでまとめています．
日本でも米国でもこの辺りの事情はあまり変わらないですね．

回答は当然米国の状況を反映しているものですが，読んでいて非常に面白いです，
何回かに分けて訳します．今日で最終回です．

家庭医療の研修を受けることでヘルスケアのリーダーになる準備がどのようにして整うのか？

　家庭医療はシステムに基づく診療に重きを置いており，また研修も幅広いため，家庭医はヘルスケアシステムを率いるリーダーとして引っ張りだこになるものである．患者，地域，そしてヘルスケアシステムは，予防医療，急性期医療，慢性期医療の各サービスを提供する際の複雑性を心の底から理解しているような臨床で研鑽を積んだリーダーを求めている．家庭医は他の専門科医師，ヘルスケアに関わる専門職種，ヘルスケアの支援者と専門領域を超えて協働し，ヘルスケアを届けることの全体像を提示することができる．自分の住む地域や州のAAFPの支部に参加しリーダーシップを発揮する機会はたくさんある．

家庭医療の未来はなぜこれほどまでに明るいのか？

　包括的なプライマリケアこそが，地域社会の健康を守り，国家が健康を増進し，健康格差を減らし，ヘルスケアの質を向上させ，ケアにかかるコストを下げるための解決策であるという認識が徐々に社会に広がっている．世界を見わたしても，プライマリケアを基盤としたヘルスシステムはコストが低く，質が高く，ケアへのアクセスも良好である．卒前医学教育の協議会であるジョサイヤメイシージュニア基金をはじめとする高名な機関や政策立案者も，より多くのプライマリケア医を育成する必要性があると言明している．

　患者保護並びに医療費負担適正化法には，プライマリケアを強化するカギとなる上行がいくつかある．その中には，プライマリケア医への支出を増やし，先進的なプライマリケアモデルの創出を促すものもある．2015年4月の画期的な法案の成立をうけて，サービスの量ではなく結果と質に褒賞を与える新しい支払制度が導入されつつある．

　米国のヘルスケアシステムの急激な変化により家庭医の必要性が高まっている．推算では2025年までにさらに52000名のプライマリケア医が必要になる．ゆえに，家庭医がどの専門科よりも求人率が高いことは驚くことではない．

　2014年より始まった「アメリカの健康のために家庭医療を」プロジェクトにより，診療モデル，支払い，技術，労働力，教育，研究を向上させるロードマップが作成された．これは，患者，雇用者，支払者，政策立案者，プライマリケアに関わる他の専門職と協働して，プライマリケアの価値と利点，そして米国全土で健康とヘルスケアの需要を合致させるために家庭医がどれだけ貢献できるかを示すことを目的としている．

　家庭医は，医学のアートとサイエンスをどちらも用いて，長く続く関係性を活かし健康とウェルビーイングに影響を与える．これが，家庭医が自分の仕事を愛する理由であり，家庭医療のキャリアを選ぶ人の将来が輝かしいものとなる理由である．

2019年1月7日月曜日

家庭医療に関する疑問と回答(part 7)

Kozakowski SM et al. Responses to Medical Students' Frequently Asked Questions About Family Medicine. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):Online. (PMID: 26926619)

家庭医療について医学生が抱きがちな疑問にたいして，Q & Aでまとめています．
日本でも米国でもこの辺りの事情はあまり変わらないですね．

回答は当然米国の状況を反映しているものですが，読んでいて非常に面白いです，
何回かに分けて訳します．

家庭医はどのようにして専門の幅を超えて医学の進歩に遅れないようにしているのか

　専門に関わらず，全ての医師は患者に可能な限り最善の医療を提供する義務がある．家庭医療は専門領域の幅が広すぎて知る必要があることを全て学ぶことなどできないのではと心配になるかもしれないが，それは全くの間違いである．家庭医療のレジデンシーでは大多数の患者の心配事を上手に管理し，自分の限界を認識し，資源を活用し，生涯学習のスキルをコアとなるスキルを学ぶことができる．

　医学は進歩するため，最新かつ最良の医学的エビデンスを知っておくことは重要である．家庭医は情報源を数多く持っており，あなたが好きな学習スタイルに合うものもあるだろう．これらの情報源には，生の事例や机上の事例，モノグラフ，オーディオポッドキャスト（米国家庭医療学会のポッドキャストなど），雑誌（American Family Physicianなど）などがある．医療アプリの活用はここ数年で急増しており，ベッドサイドツールとしてのみならず継続的な医学教育の機会にもなる．

医学教育と家庭医キャリアの経済面での現実はどうか？

　医学教育を受けるのは金銭的負担であり，医学生はほぼ全員，研修期間に多額の借金を背負うことになる．米国医科大学協会は2014年10月に，借金の中央値は18万ドルであると報告した．家庭医の給料は，しっかり計画して，様々な返済オプションを使えば，借金の返済がゆったりと可能である生活を保障する．

　返済免除または返済支援プログラムに加入することを計画している医学生は3人に1人を越える．このようなプログラムは通常，返済免除の代わりに医療資源の乏しい地域で診療を行うことをレジデントの卒業生に求めるが，その場合でも他の臨床医と同様の給与と利益は確保される．

　2006年以降，家庭医は最も求人の多い専門科であり，初任給の平均は19万8千ドルである．家庭医の需要が高まるにつれ，給与も高くなっている．カリフォルニア南部のある大規模な統合医療システムでは，最近になり家庭医の初任給を25万ドルに増額した．平均的な家庭医の給与は米国全体での世帯収入の上位6%に入っている．

2018年12月31日月曜日

家庭医療に関する疑問と回答(part 6)

Kozakowski SM et al. Responses to Medical Students' Frequently Asked Questions About Family Medicine. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):Online. (PMID: 26926619)

家庭医療について医学生が抱きがちな疑問にたいして，Q & Aでまとめています．
日本でも米国でもこの辺りの事情はあまり変わらないですね．

回答は当然米国の状況を反映しているものですが，読んでいて非常に面白いです，
何回かに分けて訳します．

家庭医療が自分に合っているか、どうしたらわかるのか

　家庭医が自分に合っているか知るには、実際に家庭医についてみるのが一番である。家庭医の診療をローテーションで回るのが良いだろう。様々な人に家庭医は合っているし、その理由も様々だ。家庭医に聞いてみれば、自分の仕事をどんなところが好きか、多種多様な内容を話してくれるだろう。患者や地域社会と、深く有意義な継続的関係を築くのが楽しいのだという人もいれば、状態や疾患にとらわれず生まれてから亡くなるまで幅広い診療をできるのが好きだという意図もいる。包括的な研修を受けることで、診療の選択肢が広がり、地域社会に貢献できるのが楽しいという人もいる。家庭医療に興味を惹かれた理由として、国境に関係なくほとんどすべての問題に立ち向かうことができることを挙げる人もいれば、分娩や新生児ケアを含めた家族全体をケアできることを挙げる人もいる。
　家庭医の診療射程は幅広い。もし卒前実習でローテーションした科がどれも楽しくて、一つに絞り切れないと思ったら、家庭医療に進むことをお勧めする。医者になりたいと思ったきっかけを思い出して、自分の理想としている診療は何でそれをどこでしているかを想像してみなさい。その理想が現実のものとなるように専門研修を考えてみるのが最も大事なことです。

家庭医療プログラムを選択する際に考慮した方がよいことは何か

　完璧なものかそうでないかはともかくとして、その人にあうプログラムはおそらくたくさんある。プログラムの立地は、学生が判断する際に最も重要な因子の１つとしてよく言われている．家庭との近さ，配偶者のニーズ，地域社会と関連したライフスタイル，レジデンシーが医療を提供する患者集団は，プログラムを差別化する要素となりうる．半数以上の家庭医療レジデントはレジデンシートレーニングを受けた場所から100マイル (161キロメートル)以内の地域で最終的に診療することになる．

レジデンシーの医療機関の状況（大学病院か地域の医療機関か）や他専攻のレジデントやフェローがいるかどうかも，検討する上での重要な要因となるかもしれない．他の専攻レジデンシーが典型的には大きな大学病院を基盤としているのと対照的に，家庭医療のレジデンシーはより小規模な地域の病院や医療機関にあることが多い．学生の時には大学や大きな附属病院のなかで，大人数で専攻も様々なレジデントやフェローがいるような環境で実習を受けてきたはずだ．レジデンシー研修では，同時に研修いる他の専攻のレジデントやフェローが様々いて，多彩なレアケースがあり資源が豊富な大学病院の環境の方を好むこともあるだろう．規模が小さい地域の医療機関では患者や手技の競合がすくなく，よくある病態より集中的に診ることができるので，その方があっていることもあるだろう．以上の記述はかなり単純化しており，上記のカテゴリー内でも非常に多様な研修環境がある．なので，あなた自身にとって最良の学習環境を選ぶ必要がある．

2018年12月24日月曜日

家庭医療に関する疑問と回答(part 5)

2018年12月17日月曜日

家庭医療に対する疑問と回答(part 4)

Kozakowski SM et al. Responses to Medical Students' Frequently Asked Questions About Family Medicine. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):Online. (PMID: 26926619)

家庭医療について医学生が抱きがちな疑問にたいして，Q & Aでまとめています．
日本でも米国でもこの辺りの事情はあまり変わらないですね．

回答は当然米国の状況を反映しているものですが，読んでいて非常に面白いです，
何回かに分けて訳します．

家庭医療の研修について何を知っておく必要があるか

　家庭医療レジデンシー研修の目標は、卒業するころには包括的かつ継続的なケアをあらゆる年齢層の患者に提供できるようになることである。このような教育での肝腎なポイントは、診療のその場その場で最良のエビデンスに当たり、情報を上手に患者に適応し、資源を効率的に活用する方法を教えることである。

　多くの場合、家庭医療レジデンシープログラムの研修期間は３年間であり、内科や小児科の研修と同じである。家庭医療プログラムの卒業生は、臨床現場に非常によく適応できる。少数ではあるが、研修の最適な期間を調べる長期間の国家的パイロットプログラムに参加しているレジデンシープログラムもある。このばあい、期間は４年間であり、特別なコースや上位の資格を得ることができる。

専門的関心を追求したい家庭医療レジデントは、どのような複合型レジデンシーやさらなるフェローシップ研修を受けることができるか

　家庭医療教育の目標は、プライマリケアを患者、家族、地域社会に提供できるように最適な研修をすることである。家庭医はそれぞれ特有の興味を持っていて、ジェネラリストの研修の一環として、あるいは追加する形で、その分野をさらに学ぶこともできる。複合型レジデンシーにおいて深く体験できたり、レジデンシー終了後にフェローシップを選択したりすることを望む場合もあるだろう。(Table 1)

　複合型レジデンシーのトレーニングプログラムは、異なった二つの専門医プログラムの要素をつなぎ合わせたハイブリッドである。しかし、全く別の専門が二つあるわけではなく、どちらの専門もより広く認定できるように制度設計されている。現在、家庭医とのダブルボードが可能な専門分野は４つある：家庭医療／精神科、家庭医療／救急科、家庭医療／内科、家庭医療／予防医療。これらの複合型レジデンシーの期間はたいてい4-5年である。

　内科／小児科プログラムは、家庭医療とは異なる。このプログラムは、内科と小児科を４年間のレジデンシーにまとめたものである。最近のレビューによれば、内科／小児科プログラムの大半は、分娩、婦人科、外科、皮膚科、整形領域の訓練を必要としていない。内科／小児科プログラム卒業生のおよそ1/3はサブスペシャリティ志向であり、これはプライマリケアとは異なるところである。

　アメリカ家庭医療学会（AAFP）が家庭医療のレジデントが卒業する際におこなった2013年の調査によると、約14%のレジデントがフェローシップやさらに上の学位を含めた追加研修を計画している。

（以下，米国のレジデンシーの詳細が書かれているが，訳では省略する）

Table 1
家庭医療レジデンシーの卒業生が選ぶことのできるフェローシップ

思春期医療　行動医学　医療情報学　地域医療　救急医療　大学教育の質改善活動
高齢医学　健康政策　ホスピス・緩和医療　病院総合診療　HIV/AIDS
統合医療　国際医療　妊婦ケア・産科　疼痛緩和　予防医学　研究
僻地医療　睡眠医学　スポーツ医学　薬物乱用　初診外来　女性医療

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