Donner-Banzhoff N. Solving the Diagnostic Challenge: A Patient-Centered Approach.
Ann Fam Med. 2018 Jul;16(4):353-358.
かなり手ごわい論文ですが，病院から診療所勤務になって，診断があわないと悩んでいるときなどには，非常に有用な内容が含まれています．
臨床上の意思決定に対する閾値アプロ―チ
1980年，PaukerとKassirer(1)は診断の閾値モデルを提唱した．このモデルでは，医師がある疾患を想定しているときに取る行動は2つの閾値に依拠していると仮定する．つまり治療（あるいは検査，治療）閾値と診断（あるいは検査）閾値である（図1）．疾患の確からしさが治療閾値を超えれば，医師は診断プロセスを終了し行動に移る．この行動は治療のこともあれば，状況に応じて他の手段（紹介など）になることもある．
一方，疾患の確からしさが治療閾値を下回れば，医師はその疾患はないものと考え，疾患の確定や除外に関連するデータの収集を終了する．疾患の確からしさが診断閾値と治療閾値の間にある限り，更なる診断的検査が正当化され，治療閾値を上回る（疾患があるとみなされる）か診断閾値を下回る（疾患がないとみなされる）かして問題が解決されるまで続く．
診断閾値と治療閾値の水準の設定に影響する因子として，疾患の重症度と検査や治療の利害が挙げられる．閾値を算出するformalなモデルは他にも提唱されている(2-4)．閾値は数字で表されるだけでなく記述的にも表される．後者の閾値モデルは，医師が自身の診断プロセスを自身の価値観，あるいは患者の価値観（こちらのほうが望ましいが難易度は高い）に沿うものにする際に，助けとなってくれる．
閾値モデルは直感に訴えるものがあるが，プライマリケアから発信された最近の研究によると，特定の仮説に狙いをつけた検査（演繹的検査）がみられた診断エピソードは40%に満たない．(5)特定の疾患仮説に的を絞らない戦略の方が一般的であり，仮説に基づく検査より多くの診断上の手がかりを得ることができる．(5)臨床で出会うすべての患者が，疾患の確からしさが2つある閾値の1つを超え，診断が決定して終わるわけではない．医師は，急性の重症疾患を除外したうえで，待機戦略をとる（つまり経過観察とする）ようにしている．(6)最後に，閾値モデルは医師に焦点を合わせている．つまりこの考え方では，患者は完全に受動的な立場にいる．これは，患者が臨床上の（診断に関する）意思決定に能動的に参加していることを示した実証研究と矛盾している．(7,8)
