アキレス腱断裂について

今週のBMJ Practiceを箇条書きでまとめます。
Acute Achilles tendon rupture BMJ 2015;351:h4722


スポーツ中に起こることが多い。通常の歩行時に起こることはめったにない。
年間発症率は2/10000

リスク因子：加齢、アキレス腱症、ステロイド服用、アキレス腱付近のステロイド注射の既往、キノロン使用

非専門医は20%を見落としている。打撲と間違われることが多い。
歩けて、つま先立ちができて、底屈の筋力が正常でもアキレス腱断裂していることがある。
見落とす理由は以下の通り。
・腱が切れる音はないこともある
・完全断裂でも1/3は疼痛を訴えない
・内出血や腫脹が軽度のことがある
・触って断裂部位が分からないことがある
・他の底屈筋がアキレス腱をカバーしてしまう

治療が遅れると予後が悪くなる。
歩くことはできても走ったり階段上がったりが難しくなる。

診断はSimmondの三徴をみる。
２つ以上当てはまれば感度100%で診断できる。
Simmondの三徴は、言葉で説明するより動画をご覧あれ。

活動性の高い患者なら手術が第一選択。
治療すれば予後良好。歩行や階段昇降は12週(中央値)後、スポーツ復帰は9ヶ月(中央値)後に可能。


少しでも疑えば、Simmondの三徴をしっかりみて、手術につなぎましょう。

ねこひっかき病について

ねこひっかき病の患者さんがいらしたので勉強してみました。


猫による外傷部位に発赤が生じ、２週間ほどで局所のリンパ節腫脹が生じます。
主な原因菌はBartonella henselaeです。
診断は臨床的に行います。抗体検査もないことはないようですが信頼性に乏しいです。

多くは対症療法で良いそうです。自然と症状は消失します。
発熱はあるときもないときもあります。

重症例では以下のように抗菌薬を用いることもあります。
・AZM　初日500mg/day→2～5日目は250mg/day
・CAM　400mg/day　分２

局所の発赤は長いと数週間持続し、リンパ節腫脹の改善には数カ月かかることもあるため
症状がなくなるまで治療ということにはならないです。


ごくまれに、中枢神経、眼、肝臓、脾臓に感染が広がることがあります。

中枢神経系では、脳炎、脊髄炎、小脳性運動失調などが起こります。
肝脾腫を呈する場合では、末梢リンパ節腫脹は生じないため、不明熱となります。

眼病変では以下の症状が起こります。
・Parinaud眼腺症候群
　片側性肉芽腫性結膜炎＋同側の著明なリンパ節腫脹

・視神経網膜炎
　急性の視力障害、視神経の浮腫、黄斑部の滲出性変化


B. henselaeは、HIV患者に感染すると、細菌性血管腫や感染性心内膜炎を生じることがあります。
USMLEの問題ではよく問われる知識ですが、やはりHIV患者が多いのでしょうか。

参考：レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版

外傷時の破傷風予防

外傷の際には破傷風ワクチンの接種を考慮します。
細かい回数や年数までは覚えていなかったので、備忘録がてら書いておきます。


まず基礎免疫について。
DPTワクチンまたは破傷風トキソイドを３回以上摂取すると、基礎免疫が獲得できる。
その後は定期的な破傷風トキソイド接種によりブースター効果で免疫が保たれる。


【Clean wound(鋭利で清潔な刃物による切創)以外の外傷】

・基礎免疫が獲得されていない又は不明な場合
　→テタノブリン筋注に加え破傷風トキソイド３回接種

・基礎免疫が獲得されている場合
　→ブースターから５年以上経過している：破傷風トキソイド１回接種
　　５年未満：必要なし


【Clean wound】破傷風予防接種の好機であるととらえる。

・基礎免疫が獲得されていない又は不明な場合
　→破傷風トキソイド３回接種

・基礎免疫が獲得されている場合
　→ブースターから10年以上経過している：破傷風トキソイド１回接種
　　10年未満：必要なし


参考：ここから始めよう！ みんなのワクチンプラクティス　ケアネットDVD　2014

凍傷（ハリソン問題集）

ハリソンの問題集を解き進めております。
知的好奇心をくすぐられます。

路上生活の男性が救急に運ばれた。寒い中路上で寝ていた。左足の感覚がない。足首から下が冷たく、出血性の水疱があり、温痛覚がない。他の身体所見は正常。正しいのはどれ？

1. ガンガン温めるのはあまりよくない
2. 温めている間、強い疼痛が出ることがある
3. ヘパリン使うといいよ
4. すぐに切断すべきだ
5. 温めたら感覚は元に戻る



UpToDate: frostbite-TREATMENTでは
病院に行くまでの対応として以下のように書かれています。

・できるだけ早く暖かい環境へ。傷つけないように患部をパッドで覆うか添え木をする。
・濡れた衣服は脱ぐ
・凍傷のある足で歩かない。どうしても歩かないといけないときは、温める前で
・再凍結の可能性があれば、組織破壊を避けるために温めない
・温かいお湯(熱湯はダメ)で暖めたり、わきに挟んで暖めたりするように
・こするのはダメ
・ストーブや火もダメ


そして病院についたら・・・

・37-39℃のお湯につける
・患部が赤または紫色になり、柔らかくなればOK
・痛みを伴うことがある。鎮痛はオピオイドで
・tPA投与の効果は疑問。だけど切断などの恐れがあり、禁忌がなければ、24時間以内ならtPAとヘパリンを動脈内投与したら良いのでは。ヘパリン単独はダメ
・水疱は、非血性かつ関節の上とかで動きを妨げている場合は除去する。血性の水疱はそのままに。小水疱もそのままでよい
・破傷風予防をしましょう。予防的抗菌薬は勧めません
・経験のある外科、形成外科にコンサルトしましょうね


ハリソン問題集の解説に載っていることを付け加えます。

・温めたあとも色が青白いままなら、コンパートメント症候群を疑うこと。
・感覚障害は治療後も残存することがある。
・晩期の合併症として、皮膚がん、爪の変形、骨端障害(小児)などがある。



というわけで正解は２でした。