身寄りのない高齢者は最期をどこで迎えるか

Plick NP, Ankuda CK, Mair CA, Husain M, Ornstein KA. A national profile of kinlessness at the end of life among older adults: Findings from the Health and Retirement Study. J Am Geriatr Soc. 2021 Apr 21. doi: 10.1111/jgs.17171. Epub ahead of print. PMID: 33880751.

https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.17171?af=R

背景・目的

終末期の介護の大部分は、無給の家族によって行われている．高齢者の中には親族のいない人が増えており、終末期に自宅で過ごすには介護者のサポートが不十分である可能性がある。そこで、高齢者のうちどのくらいの割合で終末期に親族がいないのかを調べ、親族がいないことと終末期の介護との関連を評価した。

デザイン

Health and Retirement Studyの死亡者を対象としたレトロスペクティブ分析（2002～2015年）。

設定

米国の人口ベースのサンプル。

対象者

インタビュー後1年以内に死亡した51歳以上の死亡者（n = 3844）と、最終インタビュー時に地域に住んでいるサブセット。

測定方法

配偶者や子供がいないことを「親族がいない」と定義した。主要評価項目は死亡場所。副次的評価項目は、症状の重さや介護者のサポートなど、状況に応じた終末期の評価項目。

結果

死亡時に親族がいなかった人は7.4％であった。親族のいない死亡者は、女性、非白人、メディケイド加入者、一人暮らし、死亡前に老人ホームに入所していた人が多かった。地域に住む親族のいない被相続人は、親族のいる被相続人に比べて、終末期における1週間あたりの介護時間が短く（34.7対56.2、p＜0.05）、老人ホームで死亡する可能性が高かった（18.1対10.3、p＜0.05）が、終末期の症状負担や治療強度（集中治療室の使用など）は高くなかった。人口統計学的特性および疾患特性をコントロールした多項ロジスティック分析では、死亡前に地域社会で生活していた親族のいない被相続人は、老人ホームで死亡するリスクが2倍に増加し（オッズ比［OR］＝2.02［95％信頼区間（CI）＝1.09-3.72］）、自宅に対して病院で死亡するリスクが増加する傾向が見られた（OR＝1.60［95％CI＝0.96-2.69］）。

結論

親族のいない人は、人生の最後の年に地域で生活していても、老人ホームで死亡する可能性が高い。家族のサポートシステムに関係なく、すべての高齢者が質の高いEOLケアを受けられるようにするためには、長期ケアサービスと政策を拡大する必要がある。

感想

着眼点がとてもよいです．現状を記述するところから評価と介入が始まりますよね．

直接観察での指導医は「壁にとまったハエ」ではない

Rietmeijer CBT, Deves M, van Esch SCM, van der Horst HE, Blankenstein AH, Veen M, Scheele F, Teunissen PW. A phenomenological investigation of patients' experiences during direct observation in residency: busting the myth of the fly on the wall. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Mar 25. doi: 10.1007/s10459-021-10044-z. Epub ahead of print. PMID: 33765197. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10459-021-10044-z  

指導医による研修医の直接観察（DO）は、卒後医学教育において非常に推奨される教育手段であるにもかかわらず、その普及率は低い。研修医や指導医は、DOを行わない理由として様々なことを挙げている。その中には、DO中の患者とのやりとりに関するものもある。これらの相互作用についての患者の視点、さらに広く言えば、DOの状況下で患者であることがどのようなものなのかは分かっていない。患者の視点を理解することは、DOの状況における力学をより完全に理解することにつながり、それが患者の福利厚生に役立ち、教育ツールとしてのDOの使用を改善する可能性がある。本研究では、現象学的なインタビュー調査を実施し、DOの状況下で患者であることの経験を調査した。分析では、複数回のコーディングとテーマの特定を行い、最終的には現象学的還元を行って、体験の本質的な要素を導き出した。このプロセスの中心となったのは、絶え間ない省察であった。その結果、DOの状況における指導医の役割について、新たな視点を得ることができた。患者は研修医との対話を望んでいたが、指導医との接触や指導医の参加の瞬間を求めていた。したがって、指導医が自分は対話の一部ではなく、壁にとまったハエであると考えているDOの概念は、批判的に見直されるべきである。そのために、私たちは職場学習における参加型直接観察という概念を提案する。この概念を取り入れることで、患者のウェルビーイングと研修医の学習の両方にメリットがあるかもしれない。 

 感想 めちゃ面白い論文でした．そうですよねー．納得です．

推奨されないスクリーニングの実態

 Oronce CIA, Fendrick AM, Ladapo JA, Sarkisian C, Mafi JN. The Utilization and Costs of Grade D USPSTF Services in Medicare, 2007-2016. J Gen Intern Med. 2021 Apr 14:1–8. doi: 10.1007/s11606-021-06784-8. Epub ahead of print. PMID: 33852141; PMCID: PMC8045442.

https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-021-06784-8

背景

価値の低い医療、すなわち、特定の臨床場面において正味の利益をもたらさない患者ケアは、コストがかかり、しばしば患者に害を及ぼす。米国予防サービス専門委員会（USPSTF）のグレードDの推奨は、最も科学的な根拠があり、頻繁に行われている低価値サービスのグループの一つであるが、これまでに調査された数少ない指標を超えて、グレードDのサービスの利用と支出をより現代的に測定することが必要である。

目的

米国のメディケア受給者におけるUSPSTFのグレードDの7つのサービスの利用率と費用を推定すること。

デザイン

2007年から2016年までの全国外来医療調査（NAMCS）のデータを横断的に調査し，グレードDサービスの事例を特定した。

設定・参加者

NAMCSは、連邦政府や病院以外の事業所での米国の外来受診を対象とした全国代表的な調査であり、多段階の確率サンプリングデザインを用いている。メディケア加入者のすべての受診を対象とし、従来のfee-for-service、Medicare Advantage、 supplemental coverage、dual-eligible Medicare-Medicaid加入者を含む。

主な測定項目

成人メディケア患者におけるグレード D の 7 つのサービスの年間利用率を、先行研究および USPSTF 勧告による組入れ・除外基準を用いて測定した。年間コストは、年間利用率に、一般に公開されている資料を用いたサービスの平均単価を乗じて算出した。

主な結果

調査期間中、95,121件のメディケア患者の診療を確認した（重み付けなし）。これは約24億回の訪問に相当する。毎年、これら7つのグレードDのサービスは、メディケア受給者に3,110万回利用され、4億7,789万1,886ドルの費用がかかっていました。無症候性細菌尿のスクリーニング，骨折予防のためのビタミン D サプリメント，85 歳以上の成人を対象とした大腸がんスクリーニングの 3 つのサービスで，322,382,772 ドルとなり，本研究で測定したグレード D サービスの年間コストの 3 分の 2 を占めた．

結論

米国のメディケア受給者は，厳密に定義されたコストのかかる価値の低い予防医療サービスを頻繁に受けていた．価値の低い予防医療への支出は，ごく一部の測定項目に集中しており，医療の質を向上させながら米国の医療費を安全に削減する重要な機会を示している．

感想

これはめちゃ大事な研究ですね．この規模でリサーチができる土壌があることがうらやましいです．

学校で習った診察手技，実際に使っているの？

 Kerzner S, Mao RQ, Patel JN, Sreeraman S, Profetto J. Identifying the gap in clinical skills: a pilot study investigating the use of clinical respiratory examination skills in practice. Educ Prim Care. 2021 Apr 7:1-7. doi: 10.1080/14739879.2021.1901614. Epub ahead of print. PMID: 33825655.

https://doi.org/10.1080/14739879.2021.1901614

医学部時代に学んだ臨床技能を実際に使用しているかどうかを調査した文献は乏しい。本研究の目的は、最も臨床的に意味のある診察スキルに焦点を当てて報告し、学生の臨床実習への準備を高めることである。本研究では、利便性とスノーボールサンプリングを用いたオープンリクルート戦略により、10分間の匿名のオンライン調査を研修医と医師に広めた。この調査では、呼吸器系の診察スキルの実際の使用状況を調べることを目的とした。結果を評価するために、基本的な量的分析と記述的な内容分析を行った。

合計161名の回答者のうち、148名が調査を完了した。回答者の大多数は、12の診察スキルすべてが実際に役立つと考えていた。触診では、気管切開が唯一有用とされた（68.63％が有用）。呼吸音の聴診は満場一致で有用とされたが、その他の打診や聴診のスキルはすべて有用とはされなかった。質的分析では、疾患の病態生理を学ぶのに役立つこと、リソースが限られた環境で役立つこと、特定の状況（外傷や異なる専門分野など）で有用であることから、診察スキルは実際にはあまり使わないがちゃんと教えるべきであるということが主なテーマとなった．

学生に教えている臨床技術と実際に使用している臨床技術の間には相違がある。しかし、このようなスキルを医学生に教えることにはまだ有用性がある。カリキュラムからスキルを削除するのではなく、臨床的に重要な手法を強調することで、臨床現場への準備の指針とするのが良い方法であろう．

感想

これはとても着眼点がいいですね．スノーボールサンプリングでオンライン質問紙を広げています．自由回答を内容分析しているのですね．手法はとても簡潔で好感が持てます（笑）．

大腸内視鏡の前処置と移動距離との関係

Gupta, A., Saini, S.D. & Naylor, K.B. Increased Driving Distance to Screening Colonoscopy Negatively Affects Bowel Preparation Quality: an Observational Study. J GEN INTERN MED (2021). https://doi.org/10.1007/s11606-020-06464-z

背景

大腸内視鏡検査の準備のために、患者は腸管洗浄剤を摂取し、自宅から検査場所まで移動しなければならない。腸管洗浄剤を摂取するタイミングは、腸管洗浄の質を予測する。現在のところ、移動距離が腸管洗浄の質や腺腫の検出に影響するかどうかはわかっていない。

目的

本研究では、運転距離が整腸剤や腺腫の検出に与える影響を調査する。

デザイン

本研究は、大学病院で行われた外来スクリーニング大腸内視鏡検査を対象とした横断的なレトロスペクティブ分析である。

参加者者

3つの処置室でスクリーニング大腸内視鏡検査を受けた5089人の患者を対象とした。

主要評価項目

腸管洗浄の記述を「適切」または「不十分」に二分した。患者の居住地を地理座標に変換し、大腸内視鏡検査を受ける場所までの距離を地理空間的に分析した。

主な結果

車での移動距離の中央値は13.1マイルであった。89％の患者が適切な腸管洗浄を行った。腺腫の検出率は37％であった。年齢、性別、人種、保険、内視鏡医、検査部位を調整した多変量ロジスティック回帰では、車での移動距離の増加（10マイル刻み）は、十分な腸管洗浄と負の関係にあった（オッズ比＝0.91、95％信頼区間0.85～0.97）。一方、腺腫の検出は、十分な腸管準備と正の関係にあったが（オッズ比＝1.53、95％信頼区間1.24～1.88）、車での移動距離とは関係がなかった（オッズ比＝1.02、95％信頼区間0.98～1.06）。車での移動距離が30マイル以下であることは、十分な腸管洗浄と関連していた（オッズ比＝1.37、95％信頼区間1.09～1.72）。

結論

スクリーニング大腸内視鏡検査を受けるための運転距離の増加は，十分な腸管洗浄と負の関連があったが，腺腫の検出とは関連がなかった。アカデミック・メディカル・センターの集団では、スクリーニング大腸内視鏡検査までの移動距離が30マイル以下の患者が、十分な腸管洗浄を行う可能性が最も高かった。大腸内視鏡検査までの移動距離は，スクリーニング大腸内視鏡検査の質を最適化するための重要な考慮事項である．

感想

この着眼点はなかった．面白いですね．

プライマリケアにおける肺がん診断での胸部X線の特性

 Bradley SH, Hatton NLF, Aslam R, Bhartia B, Callister ME, Kennedy MP, Mounce LT, Shinkins B, Hamilton WT, Neal RD. Estimating lung cancer risk from chest X-ray and symptoms: a prospective cohort study. Br J Gen Pract. 2020 Nov 30:bjgp20X713993. doi: 10.3399/bjgp20X713993. Epub ahead of print. PMID: 33318087; PMCID: PMC7744041.

https://bjgp.org/content/71/705/e280.full

背景 

胸部X線検査（CXR）は、多くの国で肺がんの第一選択の検査として行われているが、これまでの研究では、約20％の患者でCXRにより肺がんが検出されないことが示唆されている。また、CXRが陰性の場合、特定の症状を伴う肺がんのリスクは不明である。

目的 

症状のある患者におけるCXRの感度と特異性を算出すること、CXR陰性後の肺がんの各症状の陽性予測値（PPV）を決定すること、CXR陽性とCXR陰性とで肺がんに関連する症状が異なるかどうかを決定すること。

デザインとセッティング

肺がんの症状がある患者がCXRを依頼できるサービスから定期的に収集したデータをもとに、英国のリーズで前向きコホート研究を行った。

方法 

症状データを、各CXRの診断カテゴリー（陽性または陰性）と組み合わせ、肺がんに対するCXRの感度と特異度を算出した。また、CXRが陰性の患者について、各症状または症状の組み合わせに関連する肺がんのPPVを推定した。

結果 

合計で、CXRを希望した8996人の患者のうち114人（1.3％）が1年以内に肺がんと診断された。感度は75.4％、特異性は90.2％であった。CXR後1年以内の肺がん診断に対するPPVは、喀血のPPVが2.9％であったことを除き、個々の症状はすべて1％未満であった。CXR後2年以内の肺癌診断に対するPPVは、喀血（PPV 3.9%)を除くすべての症状で1.5％未満であった．

結論

CXRの感度は限られているが、肺がんの有病率が低い集団では、その高い特異性と陰性予測値により、陰性結果の後に肺がんが存在する可能性は非常に低いことになる。この結果は、CXRの結果にかかわらず、原因不明の喀血は緊急に紹介する必要があるというガイダンスを支持するものである。

感想

極めてclinically relevantな研究です．プライマリケアではCXR陰性なら肺がんの可能性は低い，喀血があればCXRに関係なく肺がんを疑って紹介すべし，ということですね．こんな研究してみたい．

直接観察はちゃんと準備をして双方向で

Rietmeijer CBT, Blankenstein AH, Huisman D, van der Horst HE, Kramer AWM, de Vries H, Scheele F, Teunissen PW. What happens under the flag of direct observation, and how that matters: A qualitative study in general practice residency. Med Teach. 2021 Mar 25:1-8. doi: 10.1080/0142159X.2021.1898572. Epub ahead of print. PMID: 33765396.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2021.1898572?af=Rはじめに
コンピテンシーベースの医学教育において、研修医のスキルを直接観察(DO)することは、信頼できるフィードバックや評価のために重要であるにもかかわらず、ほとんど行われていません。この矛盾を調査する研究が増えている。しかし、これらの研究では、具体的な教育活動としてのDOは曖昧なままであることが目立つ。本研究では、卒後の縦断的な研修関係において、技術的スキルのDOを具体化した。研究方法
構成主義的グラウンデッド・セオリーに基づき、総合診療科の研修医を対象としたフォーカス・グループ・スタディを実施しました。研修医に、技術的スキルのDOのさまざまな表れについての経験を尋ねた。学習や研修関係に様々な影響を与える異なるDOのパターンを記述するフレームワークを構築し、理論的に十分なものになるまで改良した。結果
主なDOパターンは，その場で急遽行われる一方向の DOであった。重要なのは、このパターンでは、様々な予測不可能な、時には望ましくないシナリオが発生する可能性があるということである。研修医は望まないシナリオを上司に相談することをためらい、将来的にDOや助けを求めることさえ控えてしまうことがあった。計画された双方向のDOセッションは、ほとんど実践されていませんが、心理的に安全なトレーニング関係における共同学習に大いに貢献している。考察と結論
DOではパターンが重要である。研修医と指導医は、このことを認識し、学習とトレーニング関係の利益のためにDOをどのように使用するかについて、オープンな対話を維持するための教育を受けるべきである。感想
テーマがとても面白い．双方向性が必要ということですかね．