ホームレス状態にある人のケア part4

引き続き訳していきます，part4です．次回で最終回です．


AFPの2014年の総説ですが，
ホームレス状態の人のケアについてかかれてあります．

学会誌の総説に掲載するその姿勢がカッコいいです。
日本の状況もほぼ同じだよなと実感する内容でしたのでぼちぼち全訳していきます。

Care of the homeless: an overview
AFP 89:634-40.


【訳注】
形容詞のhomelessを「ホームレス状態」と訳すことにします．
Homelessness, the homeless, homeless personsなどの用語も，上記に準じ文脈に応じて訳しわけます．
日本で使われる，人あるいは集団をさす言葉としての「ホームレス」は，あたかも固定化された集団であるかのような印象を与える（と個人的に思っている）ためです．



認知機能障害と外傷による脳損傷

　ホームレス状態の人々は外傷による脳損傷が一般人口と比べて5倍以上起こっていると推定されている．元々の脳損傷に対する治療は存在しないが，家庭医，神経精神専門医，コミュニティや政府にある適切なリソースといった他職種協働の介入により，必要な評価，治療，リハビリテーション，支援が提供される．Mini-Mental State Exaination，Traumatic Brain Injury Questionnaire，Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Statusがこのような患者を評価するのに有用である．認知リハビリテーションは認知機能を最大化し，機能損傷を減らすようにデザインされている．初期評価を行い診断を確定させることに加え，このような患者によく起こる特有の状況（不安，注意力障害，認知症，抑うつ，頭痛，不眠症，痙攣）を想定し治療することも家庭医の範疇である．

外傷と暴力

　ホームレス状態の人々は家庭内暴力，強姦，身体的暴行に日常的にさらされており，不安障害，PTSD，大うつ病を招いてしまう．死の恐怖を抱いている場合も多いが，それは実際の脅威があるからである．女性では，性感染症，望まない新進，外傷後ストレス反応が多い．子どもでは，ストレスにさらされたり外傷をうけたり暴力沙汰に巻き込まれたりすることで，身体，感情，認知，社会，行動の各面で発達が阻害される．ホームレス状態の高齢者は，虚弱や身体機能低下，認知機能低下のため，とくに暴力や外傷が重大な帰結を招いてしまう．虐待が疑われる場合，医師はあらゆる外傷を評価治療し，患者の安全を確保する計画を立て，自治体の担当局への連絡という義務を果たすべきである．対人間の暴力が疑われる場合は， Posttraumatic Diagnostic Scale Modified for Use with Extremely Low Income Womenを用いるべきである．心的外傷に着目したケアや心的外傷に特異的な介入は，心的外傷の重要性に言及し治癒を促進するようデザインされている．


健康問題の予防，感染症，性感染症

　ホームレス状態の人には，予防医療，定期検診，ワクチン接種がなされていないことが多い．一般人口と同じくガイドラインを適応することができる．破傷風予防（破傷風並びにジフテリアトキソイド，またはTDPワクチン）は，最後の接種から10年以上たっていれば再度接種すべきだ．インフルエンザワクチンは年一回接種すべきである．肺炎のリスクがあれば肺炎球菌ワクチンも受けるべきである．HIV，Ｂ型肝炎，C型肝炎といった針刺しで感染する病原体の検査も行うべきである．アルコール依存症，HIV共感染，シェルターでの長期間居住は，結核アウトブレイクのリスクを上昇させる．DOTにより結核治療の有効性は著明に向上した．イソニアジドとリファンピンの服用中は肝機能をチェックする．患者の多くはアルコール依存症，肝障害，薬物乱用による肝障害があることが多いためこのチェックは重要である．

ホームレス状態にある人のケア part3

這う這うの体で，part3です．
ホームレス状態にいる人だけでなく，あらゆる社会的剥奪に成り立つ内容だなと思います．


AFPの2014年の総説ですが，
ホームレス状態の人のケアについてかかれてあります．

学会誌の総説に掲載するその姿勢がカッコいいです。
日本の状況もほぼ同じだよなと実感する内容でしたのでぼちぼち全訳していきます。

Care of the homeless: an overview
AFP 89:634-40.


【訳注】
形容詞のhomelessを「ホームレス状態」と訳すことにします．
Homelessness, the homeless, homeless personsなどの用語も，上記に準じ文脈に応じて訳しわけます．
日本で使われる，人あるいは集団をさす言葉としての「ホームレス」は，あたかも固定化された集団であるかのような印象を与える（と個人的に思っている）ためです．


臨床状態，医学的状態

　ホームレス状態の人々も，一般人口と同じ医学的状態になる．異なる点は，長期間の病原暴露，狭い場所への稠密，不衛生，栄養状態不良，不良な睡眠環境．暴力，身体的心理的外傷，性的虐待，激しい天候に見舞われているというところである．このような逆境に対し適切に対応し，医学的問題に対処する能力は，教育機会の制限，精神疾患，物質乱用，信頼感の欠如の影響を受ける．以上により，ホームレス状態の人々は病気が進行した状態で見つかることが多く，治療介入は個々人の状況により様々となる．


心血管障害

　コントロールされていない高血圧，冠動脈疾患，鬱血性心不全，末梢血管障害がホームレス状態でよくみられる．食事が貧相なことは，栄養関連障害の発症やコントロールされていない糖尿病，脂質異常症，高血圧の高い罹患率に寄与する．怒り，過度な心理的ストレス，精神疾患，対処機構の乏しさ，アルコールや薬物の乱用は，リスクファクターとよくいわれるものの影響を助長させ，非常に早期に心血管疾患の罹患率と死亡率を著明に増加させる．
ホームレス状態の人々の平均寿命は42-52歳である．血圧，コレステロール，糖尿病の標準目標を達成するために，薬物治療を早期に開始するべきである．そして医師はケアマネージャーやリエゾン精神科医と緊密に連携し，健康的な食事を担保し，ストレスを減らし，治療計画を患者が順守してくれるようにすべきである．ライフスタイルを変化させようとしても大抵はうまくいかない．


重複診断：精神疾患と薬物乱用

　ホームレス状態の人々の約20-30%に精神疾患があり，30-50%に薬物乱用単独または薬物乱用と精神疾患の併存（重複診断とよばれる）がある．精神疾患では，大うつ病，双極性障害，統合失調症が多い．自殺のリスク因子は30歳以下，ヒスパニック，低い教育レベル，ホームレス状態の長期化がある．Health Care for the Homeless Clinicians' Networkはうつ状態のスクリーニングとして2項目あるいは9項目の Patient Health Questionnaireを推奨している．また，薬物乱用のスクリーニングとしては Simple Screening Instrument for Alcohol and Other Drug Abuseを推奨している．治療の根幹は，安定した住居を見つけたうえで，医学的治療に結び付け，支援サービスを提供し，最終的には雇用を獲得することに注力することである．

ホームレス状態にある人のケア part2

随分間が空いてしまいましたが，part2です．


AFPの2014年の総説ですが，
ホームレス状態の人のケアについてかかれてあります．

学会誌の総説に掲載するその姿勢がカッコいいです。
日本の状況もほぼ同じだよなと実感する内容でしたのでぼちぼち全訳していきます。

Care of the homeless: an overview
AFP 89:634-40.


【訳注】
形容詞のhomelessを「ホームレス状態」と訳すことにします．
Homelessness, the homeless, homeless personsなどの用語も，上記に準じ文脈に応じて訳しわけます．
日本で使われる，人あるいは集団をさす言葉としての「ホームレス」は，あたかも固定化された集団であるかのような印象を与える（と個人的に思っている）ためです．



リスク因子

ホームレス状態では，１つ以上の慢性疾患があり，かつ物質依存あるいは精神疾患が存在すると，夭逝のリスクが上がる．アメリカの一般人口に比べ，ホームレス状態の人々は3～6倍も病気になりやすく，入院率も4倍高い．夭逝の割合も3-4倍になる．このような身体，精神問題は障害を招くことが多く，雇用の妨げとなり，ホームレス状態から抜け出せなくなる．The Housing and Urban Development調査によると，シェルターにいるホームレス状態の人々推定1600万人のうち，およそ37%に障害がある．この割合は，貧困層では25%，一般人口では15.3%である．

　ホームレス状態は子どもにも悪影響がある．生まれながらにホームレス状態である乳児は出生時体重が低く，生後12か月以内に亡くなる割合が９倍になる．ホームレス状態の子どもはそうでない子どもと比べて病気になる割合が4倍以上であり，喘息，鉄欠乏，鉛中毒，呼吸器感染症，耳感染症，消化器障害，感情・行動面での問題（不安，抑うつ，引きこもり，易怒性，敵意など）の発生割合が多い．発達遅延をきたす割合も4倍であり，成長障害は6倍，学習障害は2倍である．加えて，一般小児と比べて，飢餓，虐待，ネグレクト，家族からの別離を経験していることが多く，栄養も不足している．


初期介入

　患者がホームレス状態にあるか，または家族を含めてその危険があるかを同定するのがまず行うべきことである．アウトリーチ活動がホームレス状態の患者と初めて出会う機会となることが多いであろう．初回の受診で，医師をはじめとするスタッフは，心からの関心と共感，敬意を示し，患者を温かく迎え入れ，脅したり裁いたりしないよう注意するべきである．初回診療の目標は，シンプルな治療で改善が得られる症状にまず介入し，患者の生活に目に見える影響を与えることである．こうすることで患者は信頼と安心感を得て，再び診察室を訪れるようになる．信頼とラポールが形成されて初めて，緊急時の連絡先を確認したり，社会的，医療的，精神的問題や終末期について意見を交わしたりするなど本丸の目的に進むことができる．

　初期評価が終わったら，患者の適切な治療プランを立てる際の実際上の複雑さを考慮すべきだ．しっかりとしたコミュニケーションと移動方法がないことが予想されるので．紹介をしたり，フォロー外来の予約を取ったり，血液検査や治療への反応をモニターするのはなかなかむずかしい．この分野では，患者の代弁者やケースマネージャーが助けになってくれる．ゴールを決め，短期間でわかる成功の指標を決め，スタッフから定期的に進捗を報告してもらうことで，疾患のマネージメントという最大の難問に立ち向かえるかもしれない．

家庭医は物語を語る

今月のFamily Medicineに，家庭医教育における物語の効果についての記事が載っています．
巻頭には，ある家庭医が20年以上関わった患者についての物語が書かれてあります．

非常に良いエッセイですので，全訳しました．ご覧ください．

Teaching Continuity of Care
John Saultz,MD
Fam Med 2016;48(9):677-8.

　この号にあるVentresとGrossの論文(注：Fam Med 2016;48(9):682-7.)を読んで，家庭医を教育する上で物語を語ることがいかに重要か思い出すことができた．そこで，遺族の了承を得て，私の患者であり友人でもあるElizabeth Cowles Hedenの物語を皆さんと共有しよう．

 　私が初めてElizabethに会ったのは1990年代の中頃だった．彼女は， 私が家庭医として自分にあっているか見定めるために，メディケア（注：アメリカの高齢者向け医療保険制度）でのget-acquainted visit（注：医師が患者を知る（あるいはその逆）のための初回診察，という意味か．アメリカの医療制度に不案内なのでよくわかりません）をした．今までかかっていた医者がリタイヤしてしまい，私たちのオフィスが彼女の家からほんの約6ブロックしか離れていなかったのが彼女がここに来た理由だった．彼女の家は1930年代に最初の夫と建てたもので，その夫は彼女の人生の良き伴走者であった．私は初めて彼女を診察した時のことををまるで昨日のことのように思い出せる．85歳の彼女はアメリカのおばあちゃんまさにそのものという風貌であった．彼女は目をぱちくりさせながら私がどんな医者なのかについて準備しておいた質問をし，また自分はどんな医者を探しているのかを私に教えてくれた．私たちはすぐに意気投合したが，それからの15年間で私を待ち構えているものを知る由などなかった．

　 Elizabethは1910年の夏に生まれ，7歳でポートランドに引っ越してきてからはおばあさんに育てられた．1991年に二番目の夫が死んでからは彼女は一人で暮らしていた． ２人の息子，JackとGaryは遠くに住んでいたが，愛する甥が近くに住んでおり，また教会には友達がたくさんいた． 彼女と出会って初めての冬，私は天気が悪い時は訪問診療に行くことにした．彼女の家はきれいに整頓されてかわいらしい家族写真と家具がたくさんあり，彼女の個性をまさに反映していた．彼女の全身状態は良好であり，訪問診療ではちょっとした不調を診たり関節痛と高血圧を管理することが大半であった．2回目の訪問のとき，私はリビングにあった小さいオルガンについて彼女に質問した．Elizabethは，息子がベトナムの戦闘パイロットとして派兵されていた時に毎日そのオルガンを弾いていたと教えてくれた．オルガンを演奏しながら捧げた彼女の祈りが通じて息子は生きて帰ってきたと彼女は信じていた．だから，戦争が終わりオルガンをひかなくなったとはいえ，それを捨てることはできなかった．Elizabethは熱心に庭いじりをしており，立派に実ったトマトを誇りに思っていた．毎年夏には私に何個か野菜を渡してくれたものだった．そして私も自分の家の野菜を友好の証として彼女におすそ分けした． ある年のサンクスギビングデイでは，彼女の息子が二人とも帰って来れなかったので，Elizabethは私と妻と一緒に私の家でディナーを共にした．そこで彼女は，1920年代のポートランドの話をしたり，女性アイスホッケーチームで活躍した経験を話したりして私たちを楽しませてくれた．年を重ねるにつれ，彼女の関節炎はひどくなっていき，庭いじりを続けるのが難しくなっていった．1999年の12月，次の春にはもう庭に木を植えることができなくなっているだろうと彼女は言った． いつ家を出て行こうと考えているのか私はすぐ彼女に尋ねた．もう 代理人と契約しているのと彼女は答えた．その日私と一緒にいた医学生はその会話に困惑していた．彼女にとって庭いじりがどれだけ重要かを知らなかった彼は，どうして私がすぐに引っ越しについて彼女に尋ねたのか理解していなかった． その家には人生の思い出がつまっていた．介護付き住宅に引っ越した後，わたしは心を込めて鉢植えのトマトをプレゼントした．

　それから2010年まで，Elizabethは徐々に弱っていった．4月の初め，寒い冬のような日に彼女を訪れた際，彼女は息子をいかに誇りに思っているか，自分の信念がいかに自分にとって大事なものかを私と語り合った．彼女はその年の6月にやってくる100歳の誕生日を楽しみにしていたが，その日まで生きながらえることはないだろうと自分でわかっていた． 車に戻っているとき，彼女の部屋のすぐ外にある楓の木の枝でコマドリが鳴いているのに気付いた．春はもうすぐだった．
　Elizabethはその数日後，２人の息子とその家族，そして甥に囲まれて息を引き取った．私は彼らに会い，彼女の医者でいられたことをどんなに誇りに思っているか話した．葬式には妻と参列した．教会はいっぱいだった．35年の家庭医人生で，私がその人の生活に入りこむことを許してくれた多くの素晴らしい人々がいるが，Elizabethもその一人であった．私は彼女に正しいことをしてあげられただろうか．彼女が私に正しいことをしてくれたように．

　これまで研究者としてのキャリアを通じて私は，患者にとってそれがどんな価値があるのかを理解するために，ケアの継続性を測定する方法を研究してきた．そして，ここ15年間にわたり，自分の学校の家庭医クラークシップを選択した学生全員に，研究から得られたデータを提示してきた．しかし，いくらデータを紐解いても，私とElizabethとの関係性がどれだけ重要なものなのかを理解することはできない．その価値はエビデンスでは証明できない．にもかかわらず，彼女の物語を聞くと学生は継続性について学習しようとするのである．物語を語ることが，「誰かの医者である」とは何かを説明するのに最善の方法であるのだ．

　私はよく，Elizabethと初めて会った時のことについて考える．どんな医師患者関係は長続きして，どんな関係は一時的なもので終わるのか，私たちが知ることは決してない．それは私たちの仕事の美学である．新たな患者との出会いすべてが，特別ななにかの始まりになりうる．私のように同じ患者を30年間も診つづけることができる幸運な家庭医はそんなに多くない．Elizabethの家や施設に訪問診療に行く時間を確保できる人も多くないだろう．しかし，有意義な医師患者関係は共有された経験に立脚している．このような経験は，自分で起こそうとしない限り起こらないものだ．VentresとGrossは正しい．家庭医療で最も大事なことは，物語が一番教えてくれる．このような物語を共有し続ける限り，医学生に家庭医療の魅力を感じてもらうのに苦しむことはないだろう．

胸痛をきたす良性疾患

ようやく更新が再開できそうです．

明らかに非心臓性で，帯状疱疹や逆流性食道炎もなく
「まぁ・・・様子見ましょうか」で終わらせてしまう胸痛ってあるよなと思います．

Bornholm病（流行性胸痛症），Straight back syndromeは遭遇したことがあります．
また，Precordial catch syndromeは私自身がなった経験があります(たぶん)．

あまり知られていない，けど知っているとそこそこ外来で引っ掛けられるのでは，
という疾患をまとめてみました．

●Straight back syndrome

・若年者の一過性の軽度胸痛，動悸
・胸郭が扁平で胸椎が直線状→心臓が圧迫されて胸痛出現？
・胸部側面X線で，T4-T12を結ぶ直線からT8までの距離が1.2cm未満
・胸痛は体動時や胸郭圧迫時に多い
・67%に僧房弁逸脱症候群の特徴あり．

参考：Q.J.Med(196)，Cardiol(5)，日本医事新報 (4759)

画像はリンク先より引用．

●Precordial catch syndrome

・小児の筋骨格性胸痛
・数秒から数分の鋭い胸痛
・胸骨左縁肋間あるいは心尖部の非常に狭い部位に局在
・突然発症，安静時あるいは軽い運動時に起こる
・吸気で増悪

参考：UpToDate Causes of nontraumatic chest pain in children and adolescents


●Slipping rib syndrome

・肋軟骨を介して胸骨に固定されていない第8，9，10肋骨で，結合組織がゆるんだり外傷により断裂したりすることで起こる
・結合組織の脆弱化により，肋間神経が挟まれ，胸痛をきたす
・Hooking maneuverで疼痛誘発

参考：UpToDate Causes of nontraumatic chest pain in children and adolescents
画像はHooking maneuver．リンク先より引用．

●肋軟骨炎

・胸骨縁の肋軟骨の局所的な圧痛

・重い荷物を持ち上げたり肩にかけたりすることが契機となりうる

・左側が多い

・Horizontal arm traction maneuver，Crowing rooster maneuverで疼痛誘発

参考：UpToDate Causes of nontraumatic chest pain in children and adolescents

上がCrowing rooster maneuver，下がHorizontal arm traction maneuver．

引用はUpToDateより．

　
●SAPHO症候群

・胸鎖関節炎による胸痛をきたしうる．
・皮膚症状が先行する症例が39%，関節症状が先行する症例が29%
・皮膚症状は84%にみられる．内訳は掌蹠膿疱症32%，重症ざ瘡18%，尋常性乾癬10％

参考：藤田保健衛生大学サイト

ほかにも，Mondor病やTiezte症候群など，いろいろあります．

当然，狭心痛や肺塞栓症など重篤な疾患の除外が優先ですけどね．