家庭医療に対する疑問と回答(part 1)

Kozakowski SM et al. Responses to Medical Students' Frequently Asked Questions About Family Medicine. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):Online. (PMID: 26926619)

家庭医療について医学生が抱きがちな疑問にたいして，Q & Aでまとめています．
日本でも米国でもこの辺りの事情はあまり変わらないですね．

回答は当然米国の状況を反映しているものですが，読んでいて非常に面白いです，
何回かに分けて訳します．

家庭医療について医学生がよく抱く疑問とその回答

この記事では、家庭医療という専攻について医学生がよく抱く数多くの疑問に回答していく。そのなかで、家庭医の大事な役割について以下の事項を触れる。ヘルスケアの環境をどう充実していくか、診療の射程はどうか、いかに多様なキャリアを得る機会があるか、家庭医を教育し訓練するとは何か、家庭医療のキャリアは実際のところ経済的にどうなのか、なぜ家庭医療の未来はこんなに輝かしいのか、なぜ家庭医は自分の仕事に熱意を持っているのか。


　家庭医は、あらゆる年齢の、あらゆる健康状態にある患者のかかりつけ医である。家庭医は、これまでにも増して、米国のヘルスケアシステムを変革していくのに不可欠な役割を持つようになっている。医学生は、家庭医という専攻について多くの疑問を抱いている。この記事を読めば、答えがわかるはずだ。

　家庭医の数は、ほかのどの専門の内科医よりも多い。(内科医全体をあわせると家庭医より数が多くなるが、内科医には様々なサブスペシャリティがあり、一つひとつの専攻医の数は家庭医より少なくなる。) 家庭医療のレジデンシープログラムは内科より多く全体で一位だが、レジデントの数をみると2番目になる。米国での家庭医の数は内科系勤務医の13%を占めるが、救急治療の25%は家庭医が行っており、外来診療もどの専攻医よりも数多く行っている。加えて、家庭医は2次医療、３次医療にも深くかかわっており、HIV感染患者など特別な集団に対する治療から集中治療まで診療の幅も広い。

グループホームの褥瘡患者にどう対応するか

訪問診療の一コマ

グループホーム入所中のMultimorbodityかつBed-riddenの患者に褥瘡が発生．
職員の方も頑張っていただいているが進行し真皮を超えている．
さて，どうするか．

適切な処置とアドバイスは勿論ですが，
やはりここは各種サービスを上手に使うべきです．

グループホームに訪問看護は原則入れない（介護サービスの重複になる）が，
特別訪問看護指示があれば，訪問看護は医療保険の扱いとなり，入ることができる．
しかも，週4回以上入れる（逆に言えば，週3回以下はダメ）

特別訪問看護指示の期間は交付日（＝診療日）から14日まで．
通常は月１回のみだが，気管カニューレがある時と真皮を超える褥瘡があるときは月２回指示を出すことができる．

つまり，冒頭の場面では訪問診療を最低２週間毎行い，診察後に特別訪問看護指示を出せば，褥瘡が改善するまではグループホームでも訪問看護を使うことができる，ということですね．

帰りの往診車のなかで上記を思いつくことができたので，スムーズにサービス調整ができました．

ケアマネ任せ，看護師任せにせずに（連携を取るのはもちろん大事ですが）
使えそうな知識はしっかり押さえておかなくてはいけないと痛感しました．

咳喘息について

咳喘息(cough variant asthma)
自分が罹患した（暫定診断，本日よりICSで診断的治療開始）ため，基礎知識をまとめます．

・可逆性のある気道閉塞は見られることもあれば見られないこともある
・逆に咳喘息でない咳嗽患者で気道可逆性が見られることもある
・スパイロメトリーは33%の患者で偽陽性，メサコリン負荷試験は22%で偽陽性(PMID: 19121405)
・ゆえに最も確実な診断法はICS（吸入ステロイド）による診断的治療
・経過中に成人で30%程度が気管支喘息に移行
（以上，UpToDate: Evaluation of subacute and chronic cough in adultsより）

日本の診療ガイドラインをみても，やはり第一選択はICSですね．


アトピー咳嗽とどのように区別してよいのかいまいちよくわかっていません．
病態が違うことは理解できる（咳喘息は気管支平滑筋収縮，アトピー咳嗽は咳受容体感受性亢進：上述のガイドラインによる）のですが，どっちもICSが効きます．
鑑別点はβ刺激薬の効果の有無だとおもうのですが，診断的治療をICSでするなら鑑別しようがないのではと思ってしまいます．
ICSを2週間使って効果がいまいちならH1 blocker併用というので良いのでしょうか．余り腑に落ちていないです．
それとも，典型的な症状（のどのあたりがいがいが，ぞわぞわする）があればH1 blockerから開始，とするのでしょうか．

UpToDateにはnonashmatic eosinophilic bronchitisについての記述がありますが，これもICSが効きます．


細かい鑑別を追求するより，見逃してはいけない肺がんと結核をしっかり除外する方にエネルギーを割いたほうが良いのかもしれません．

気管支拡張症は…CTを撮らない限り診断は難しいのではと思ってしまいます．
膿性痰がずっと出ているような場合で考慮するのでよいのでしょうか．
喀痰抗酸菌培養で肺MAC症を診断した場合は，アジスロマイシン・リファンピン・エタンブトールを喀痰培養12か月間確認するまで投与です．薬剤副作用に注意ですね．
（UpToDate: Treatment of Mycobacterium avium complex lung infection）

肥大型心筋症に出会ったら：続き

（経験症例をもとに大幅な改変をしています）

近隣医療機関が閉院したため当院外来に転院した高齢患者．
診断名は「高血圧，心不全」だが，診察上Valsalva法で増強するsystolic murmurあり．
心尖拍動は前腋窩線上で触知する．CTRは60%を超えるが肺うっ血像はない．
心エコーでSAM，LVOT狭小あり．
他の所見も勘案し肥大型心筋症＋軽度心不全と診断した．
自覚症状の乏しい高齢者．手術適応はおそらくないし，本人も希望なし．
さて，どのようにマネジメントすればよいだろうか．

前回はその場しのぎまで．
せっかくなのでもう少し詳しく勉強しておこうと思い，MKSAPのtextを開きます．

・HCMは500人に1人．しかし多くは無症候で経過する
・中には症状が出現し，突然死のリスクとなる場合がある
・心不全になる場合は，左室拡張障害やLVOT閉塞が関与しているかもしれない
・AFib合併はコモン．LVOT圧較差増悪を招く．
・VT→突然死の危険性あり
・ゆえにHCMを診断したらホルター心電図はしましょう．
・左室壁肥厚の主な鑑別は①高血圧②アスリート心③アミロイドーシス④Fabry病
・一親等での突然死の家族歴，最大左室壁厚30mm以上，最近の説明がつかない失神，VT3連発以上などあればICDの適応

・薬剤治療はLVOT閉塞，心不全，AFibに関連する症状に対する
・具体的には，息切れや(前)失神があれば治療考慮
・前負荷低下や血管拡張を起こすようなことは避ける（脱水，熱い風呂，アルコール過量摂取など）
・βブロッカーはα作用のないものを選ぶ（血管拡張させないため）．ゆえにカルベジロール（アーチスト）は避けて，プロプラノロール(インデラル)やメトプロロール（セロケン），アテノロール（テノーミン）を使う．
・上述の理由のため，ニトロ製剤も避ける．
・薬剤治療をしても症状が強い時は手術検討を．
・心エコーは1-2年に1回しましょう．

いかにLVOTを保つか，というのが戦略になるのですね．

肥大型心筋症に出会ったら

（経験症例をもとに大幅な改変をしています）

近隣医療機関が閉院したため当院外来に転院した高齢患者．
診断名は「高血圧，心不全」だが，診察上Valsalva法で増強するsystolic murmurあり．
心尖拍動は前腋窩線上で触知する．CTRは60%を超えるが肺うっ血像はない．
心エコーでSAM，LVOT狭小あり．
他の所見も勘案し肥大型心筋症＋軽度心不全と診断した．
自覚症状の乏しい高齢者．手術適応はおそらくないし，本人も希望なし．
さて，どのようにマネジメントすればよいだろうか．


まずUpToDateでその場しのぎを図ります．

Hypertropic cardiomyopathy: Medical therapy
→SUMMARY & RECOMMENDATIONS
とすすみ，以下の記述を得ました．

・HFとLVOT閉塞があれば，陰性変力作用のある薬剤の単剤使用を推奨(Grade 1B)
・そのなかでもβ blockerが第一選択(Grade 2C)
・血管拡張薬や利尿薬は，LVOT増悪のリスクがあり，あまり使わないほうがよさそう．
・単剤でもHF,LVOT閉塞が解消されなければ，非ジヒドロピリジン系CCB(ベラパミル等）を追加する(Grade 2C).それでもだめならジソピラミド追加．
・無症候性のHCMは経過観察．
・左室心尖部に瘤があれば経口抗凝固薬を．(Grade 2C)

というわけで，薬物治療はβblocker主体で行うことにしました．

原発性アルドステロン症の内服治療

診療所外来で疑問に思ったので．

原発性アルドステロン症の内服治療

・first-lineはスピロノラクトン

・スピロノラクトンの副作用は高Ｋ，高Cre．特に腎障害・糖尿病の患者で

・スピロノラクトン＋NSAIDs定期は避ける（降圧効果減弱）

・プロゲステロンアゴニストとしての副作用に注意

・初期投与量は37.5-75mg/分3

・血性カリウム値が正常高値になるまで2週間ごとに用量を増やしていく

・副作用に耐えられなければエプレレノン．副作用は少ないが血圧低下効果が劣る

・上の２剤がともにだめならアミロライドやトリアムテレン

・血圧はスピロノラクトンだけでは目標達成できないことが多い

・その場合はサイアザイドやACE阻害薬を併用する．

参照：UpToDate Treatment of primary aldosteronism

ライム病／Felty症候群(MKSAP)

MKSAPを解き進めています．

今回は一発ネタ．

●慢性単関節炎＋多量液体貯留＋痛みはほとんどない
　→ライム病の関節炎に特徴的！

問題を解いているときは，上のことを知らなかったのでドツボにはまってしまいました．
遭遇機会はあまりないかもですが，知らないと疑うこともできないかと思います．

●罹病期間の長い進行性の関節リウマチ
　→好中球減少・脾腫をみたらFelty症候群
　→重症感染，下肢潰瘍，リンパ腫，血管炎のハイリスク

Felty症候群は名前だけ聞きかじっていたので，初めてしっかり認識しました．