なかなか治らない咽頭痛(NEJM Clinical Problem-Solving)

今週のNEJMはClinical Problem-Solvingが載ってました。
タイトルはA History Lesson。本文はこちら。
ざくっとまとめます。簡単のため、病歴提示の順番は原文と違います。


患者は34歳男性。３日前からの咽頭痛、熱、咳その他、いかにも咽頭炎という症状で来院しました。バイタルは安定。右前頸部リンパ節腫大(1×3cm)。口腔内に異常所見なし。セファレキシン処方され帰宅。

開口障害や声のくぐもりはなく、３日前からでこの現症なら5 killer throat pain(急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、Lewdig's angina、Lemierre症候群)はまずないかな。

ウイルスかな～、細菌かな～。そういや最近若い人の咽頭炎でFusobacteriumが多いって前調べたな～(詳しくはこちら)。でもCentor scoreは１点なので、溶連菌やFusobacteriumを狙った抗菌薬治療はしないかな～。伝染性単核球症はどうだろう。でもとりあえず様子見で対症療法だろうなー

という印象でした。実はここで鑑別診断が抜けておりました。


６週間後、症状が良くならないと再診。WBC6500、異型リンパ球なし。

あら、おかしい！これは只者ではないですね。
６週間も続く慢性扁桃炎の鑑別ってなにがあるのだろう…。
本記事やUpToDateから引っ張ってくると以下の通りです。

伝染性単核球症
HIV
単純ヘルペス
淋病
クラミジア
梅毒
扁桃リンパ腫
炎症性疾患(PFAPA症候群など)

PFAPA症候群は最近知りました。
Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitisの略です。その名の通りの疾患です。５歳までに発症します。
突然発症の高熱が５日間程度続いたと思ったら下がり、それが１～２か月周期でみられます。
あとは口内炎、頸部リンパ節炎、咽頭炎、扁桃炎なども見られる疾患です。


じつは、この患者さん、覚醒剤使用歴がありました。
覚醒剤使用歴がある＝性感染症のリスクということで、詳しく詳しく聞いたら、MSM(Men sexed with men)であることが判明。HIVは陰性でしたが、検査の結果、梅毒と判明しました。


二期梅毒の稀な症状の1つに咽頭炎があるそうです。
梅毒は以前、Case Recordで出てきましたね。(その時の記事はこちら。)


性活動について聴取するのって難しいですよね。
このケースでは、患者さんは最近の性行為を否定していましたが、実はオーラルセックスはしていた、というのが最大の問題点でした。
ヘテロセクシャルのカナダの大学生に聞いた調査では、実に60%がオーラルセックスを性行為とみなしていなかったそうです。
オーラルセックスで感染する病原体は、梅毒の他に淋菌、クラミジア、単純ヘルペス、ヒトパピローマウイルスがあります。最後以外は慢性扁桃炎を引き起こす疾患ですね。要記憶です。


～Clinical Pearls～

・慢性扁桃炎の鑑別診断は、伝染性単核球症、HIV、扁桃リンパ腫に加え、オーラルセックスで感染する各種病原菌。小児で周期性があればPFAPA症候群を疑う。

・オーラルセックスは性行為と認識されていないことが多い。

全身の搔痒(NEJM Clinical Problem-Solving)

今週のNEJMに載っている、Clinical Problem-Solvingです。
いつものごとくさらっとまとめます。本文はこちら。


【患者】58歳女性
【主訴】２週間つづく全身の搔痒

３週前に軽い感冒用症状があった。
２週前より全身がかゆく、どんどん悪化している。皮疹はない。
食欲もなく、疲れやふらつきも感じる。
慢性副鼻腔炎に対してステロイド点鼻と、カルシウムとビタミンDを内服中。
身体診察上は特に異常なし。

皮疹のない全身搔痒なので、全身性の疾患を考えます。
私の鑑別は、胆汁酸鬱滞(黄疸)、腎障害、薬剤、骨髄増殖性疾患、悪性腫瘍、(妊娠)でした。
この記事によれば、さらにHIV感染と甲状腺機能亢進症が鑑別に上がるようです。

骨髄増殖性疾患は具体的にはPV(真性多血症：polycythemia vera)やET(本態性血小板血症：essential thrombocythemia)を想起しました。
その場合、入浴などで温まると痒くなる、が典型例だと思います。
CMLでも好塩基球がヒスタミンを放出して搔痒が生じると思います。
悪性腫瘍は、リンパ腫や白血病の他に、気管支癌で全身搔痒が出やすいという記述をどこかでみました。

全身搔痒を引き起こす薬剤はあるのでしょうか。一応鑑別にはあげましたが。
調べてみると、オピオイドやイナビルをはじめ、結構あるみたいです。
肝障害や腎障害を引き起こして搔痒、という経路も考えられます。


血液検査です。
Na 129, K 4.9, Cl 93, HCO3 25, BUN 121, Cre 10.6, Glu 114, Ca 7.6, T.Bil 0.2, T.P 6.1, Alb 2.4
WBC 14200(Seg 47%, mono 14%, Lym 37%, Eos 0%), Ht 38%, plt 144000, 胸部Xp 異常なし
１か月前の血液検査では異常がなかったようです。

BUNとCreがとんでもないことになってますね。
全身搔痒の原因は腎障害ということでいいでしょう。たぶん尿毒症になってます。
さっそく、腎障害の鑑別をすすめていきます。


尿量変化なし。血尿1+、蛋白尿3+。RBCは変形していない。脂肪円柱あり。FENa 12%。エコーで両側腎やや腫大。その後の検査で尿蛋白22g/day(！)。

腎性の腎不全です。ネフローゼ症候群の基準を満たすかなと思ったら案の定そうでした。
脂肪円柱があるので糸球体疾患でしょう。
ただ、変形赤血球や赤血球円柱がないので腎炎とはいえないとのことです。
ネフローゼ症候群の半分は続発性のもので、糖尿病やSLE、感染後などが多いそうです。
NSAIDsなど腎障害(急性尿細管壊死)を引き起こす薬剤は飲んでいないようです。
腎の腫大は急性を意味します。慢性腎不全だと腎は縮小します。

膠原病の各検査は異常なし。ASO陽性で咽頭培養から溶連菌が出てきました。
こういわれると、私はすぐに急性糸球体腎炎に飛びつきたくなるのですが、先述の通り腎炎は考えにくいのだそうです。そんなものなのでしょうか。


溶連菌感染後に急性腎障害とネフローゼ症候群を引き起こした58歳女性
この疾患スクリプトにピッタリくる疾患として、collapsing glomerulopathyが挙げられていました。

…なにそれ？初見です。

HIV感染後に発症するためHIV関連腎症といわれていましたが、HIV感染がなくても起こることが分かって今の名前になったみたいです。
巣状糸球体硬化症の一亜型という扱いですが、独立した疾患にしようという動きもあるとのこと。

特徴はCre著明高値と大量の蛋白尿です。
腎炎を示唆する尿所見がないことも診断を支持します。
この患者さんでは生検で確定診断となりました。

続発性collapsing glomerulopathyの原因は以下の通りです。
HIV
他の感染(パルボ、CMV, HCVなど)
薬剤(ビス、IFNα、バルブロ酸など)
自己免疫疾患(SLEなど)、
TTP/HUS(thrombotic microangiopathyという)
血液疾患(血液貪食症候群など)
…

予後は不良。治療はステロイドや免疫抑制薬などですが効果はまちまちだそうです。


というわけで、全身搔痒を主訴にやってきた急性腎障害の症例でした。


～Clinical Pearls～

全身搔痒の鑑別は、胆汁酸鬱滞(黄疸)、腎障害、薬剤、HIV感染、甲状腺機能亢進症、骨髄増殖性疾患、悪性腫瘍、妊娠。

腎炎では破砕赤血球や赤血球円柱がみられる。

大量の蛋白尿とCre異常高値を呈する急速進行の腎障害をみたらcollapsing glomerulopathyを疑う。

消化管出血（Clinical Problem-Solving）

今週のNEJM Clinical Problem-Solvingです。
消化管出血に対するアプローチと、LVADとの関係について考察されていました。

Clinical Problem-Solvingは、実際の対応とそれについてのコメントが交互に記載されており
実際に患者さんを目の前にしたときの思考過程を追いかけることができます。


このシリーズをまとめた単行本も出ています。邦訳もあります。



出てくる症例と考察が奥深く、その分量もあり読むのに難儀した記憶があります。
単調になりがちな医学生勉強に刺激的なスパイスを与えてくれる本です。おすすめです。



【患者】2.5か月前にLVAD(左室補助人工心臓)をいれた66歳男性

【主訴】２日目からの疲労感、起立時のふらつき、鮮血便→黒色便に移行


見た目は蒼白で、心拍74bpm、血圧117/99です。
心拍が上昇していないですが、βブロッカーなど心臓系の薬剤を服用しているためであると考えられるそうです。なるほど…。

一見ショックバイタルではないですが、心疾患がある→薬剤の影響があるのでは、という思考なのですね。
低血糖のときも同じですね。βブロッカーを服用していると冷汗、頻脈などの症状が出にくくなります。
アナフィラキシーショックの時にアドレナリンが効きにくくなるのも注意です。グルカゴンの使用を考慮します。


英語ではhematochezia=血便、melena=黒色便と使い分けます。
友人の初期研修医が、「血便」ということばの使い方が現場で各人まちまちだから統一したいと話していたのを思い出しました。


まずはショック状態の離脱。並行して出血源の特定です。
本例では輸液、輸血後にエソメプラゾールを投与しています。reasonableな判断だとコメントされています。


鑑別としては、胃潰瘍や炎症(食道炎、胃炎)が第一に挙がります。
LVAD装着患者ではangioectasiaの可能性が強まるそうです。

肝硬変の所見はないので静脈瘤の可能性は下がります。
ちなみに、肝硬変の所見で感度、特異度ともに高いのは顔面の毛細血管拡張症で、Se/Sp=82/92だそうです。(@Tk23BotBot3による)

稀な鑑別疾患としては、癌、Dieulafoy病変(粘膜が小欠損していて動脈が露出している)、憩室出血、大動脈消化管瘻があります。


angioectasiaは、angiodysplasiaと同義と理解しています。
UpToDateによると、60歳以上の患者の右側の結腸にできることが多いそうです。
50歳以上の無症状の人をあつめてくると、そのうちの0.8%に見られるそうですが、スクリーニングは推奨されていません。
末期腎不全、von Willebrand病、大動脈弁狭窄症に併発することが多いです。

LVAD装着患者にangioectasiaが多いことは今回初めて知りましたが
大動脈弁狭窄症とangioectasiaの合併はHeyde症候群として聞いたことがありました。
どちらもvon Willebrand因子の破壊が病態であると考えられているみたいです。



本例では、まず上部内視鏡を行ったところ、食道炎が見つかりましたが、これだけでは大出血をきたさないだろう→他にも出血源があると考え、シンチで十二指腸の出血源を発見→カプセル内視鏡でangioectasiaを確認という流れでした。



～Clinical Pearl～

心疾患のある患者では、バイタルが薬剤の修飾を受けているのではと考える。

出血源、１つ見つけただけですぐ満足するな。

末期腎不全、von Willebrand病、大動脈弁狭窄症、LVAD装着患者の消化管出血は、angioectasiaをより強く疑う。