Clinical Problem Solvingが出版されました。

Journal of General and Family Medicineから、Clinical Problem SolvingがPublishされました。

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.264

腹痛が主訴だけど、どうも経過がおかしく、あれ？というケースです。
繰り返し症状を評価すること、common diseaseの臨床像(illness script)を完全に理解しておくことの重要性がわかります。

ぜひご笑覧ください。

痛みを訴えない痛み

研修医の先生が経験した事例(個人情報保護のため改変しています)

70台男性。半年前から認知機能低下と幻視が出現している。
2週間ほど前から突然、家でいないはずの人影を追い出そうと暴れたり、夜間に玄関先に座って示威行為をしたりなどの行動が出現。同居の妻が手に負えないとのことで、精神科での医療保護入院となった。
研修医が診察すると、パーキンソニズムに加え、左大腿の腫脹に気づいた。ズボンを脱がせて診察すると、L2領域を中心に立派な帯状疱疹があった。
LBDを背景に、帯状疱疹による疼痛が精神症状に寄与していると考え、抗ウイルス薬を投与したところ、興奮は見られなくなった。治療前も治療後も、本人から疼痛の訴えはなかった。

というわけで，高齢者や精神疾患がある患者での，痛みを訴えない痛みに注意です．
私の自験例では，入院高齢患者が誘因なく夜間譫妄→心筋梗塞ということがありました．

医学教育の教科書と格闘する

現在、この本と格闘しています。



なにせ分厚いので、第一章を読んだ上で、興味のある章をつまみよむようにしています。
いまはChapter 18 Portfolios in Personal and Professional Developmentを読んでいます。今まで自分がいかにポートフォリオについて表面的にしか理解できていなかったかがよくわかります。むちゃくちゃ面白いです。

ざっくりまとめると、ポートフォリオの目標は「学習者の成長」「評価」「省察」の３つがあり、それぞれの目標に応じてポートフォリオの形や重要視すべきポイントが異なる、という内容です。現行の医学教育の欠点をポートフォリオがどう補えるのか、という視点が、もう本当に腑に落ちまくっていて、たとえば卒前教育で希望者にポートフォリオを使ったメンタリングをすれば私塾みたいで楽しく学生の成長をブーストできるんじゃないかとか、いろいろ発想が広がります。

おもえば、医学教育についてまじめに勉強したことがなかったのかもしれません。
基盤となる知識があると発想を広げることができるので楽しいですね。

まだ全体の3%くらいしか読めていないので、がんばって攻略していきます。

症例報告：Baker嚢胞破裂

この度，症例報告がJournal of General and Family Medicineに掲載されました！

Case Report
The crescent sign of ruptured baker's cyst
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.261

診療所で遭遇したケースです。
特徴的な徴候からsnap diagnosisが可能ですが
「知らなければ思いつかない」の典型であり
患者が私の診療所を受診したときには発症後かなりたっていました。

鑑別にはエコーが大事、というのもポイントかと思います。

よろしければご一読いただければ幸いです．

活動報告：社会的バイタルサインで健康の社会的決定要因にアプローチする

全国の仲間と３年前から地道にやってきた活動を，Journal of General and Family Medicineに報告しました．

Letter to the Editor
Social vital signs for improving awareness about social determinants of health
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.251

患者の社会背景を聴取し介入することが大事というのは
家庭医・総合診療医ならだれでもわかっていることです．

だけど，どうしたらいいかわからない．
多職種と協働しなくてはと思うけど，さてどうやってすればいいのか．

そのような疑問に，社会的バイタルサイン（Social Vital Signs: SVS）という概念を用いて答える内容になっています．

全国あちこちで行っているワークショップで，WONCA in Kyotoでも開催します．
この活動報告ははじめの一歩で，もっと実践と研究を積み重ねていきます．

症例報告：超高齢寝たきり患者に起きた消化管蠅蛆症

この度，症例報告がJournal of General and Family Medicineに掲載されました！

Case Report
Intestinal myiasis in a very elderly patient with inappropriate home care
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.247

リンク先の写真は，まさに肛門に蛆がいる，という写真なので，もし見たくないという方はご遠慮ください（引きの写真しかなかったので，そこまで衝撃的ではないですが）．

消化管蠅蛆症は日本でも戦後しばらくは山間部の外で遊びまわる児童を中心に発症していましたが，最近ではめっきり減り，世界的にもいわゆる途上国でときどき報告がある程度になっています．
そんな消化管蠅蛆症が都市部の寝たきりの超高齢者で起きた，というのがこの報告です．

Discussionでも書いていますが，超高齢寝たきりでの発症は最近の日本からの報告に限られており，日本における高齢化と不十分な医療福祉サービスの証左のように思えます．

よろしければご一読いただければ幸いです．

ヘモクロマトーシスのbeak sign (MKSAP)

初めて知ったので簡単にまとめます。

ヘモクロマトーシスは手関節や指関節の関節症を招くことがあります。
特徴は対称性かつ非炎症性であることで、さらに言えば第2、第3中手骨頭に変性が見られることがあるようです。

この時、変性した骨棘が鳥の嘴のように見えるため、hook signとかbeak signとか呼ぶようです。
さらに言えば、骨頭自体は四角形に変形するため、これをsquare-offというようです。

画像参照はこちら。
これは知らなきゃ絶対疑えないですね。