大腸がんスクリーニングで家族歴を意識するか？

Ingrand I, Palierne N, Sarrazin P, Desbordes Y, Blanchard C, Ingrand P. Familial colonoscopic screening: how do French general practitioners deal with patients and their high-risk relatives. A qualitative study. Eur J Gen Pract. 2022 Dec;28(1):182-190. doi: 10.1080/13814788.2022.2089353. PMID: 35796607.

フランスにおける家族性 CRC スクリーニングにおけるGPの位置づけを探ることを目的とした質的研究です。

65歳以下で大腸がんになった患者とその第一度近親者に対する大腸がんスクリーニングに関して、GP対象に35件の犯行増加面接を行ってデータを収集しています。収集したデータはテーマ分析をしています。

その結果、大腸がんの第一親等に対する大腸がんスクリーニングに関する知識と実施状況は、GPによって大きく異なることがわかりました。

診断プロセスを開始しながらも、GPは自分たちが家族歴に関するリスクに関する情報の流れの主体であるとは考えていませんでした。

GPは、家族歴の調査の重要性を強調するものの、実際には時間がなくて、また患者 が提供する情報の信頼性を疑っていました。

研究者たちは、知識ギャップを回避し、家族歴収集の質を改善し、適切なスクリーニングにむずびつけることが課題であると指摘しています。

この研究を実臨床にどう応用するか考えました。

私は、定期通院患者に対しては40-45歳から年1回の便潜血検査を推奨するようにしています。（大腸ポリープ既往があればリスクに応じた期間で内視鏡スクリーニングです。）

しかし、家族歴については、そこまで気にしていませんでした。

これだと、40歳未満で大腸がんが起こりうる遺伝性非ポリポーシス大腸癌（HNPCC: Hereditary nonpolyposis colorectal cancer）や家族性大腸ポリポーシス（FAP: Familial adenomatous polyposis）がもれてしまいますね。

そもそも、40歳未満で私の外来を定期通院する患者に、がんの家族歴を聞く、というプラクティスをしていませんでした。

今の自分のセッティングなら、40歳未満の方が定期通院していることが少ないので、若年者のスクリーニングに力を入れるより、40-45歳以上の患者に確実に便潜血検査を行うほうが現実的かなと思いつつ、40歳未満の患者に（大腸がんに限らず）がんの家族歴を聴取し、もし大腸がんの家族歴があれば、必要に応じて検査を行う、少なくとも40歳になったら便潜血検査を確実に開始する、というプラクティスがいいのかなと思いました。

肺塞栓症の診断遅延

van Maanen R, Trinks-Roerdink EM, Rutten FH, Geersing GJ. A systematic review and meta-analysis of diagnostic delay in pulmonary embolism. Eur J Gen Pract. 2022 Dec;28(1):165-172. doi: 10.1080/13814788.2022.2086232. PMID: 35730378.

プライマリケアセッティングでの肺塞栓症の診断遅延についてのメタアナリシスです。

平均診断遅延の推定値は、6.3日（95％予測区間2.5～15.8）。

7日以上の遅延があった患者の割合は、18％～38％。

咳嗽、慢性呼吸器疾患、心不全があると、診断が遅れる。

プライマリケアでは肺塞栓診断前に症状が平均して1週間続く、というのは驚きでした。

数日以上続く呼吸器症状や胸痛、というプレゼンで患者が診療所を受診すれば、肺塞栓症を考えるスイッチを入れるほうがよさそうです。

研修医指導：プレゼンテーション指導と胸部Ｘ線

 

週のうち半日、研修医指導をしております。

カンファでのプレゼンテーションの指導は、最初が肝心だと思っており、1例1時間くらいかけてみっちりやります。

（本当はずっと継続してしたいのですが、カリキュラムの内容が多すぎて数回しかプレゼン指導はできないのです。）

プレゼンの練習をすることで、自分の思考過程とアセスメントを振り返ることができます。

ただ「全身が痛い」だけではなくて、それはどこが痛いのか、関節か、付着部か、筋か、自動時と他動時で違いはあるのか、など、細かくチェックします。

また、いわゆるプライマリケアを担う医療機関で指導しているので、illness scriptが完成する前に受診される場合も多く、ファーストタッチの限られた情報からなにを考えてどのように動けばよいのかを考えてもらう機会となっています。

また、時間外にはなりますが、週1回くらいのペースで、胸部Ｘ線読影カンファをしています。

私自身、読影は苦手意識があるのですが、研修医と一緒に勉強しています。

教科書ではあまり扱われない、normal variantやarchifactについて、これは病的意義があるのかないのかについて、詳しく検討します。

何回か繰り返すと、みるみる読影できるようになっていくのを実感して、指導側としても楽しいです。

「総合診療」に寄稿しました

雑誌「総合診療」の6月号

「特集　総合診療外来に“実装”したい最新エビデンス My Best 3」

に拙稿が掲載されました。

https://www.igaku-shoin.co.jp/journal/detail/111059#tab2

健康の社会的決定要因に関する最新エビデンスについて

プライマリケア診療への実装を念頭に解説しております。

もしよければお読みいただけますと幸いです。

新参者が辿る医学部生活

Sims, Lillian R.  Into the Unknown: Experiences of Social Newcomers Entering Medical Education, Academic Medicine: June 01, 2022 - Volume - Issue - 10.1097/ACM.0000000000004762

doi: 10.1097/ACM.0000000000004762 

ぎゃー。しびれる論文に出会いました。

医師の子弟であるなど、もとから医療とかかわりがあった学生（この論文ではinsiderと呼称しています）ではない、もともと医療にかかわりがなかった医学部入学生（＝newcomer）が医学部生活で何を体験するのかについて探った研究です。

まず、newcomerは、入学直後にoutsiderとして結構しんどい思いをするようです。

outsiderとしての経験には、地方出身、低所得といった社会的背景も影響します。

そんなnewcomerも、自分の持つ多様な背景をもとに、自分なりのやりかたで医療に向き合っていきます。

私自身、医師の子弟でなく、地方出身であるなどといった様々な背景が重なり、大学生活ではoutsiderとして、まあまあしんどい経験はあったなと思います。

同級生がみな文化的資本力に満ち溢れていて、愕然としたこともありました。

学内での社会的資本は明確に不足していました。

ですが、結局は地元の小病院で研修して家庭医になるという、私がいた大学の中では明らかに異質な道を歩みましたし、それにより多大な利益を得たと思っております。

ですので、まさに私のことを書いた論文だ、という感じました。

そして、恐ろしいことに、単独著者です。世の中にはすごい人がいるのですね…

認知症のある高齢者に赤ちゃん言葉で話しかけるとケアの拒否が増える

Shaw CA, Ward C, Gordon J, Williams KN, Herr K. Elderspeak communication and pain severity as modifiable factors to rejection of care in hospital dementia care. J Am Geriatr Soc. 2022 Jun 1. doi: 10.1111/jgs.17910. Epub ahead of print. PMID: 35642656.

elderspeakとは、簡単に言えば、高齢者にたいして、赤ちゃんかのように話しかけてしまうことです。

私としては、できるだけしないようにとは思っていますが、ついついelderspeakになってしまうことがあり、あとで反省することも多いです。

痛みを緩和しelderspeakを控えることで、rejection of care（ケアの拒否）が減る、という研究です。

認知症患者と看護師との間に行われた会話の大半（96.6%）が何らかの形でelderspeakを含んでいました。

また、半数近く（48.9%）の看護職員がケアの拒否を経験していました。

elderspeakが10％減少すると、ケアの拒否のオッズは77％減少し、ケアの拒否の強さは16％減少しました。また、痛みの重症度が1単位下がると、ケアの拒否のオッズは73％減少し、強さも28％減少しました。

パートタイム研修から得た主体性

Alexander SM, Byerley JS, Page CP, Holmes AV, Beck Dallaghan GL. Reflections on part-time residency training, 15-25 years later: a qualitative study on wellness and career impact. Teach Learn Med. 2022 Apr 17:1-8. doi: 10.1080/10401334.2022.2050241. Epub ahead of print. PMID: 35435100.

様々な理由で「非常勤での研修」を受け、修了した医師にインタビューを行い、非常勤研修が職業生活やし背うかつにどのような影響を与えるかを探った研究です。

とても重要なテーマだと思います。様々な理由で、full-timeでの研修ではなくpart-timeでの研修が適しているようなことはたくさんありますし、従来のマッチョな医師像、研修像から医療界は早々に脱しないといけないと思っています。

この研究の素晴らしい点は、非常勤研修を「仕方なしに選択するsecond-bestな選択肢」として扱っておらず、むしろ非常勤研修を修了したことで得られたポジティブなテーマを見出しているところです。

小児科、内科・小児科併用、家庭医学の各プログラムで1995年から2005年にかけてパートタイムでレジデント研修の一部を修了した医師に対してインタビューを実施しました。研究参加者は、女性医師7名でした。

現象学の枠組みで分析を行い、非常勤研修の理由と利点として、4つの包括的なテーマを決定しました。「長時間トレーニングの追求」、「ロジスティックス」、「キャリア軌道への影響」、「ウェルネス」というテーマは、非常勤研修の有用性と、その成功を確実にするためのプログラムの必要性を強調するものでした。

これらの分析から、非常勤研修を通じて参加者は主体性を獲得していることがわかりました。さらにこの主体性の感覚はキャリアを通して持続していました。

非常勤研修に関するこの質的研究は、研修機会の多様性を確保し、レジデントのレジリエンスを高めるために重要な位置づけになると思います。