ピットフォールシリーズ 第２弾はくも膜下出血
●どうして私たちはくも膜下出血を見逃すのか．
N Engl J Med 2000;342:29-36には以下の要因が挙げられている．
１．臨床像の幅広さを理解していない
〇警告出血の頭痛（急性，強い，いつもと違う）
〇頭痛が自然と治る，鎮痛薬でよくなる
〇ウイルス感染症，一次性頭痛，副鼻腔炎，頸部痛に似ている
〇頭部外傷に惑わされる（実際は失神による転倒）
〇ECG変化に惑わされる
〇高血圧に惑わされる
〇未破裂動脈瘤の臨床像を知らない
２．CTの限界を理解していない
〇頭痛開始から時間がたつと感度が低下していく
〇小出血で偽陰性となる
〇読影の問題
〇技術面の問題（スライスの薄さや動きによるアーチファクト）
〇Hct 30%以下で偽陰性
３．腰椎穿刺施行しない＋所見を正確に解釈できない
〇CTで判断がつかないときに腰椎穿刺を施行しない
〇出血12時間以内なら陰性になることがある
〇視認は分光計より感度が劣る
●よくある迷信・神話
くも膜下出血の頭痛で，突然発症は半数のみにみられる．
ただし，大半は5分以内にピークに達する．
（J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:791‐3）
Trauma Tapを見分ける方法はない．別の椎間で穿刺するか他の方法を．
（Am J Neuroradiol 2005;26:820-4）
頭蓋内出血による頭痛もNSAIDsに反応する
（Am J Emerg Med 1995;13:43-5）
●オタワ基準やエメラルド基準は，そりゃそうだよなという印象を個人的に受けます．
それぞれJAMA 2015;310:1248-55，BMJ Open 2016;6:e010999を参照
●第５世代CTならSAHの見逃しは殆どない．（J Emerg Med 2005;29:23-7）
ただし，非専門医がパッと見て判断しても間違えない，なんて誰も言っていない．
やはり，少しでも疑わしければ腰椎穿刺の閾値を下げるのがよいか．
時間を空けて再度CTでもいいかも（BMJ 2006;333:235-40）．
