パートタイム研修から得た主体性

Alexander SM, Byerley JS, Page CP, Holmes AV, Beck Dallaghan GL. Reflections on part-time residency training, 15-25 years later: a qualitative study on wellness and career impact. Teach Learn Med. 2022 Apr 17:1-8. doi: 10.1080/10401334.2022.2050241. Epub ahead of print. PMID: 35435100.

様々な理由で「非常勤での研修」を受け、修了した医師にインタビューを行い、非常勤研修が職業生活やし背うかつにどのような影響を与えるかを探った研究です。

とても重要なテーマだと思います。様々な理由で、full-timeでの研修ではなくpart-timeでの研修が適しているようなことはたくさんありますし、従来のマッチョな医師像、研修像から医療界は早々に脱しないといけないと思っています。

この研究の素晴らしい点は、非常勤研修を「仕方なしに選択するsecond-bestな選択肢」として扱っておらず、むしろ非常勤研修を修了したことで得られたポジティブなテーマを見出しているところです。

小児科、内科・小児科併用、家庭医学の各プログラムで1995年から2005年にかけてパートタイムでレジデント研修の一部を修了した医師に対してインタビューを実施しました。研究参加者は、女性医師7名でした。

現象学の枠組みで分析を行い、非常勤研修の理由と利点として、4つの包括的なテーマを決定しました。「長時間トレーニングの追求」、「ロジスティックス」、「キャリア軌道への影響」、「ウェルネス」というテーマは、非常勤研修の有用性と、その成功を確実にするためのプログラムの必要性を強調するものでした。

これらの分析から、非常勤研修を通じて参加者は主体性を獲得していることがわかりました。さらにこの主体性の感覚はキャリアを通して持続していました。

非常勤研修に関するこの質的研究は、研修機会の多様性を確保し、レジデントのレジリエンスを高めるために重要な位置づけになると思います。

心房細動にはABC pathwayで

Rivera-Caravaca JM, Roldán V, Martínez-Montesinos L, Vicente V, Lip GYH, Marín F. The Atrial Fibrillation Better Care (ABC) Pathway and Clinical Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation: the Prospective Murcia AF Project Phase II Cohort. J Gen Intern Med. 2022 Apr 11. doi: 10.1007/s11606-022-07567-5. Epub ahead of print. PMID: 35411538.

心房細動のマネジメントはAtrial fibrillation Better Care（ABC）pathwayで。

A: Avoid stroke

B: Better symptom control

C: Cardiovascular risk factors/comorbidities management

の頭文字でもあります。

A基準：抗凝固薬が適切に処方され、治療されている。

B 基準：EHRAスコアがI（症状なし）またはII（日常生活に影響しない軽度の症状）である

C基準：高血圧、冠動脈疾患、末梢動脈疾患、心不全、脳卒中/一過性脳虚血発作（TIA）、糖尿病などの主な心血管系合併症の最適な管理/治療を受けている

高血圧：160/90mmHg未満で適切な薬剤で治療されている

冠動脈疾患：ACE阻害薬、β遮断薬、スタチンでの治療

末梢動脈疾患：スタチンによる治療

脳卒中/TIAの既往：スタチンによる治療

心不全：ACE阻害剤/ARBおよびβ遮断薬による治療

糖尿病：インスリンまたは経口糖尿病薬による治療、を検討

この論文は2016年7月～2018年6月にワーファリンによる治療を開始した心房細動外来患者の前向きコホート研究についてのものです。

63.0％（658例）がABC pathwayを遵守しており、非遵守とくらべ全死亡や心血管系重大イベントの発生率が低いことが示されました。

リアルワールドの前向きコホートで、pathwayを遵守することが2年後の全死亡や重大イベントのリスクを有意に減少させることを示しています。

この研究はワーファリン服用者が対象となっている点に注意が必要です。

しかし、心房細動にはABC pathwayが大事、というのはDOAC服用でも大きくは変わらないと思います。

あらたに家庭医療研修を始める方や、新たに指導医になった方も多いと思うので、ぜひ外来診療／指導の参考にしてください。

心不全入院患者への教育的介入の効果をしらべるRCT

Hwang B, Huh I, Jeong Y, Cho HJ, Lee HY. Effects of educational intervention on mortality and patient-reported outcomes in individuals with heart failure: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2022 Mar 29:S0738-3991(22)00136-7. doi: 10.1016/j.pec.2022.03.022. Epub ahead of print. PMID: 35369996.

ソウルのuniversity-affiliated hospitalの入院患者を対象に、教育介入の効果をRCTで検証した論文です。

心不全の入院患者122名が研究参加者です。

介入群（n＝60）では，入院中の看護師主導の個別教育セッション＋退院後3回の電話連絡を行っています。

対照群（n = 62）は通常通りのケアです。

測定は患者報告アウトカム（入院時、3か月後、6か月後）と全死亡です。

追跡期間中（中央値：568日）に、介入群で7例（12％）、対照群で15例（24％）の死亡が発生しています（調整後ハザード比は0.16-0.98で、p=.046です）。介入群は対照群よりも患者報告での知識、セルフケア、健康関連QOLでより高い改善を示していました。

心不全ケアは患者との協働が重要だという認識は持っていましたが、RCTでちゃんと検証しているのは素晴らしいと思いますし、教育的介入はルーチンケアの一部だという主張も納得です。

追跡期間の間に全死亡が総計で22/122に発生しており、死亡リスクの高い集団で検証したのかなと思いました。本文読むと平均年齢66歳でNYHA Ⅲが32%、Ⅳが38%です。ソウルのuniversity-affiliated hospitalの入院患者が対象ですので、やはり重度心不全の方が多く集まったのだと思います。EF<40%のHFrEF患者が半数のようです。

対象者の投薬内容は、ACE inhibitor  20.5%,  ARB 27.9%, Beta blocker 65.6%, Diuretic 77.9%, Digitalis 19.7%で、SGLT-2iやMRA、ANRIについては記載がなく、現状の薬物療法の水準と同レベルの薬剤治療が行われていたかは疑問です。HFrEFは半数だけという点は考慮しなくてはなりませんが。

とはいえ、教育的介入が重要という主張はその通りですし、臨床医としては、新しい薬剤を使って満足というだけではなく、しっかりフォローしなくてはいけません。

この研究では看護師が電話で連絡を入れていますが、日本の家庭医療の文脈に直せば、家庭医療の継続性や近接性が活かされる分野でもあると思います。

病院家庭医としては、心不全急性増悪は入院加療で比較的早期に症状が落ち着くので、むしろ退院してからが勝負だという気持ちが必要なのですね。

家庭医としての医学的知識アップデート

 

以前にも同様の記事をアップしたことがありますが、要望があったため再度まとめます。

あくまで私はこうしているということです。

人は自分がしていることを正しい方法だと信じ込むバイアスがあると思っています。

自分が歩いてきた道は他より優れた道である、という思い込みですね。

なので、我流を披瀝するのは気が咎めるのですが、ないよりある方がいいかな、くらいの気持ちでこの記事を書きます。話題は医学的知識に限ります。

専攻医はまず基本的な家庭医療の教科書を読むことから始めた方がいいと思いますので、あしからずご了承ください。

①家庭医療学のアップデート

RSS readerやMy NCBIを使って、以下の雑誌については定期的に目を通しています。

タイトルでスクリーニングし、興味を持った原著と総説（6-8割）はアブストをよみ、興味を持てば全文読みます。アブストをDeepL翻訳使って読むだけなら短時間で読めます。

Annals of Family Medicine

British Journal of General Practice

Canadian Family Physician

Education of Primary Care

Family Practice

Journal of American Board of Family Medicine

Journal of General and Family Medicine

Journal of General Internal Medicine

Journal of the American Geriatrics Society

Patient Education and Counseling

あとは、教科書の類はとりあえず読みます。

（私は研究分野の関係上、以下の雑誌も同様にして読んでいます。家庭医としては優先度低いですが、家庭医療指導医としては読むと面白い雑誌だと思います。

Academic Medicine

Advances in Health Sciences Education

Medical Education

Medical Teacher

Teaching and Learning in Medicine）

②病院で使う医学知識

病院総合医にとって必要な医学知識を問題形式で学ぶのは、Graber and Wilburがおすすめです。時間的にも労力的にもこれ１冊でいいでしょう。MKSAPは家庭医にとっては優先度が低いと思います。（私は最近この学習が疎かになっており反省です）

あとは、NEJMのClinical PracticeとBMJのEducation at a glanceは定期的に確認しています。（趣味的に、Case Reportについては数誌、目を通しています）

ただ、日本語でインプットする方が効率がいいのは間違いないので、SNSやブログをみたり、興味を持った医学書を買って読むようにしています。

Graber and Wilburは翻訳する価値がある本だと思うのですが…

③家庭医外来で使う医学知識

上記の学習では、家庭医外来で使う知識はカバーできませんので、別途学習素材は必要です。

American Family PhysicianとFamily Practice Managementの購読で十分だと思います。

逆に、これを読まないと対応できない問題が外来では多くやってきますので、家庭医外来するなら必読です。AFPに関しては専攻医にもぜひ読んでほしいです。

新年度になりました。

 

新年度になりました。

大学院生活は折り返しです。今年こそは原著論文を出したいです。

現在進捗中のものがしっかり世に出せれば、今年は4,5本出せるはず…

臨床については大きな変化はありません。

COVID-19はまだまだ医療現場にとって負荷が大きいです。

限られた時間と能力をどのように配分するかがいつも悩ましいです。

迷惑をかけないように、スキルの維持をしなくてはいけません。

医師がどれだけ勉強しているかが、患者アウトカムに直結するということを、日々感じる次第です。

研究以外の発信について。

ケースレポートは、ペースは遅くなりながらも時々出しております。

「家庭医が読んで明日から使える」を一貫したテーマにしており、比較的コモンなテーマで書くことが多いので、アクセプトされるまでがいつも大変です。

ありがたいことに商業誌や本の執筆依頼を時々受けます。

こういう媒体でないと表現しづらいこともあるので、機会を頂けることに感謝です。

最近、翻訳してないですね。翻訳業務、大歓迎です。

学会等での発信も継続的にしております。

発信するチャンネルが比較的多いので、ついついこのブログを更新する頻度が下がってしまいます。

最近は気を付けているものの、なかなか論文紹介はハードルが高い昨今なので、

幸い今年度は研修医教育の機会もあり、臨床や教育実践の話題も織り込んでいければと思っております。

徒然なるままに書く記事が多くなるかもしれません。

路上生活者の街頭排除による悪影響

路上生活を営んでいる方を講演や街頭から排除するという施策は、日本でもよく行われています。

オリンピック前もそうでしたし、私が今いるところでは、国体前にこのような排除が行われました。

街頭排除が行われた後、コミュニティが散り散りになってしまい、支援が必要なはずの方が見えなくなってしまったという実感が私にはあります。

この論文は、街頭排除による健康被害と医療システムへの影響を明らかにしようとしたものです。

Qi D, Abri K, Mukherjee MR, Rosenwohl-Mack A, Khoeur L, Barnard L, Knight KR. Health Impact of Street Sweeps from the Perspective of Healthcare Providers. J Gen Intern Med. 2022 Mar 16. doi: 10.1007/s11606-022-07471-y. Epub ahead of print. PMID: 35296981.

2018年1月から2020年1月にかけて、サンフランシスコで路上生活経験者（PEH）に対して健康・福祉サービスを提供する医療従事者39名を募集し、自由記述のアンケートを行いました。

得られたデータをテーマ分析し、街頭排除が及ぼす健康への影響を2つ抽出しました。

①持ち物や医療品などの物的損失と、②地理的な移動、コミュニティの分断、フォローアップの喪失などの不安定です。

この２つのため、慢性疾患、感染症、薬物使用障害の状況が悪化し、身体的にも精神的にも悪影響となった可能性があるとのことです。

また、排除によって、救急や入院の利用が増加し、医療制度に悪影響を及ぼす可能性があることも指摘されました。

路上生活者を町から排除することの健康への影響を調べようと思った際に、当事者に研究に協力してもらう、量的なアウトカムを調査する、といった方法が考えられると思いますが、なかなか実施のハードルが高い研究になります。決してそのような研究をしなくていいという意味ではありませんが、支援者へのインタビューを通じて問題に迫るこのような研究は、feasibilityが高く、十分に計画すればこのように質の高い結果が得られると思います。

日本でも同様の研究が必要だと思います。

しばらく更新できておりません

 

なかなかに忙しく、まったくブログ更新ができておりません。

論文は定期的に読んでいるのですが…