Donner-Banzhoff N. Solving the Diagnostic Challenge: A Patient-Centered Approach.
Ann Fam Med. 2018 Jul;16(4):353-358.
かなり手ごわい論文ですが，病院から診療所勤務になって，診断があわないと悩んでいるときなどには，非常に有用な内容が含まれています．
患者の参加を必要とする適応戦略
特定の徴候が仮に複数なかったとしても，関連疾患が十分除外できるわけではなく，そのためには問題空間を帰納的かつ協働的に徹底して探索するしかない（図2）．そのためには，堂々といつもと違うことや心配していることを全て話すだけの十分な時間と動機が患者にあることが不可欠となる．威圧的な環境で業務を行っていたり，帰納的渉猟の段階で患者の話をあまりに早く遮ったりする医者には望みが薄い．導入で述べた薬剤誘発性頭痛の例が示す通り，そのような医師は，症状を説明できるあらゆる仮説の想起と関連情報の収集を全て独力で行わなくてならないため，重要な所見や仮説をどうしても見逃してしまう．以上より，診断プロセスの正確性は医師患者関係の質に大きく左右される．本稿でのべた最初の病歴聴取と診察のアプローチは，画像検査や侵襲的検査などにおけるshared decision makingにも活用できる可能性がある．(27)
人間は自らの認知戦略を置かれている環境や手を付けている業務に適応させるものである．Elsteinらの独創性に富む研究(17)に参加した医師は，演者が演じた症例や紙上にかかれていた症例には明確な正解があるものと考えていたに違いない．医師が実際に直面する課題はそうではなく，その問題空間は潜在的には無限に広い（上記の通り）ものであり，患者の所見も多様かつ曖昧で医学的に説明がつかないことが多い．(16)問題空間が十分狭くなったものの関連情報がまだ見つかっていない段階になってはじめて，医師は戦略を仮説演繹法に切り替える．
上述の現象学は，医学的診断に関連する他のプロセス（直感(25)，経験則(29)，パターン認識(30,31)など）を除外するものではない．パターン認識はたしかに一般的かつ適切なものであり，医師が適切な症状や徴候をすべて把握しているときに有効に働く．帰納的渉猟は不適当な結論に勇んでたどり着いてしまうことを防ぐことができる．(16)
患者と医師が協働して問題空間を探索するというのが，プライマリケアの診断プロセスの現象学を描写するのに最も適当である（図3に関連する戦略並びに陥りかねないピットフォールを示す）．この協働的探索モデルは，すでに定式化された理論，特に閾値モデルと仮説演繹モデルに対しての批判に応えるものである．関連データの大半はプライマリケアから採られたものであるが，複数の疾患が関心の対象となる臨床セッティングであればいかなる場合でもこのモデルは適応可能であると信ずる．
