久しぶりに経験症例を振り返る形で学習してみます．
個人情報保護のため，患者情報は大きく改変しています．
二次資料だけを当たっています．ご承知ください．
80歳代の患者．朝から気分が悪く，胃液がこみ上げてくるような感覚があり夕食を食べることができなかった．倦怠感が続くため救急要請．救急隊が発熱に気付いた(38℃台）．
意識は清明で，診察上熱源のフォーカスは絞れず．胸部X線検査と尿検査は異常なし．
採血では，既知の腎障害の他は，WBC 10000，CRP 1.5程度．
高齢者の漠然とした全身の症状＋発熱なので，入院で経過観察．
血液培養，尿培養採取の上，抗菌薬フリーで経過観察．
後日，感受性良好のG群溶連菌が検出された．
関節炎の所見はない．皮膚感染症の所見はない．
末梢塞栓徴候や心雑音はない．経胸壁心エコーで疣贅はみられない．
経食道心エコー検査は当院では施行不可．
造影CTは腎障害があるため行わず．単純CTや腹部エコー等で膿瘍はなさそうとの判断．
感受性のあるセファゾリンを経静脈的に投与し，数日以内に状態の改善を得た．
さて，どうするか…
まず検討すべきは感染性心内膜炎(IE)の有無．
GPCだからIEが起こっても不思議じゃないよなと思いながら検索．
UpToDateの記事を当たると，このような記述がある．
In some series of patients with invasive GCS or GGS infection, bacteremia has been associated with endocarditis in 25 to 50 percent of cases
やっぱりIEがあっても不思議じゃない．
modified Duke criteriaでは，大基準1項目＋小基準1項目でpossible IE．
うーん，なんとも．
抗菌薬治療期間については，やはりUpToDateの記載を読むと…
IEなら28-42日間の治療が必要，菌血症単体だと14日間とある．
やはりIEかどうかが重要．しかし種々の条件から，経食道心エコーのためだけに高次医療機関に送るのはかなりハードルが高い．どうしよう…
菌血症の治療だけを考えるなら28日間投与が望ましい．
しかし，入院期間が長くなると自宅復帰が困難になりそう．
S. aureusのUpToDate記事を読むと，本患者と同じような条件で，抗菌薬投与2-4日後の血液培養が陰性なら，14日間の治療期間を推奨している．
というわけで，投与2-4日後に血液培養を採取し，陰転化が確認できれば，全身状態と採血データをフォローして，経過良好なら静注は14日間で終了し退院できるかもしれない．
その時点で経口薬に切り替えて1-2週間外来フォローするという方法もとれそう．
色々調べたものの，結局は当初から予定していたプラクティスに落ち着きました．
文献はあくまで文献で，患者の状態を慎重にみていくのが大前提だと思います．
追記
SNSでコメントをいただいたので転記します。
せっかくなので、追加で勉強してみました。
IEの経口スイッチ、研究けっこう進んできてるんですね。
そのままこの症例に当てはめてよいかは外的妥当性が微妙ですが（本文まで読まないと微妙さがわからないのが論文の面白さですね）、いろいろな制約があるなかで例外的に慎重に一歩踏み出すときのガイドにはなるように思いました
http://www.jseptic.com/journal/20181106.pdf
また、個人的にはKANSEN Journalのこの記事も、エキスパートオピニオンも入っていてけっこう好きです。
内容の無断転載だめなので本文読んでいただければと思いますが、最後の方にある血流感染でのガイドライン遵守率のところをみると色々感じるところがあるし、アクセス可能なら「ガイドライン通りに行けない事情があるとき（総合医の出番ぽい場面）こそ、専門医にエキスパートオピニオンを聞いてみる」ことの有用性があるという持論が強化された記述でした
http://www.theidaten.jp/journal_cont/20190715J73-1.htm
