忙しくて、じっくり考える暇のないER（2次救急で6時間30人を医師一人で回す、入院指示も時間内にすべて出す、くらいの忙しさをイメージしています）では、ある程度思考を自動化して、乗り切っています。
腹痛を例にすると、しょっちゅう作動する自動化思考はこんな感じです。
・本人が強く痛がっているのに所見が大したことない腹痛は、血管由来を疑う
・すべての嘔吐下痢患者で、虫垂炎のフィジカルをとる。特に、嘔気より腹痛が先に来る場合。（虫垂炎に限らず。先日これでカンピロバクタを見つけました）
・全身状態が悪くないのに呼吸数が早い心窩部痛～腹部全体痛は、胸膜痛（感染症、気胸、肺塞栓）を疑う。
・浣腸して排便がでた便秘患者がまだ腹痛を訴えていたら、虚血性腸炎を疑う。
・姿勢を変えるときに痛みが出る慢性腹痛は、脊椎由来を疑う。
・下痢の患者がショックだったら、原因は腸管外にあることが多い。
こういう自分なりのルールに頼って診療しています。ほかにも…
・比較的全身状態がよいのに高熱を呈している高齢者では、パンツ、ズボン、靴下をすべて脱がす。（もちろん、いつでも全身診察すべきなのですが…）
・発熱と感冒症状を訴えるが咽頭所見に乏しい若年患者では、こちらから頭痛の有無を聞く。副鼻腔炎患者が自ら頭痛を報告することは少ない。
・家で熱が高かったので、布団をかぶって震えていたら、汗をかいてすっとして熱が下がった、と話す高齢患者は、敗血症の進行する過程をみている可能性が高い。
こういう自動化思考を言語化して書き出して、その妥当性を問う、ということをすると
診療の質の向上に寄与するかもしれないなと思います。
研修医と一緒に診療すると、言語化が促されるので、いい感じです。
